基于關鍵點控制原理的神經外科危重癥病人預防漏尿方案優化實踐

李 艷，陳 璐

神經外科重癥監護室意識障礙、肌力減退、尿失禁、建立人工氣道、機械通氣、癲癇發作、譫妄、鎮痛鎮靜等病人多，病情危重且變化快，往往需要留置導尿管解決排尿問題[1-2]。研究顯示，留置導尿管病人中漏尿的發生率為21%～30%[3-4]。一方面，漏尿導致導尿管無法有效承接尿液、記錄尿量，影響病情的觀察。另一方面，尿液長期浸泡刺激局部皮膚，誘發皮損皮炎和感染的發生[5-6]，而且臨床護理人員需要反復清理漏尿，更換床單和尿墊，增加了護理工作量。因此，如何解決神經外科危重癥病人的漏尿問題迫在眉睫。盡管醫護人員已認識漏尿的不利影響，但目前國內外針對漏尿的研究主要聚焦于漏尿影響因素的探索，相關的預防干預措施尚不多見，缺乏系統化的處理措施。關鍵點控制原理核心是對整個過程中的關鍵環節與質量標準的重點著重進行把控，從而達到控制全局的目的[7-9]，目前主要應用于健康教育、經濟管理、院校教學等領域，有效改善了病人的健康結局，提高了管理效率，提升了教學的質量，取得了良好效果[10-12]。本研究從留置導尿的關鍵點出發，優化設計預防漏尿方案，旨在減少漏尿的發生，為病人的舒適護理提供更多的依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法，選取某三級甲等綜合性醫院神經外科重癥監護室的病人作為研究對象。納入標準：①入住神經外科重癥監護室、年齡≥18歲的病人；②因病情原因遵醫囑需要留置導尿管的病人；③病人或家屬同意參加本研究。排除標準：①現已存在泌尿系統感染的病人；②因神經源性膀胱、脊髓系統疾病導致尿道括約肌松弛的病人；③既往進行過泌尿系統手術的病人；④有腎臟基礎疾病病人。選取2021年1月—2021年6月收治的63例病人作為試驗組；選取2020年7月—2020年12月收治的65例病人作為對照組。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 按常規流程行留置導尿管操作。①消毒外陰后插管前將內層導尿包置于病人兩腿間打開，戴上無菌手套，鋪洞巾；注入20 mL生理鹽水試充氣囊，確保氣囊無滲漏再抽出生理鹽水；潤滑導尿管前端至氣囊后4～6 cm(男性病人至氣囊后20～22 cm)，置于一次性彎盤內；②消毒尿道口；③插尿管：一手暴露尿道口，一手持血管鉗持尿管輕輕插入尿道4～6 cm(男性病人提起陰莖，與腹壁成60°插入20～22 cm)，見尿后再插入2～3 cm，根據導尿管上注明的氣囊容積向氣囊內注入等量的無菌生理鹽水，向外輕拉導尿管至遇阻力，連接尿袋；④定期更換尿管，如遇到阻塞等情況遵醫囑及時更換。

1.2.2 試驗組

1.2.2.1 關鍵點一(留置導尿管前的全面評估與個性化準備) ①識別漏尿高危人群：在文獻研究和專家咨詢的基礎上總結神經外科監護室病人漏尿的高危因素，包括年齡≥65歲、女性、譫妄、深度鎮靜、預計留置導尿管的時間≥8 d、呼吸機正壓通氣、使用甘露醇、呋塞米等脫水劑治療[13-17]。當病人合并上述高危因素≥2個時將其納入為漏尿的高危病人。②選擇合適的導尿管進行留置導尿：非高危病人選擇14～16Fr導尿管，高危病人選擇18～20Fr導尿管。③留置導尿管前均勻擴張氣囊：用15 mL的生理鹽水預充導尿管水囊2次，使其均勻擴張，必要佩戴無菌手套進行調整氣囊塑形。

1.2.2.2 關鍵點二(留置導尿管中精準測量置入深度、改良固定方法、預防氣囊萎縮) ①測量標記導尿管的長度：一名護士協助，測量并標記導尿管刻度(女性6 cm處,男性22 cm處)；②導尿管置入后向氣囊內注入氣囊容積等量的無菌生理鹽水；③向外輕拉導尿管至遇阻力，停頓10～15 s連接尿袋；④固定尿管方法的改良：病人尿管固定處皮膚先貼敷一張3M透明貼膜，然后在貼膜上方進行再次固定，即將3M彈力膠布剪成“目”字形，用粗的棉線穿過“目”字的中央兩橫線的地方，將導尿管與集尿袋連接處的接頭固定在“目”字的中央兩橫線的地方，打一個活結；女性病人將導尿管固定在大腿上段約1/3的內側，導尿管沿腿下方固定于床下；男性病人將導尿管繞過恥骨聯合，固定在左下或者右下腹部，將尿袋掛于床下；⑤預防氣囊萎縮方法：每周回抽、測量氣囊液體量，使氣囊內液體保持在15 mL，防止因氣囊內液體不足無法封閉尿道口導致漏尿的發生。

1.2.2.3 關鍵點三(留置導尿管后動態評估和處置) ①觀察：每班觀察尿色、量和性狀，觀察尿液引流是否通暢，是否存在混濁、是否有沉淀、絮狀物，警惕因尿管堵塞或尿路感染導致漏尿的發生；②更換導尿管：無特殊情況，乳膠導尿管每隔14 d更換1次，硅膠導尿管每1個月更換1次；當病人出現漏尿時在排除引流不暢、膀胱痙攣、腹內壓驟然增高、固定不牢固、氣囊液體不足等因素的前提下，確定為導尿管過細導致的漏尿時更換大2號的導尿管。

1.3 評價指標

1.3.1 漏尿 病人安靜狀態時有尿液從病人的導尿管旁滲出或者流出，浸漬會陰部皮膚、床單或者床墊等情況[18]，即評價為出現漏尿。收集入住神經外科重癥監護室期間發生漏尿的病人例數。

1.3.2 會陰及骶尾部皮膚異常情況 會陰及骶尾部皮膚異常情況包括：局部皮膚潮濕完整，顏色發紅或呈粉色或亮紅色，邊界不清；皮膚破損，有水皰、脫皮、滲血或滲液；觸診發現皮膚溫度高，病人主訴有燒灼感、疼痛感[19]。收集入住神經外科重癥監護室期間會陰及骶尾部皮膚異常的病人例數。

1.3.3 護士滿意度 采用0～10數字評分法，由科室16名護士對優化方案實施前后漏尿處理的滿意度進行打分。0分表示非常不滿意，10分表示非常滿意?？偡?～10分，分數越高表示護士越滿意。

1.4 資料收集方法 對2名神經外科普通病房的護士進行資料收集的培訓，考核合格后由其負責數據資料的收集；收集的數據由2人分別單獨進行錄入校對，并由專門的人員進行數據分析。

2 結果

表2 兩組病人漏尿、會陰及骶尾部皮膚情況比較 單位：例

表3 優化方案實施前后護士滿意度評分比較 單位：分

3 討論

3.1 降低神經外科危重癥病人留置導尿管漏尿發生的重要性和必要性 一方面，神經外科危重癥病人留置導尿管漏尿影響尿量的觀察，增加臨床護理人員皮膚護理的工作量[20]，因此建立預防留置導尿管漏尿的管理方案十分關鍵。另一方面，神經外科危重癥病人漏尿原因錯綜復雜，主要與下列因素有關[21-22]：尿道松弛、留置導尿管過細、水囊塑形欠佳或注液量不足、導尿管固定不善，導致留置導尿管無法完全貼合尿道口；留置導尿管受壓、扭曲、尿鹽沉積、膀胱壓力或者腹內壓力增高，導致留置導尿管引流尿液不暢，尿液從留置導尿管周邊溢出。綜上所述，如何基于漏尿的原因，制訂科學、合理、可行的導尿管留置關鍵環節管理方案是值得探討的方向。

3.2 改良導尿管留置方案有利于減少神經外科危重癥病人漏尿和皮膚完整性受損的發生，提高護士的滿意度 本研究結果顯示，改良導尿管留置方案有利于減少漏尿的發生，與楊建英等[3，23-24]研究結果一致，考慮主要與以下因素有關：①重視神經外科危重癥病人漏尿高危因素，早期識別漏尿高風險病人，從而選擇不同型號大小的留置導尿管，減少因導尿管過細誘發漏尿的發生；②留置導尿管前多次充盈、塑形留置導尿管的水囊，每周回抽、測量氣囊液體量，避免因氣囊漏氣、液體不足、形狀不規則無法緊密貼合導尿管和尿道口之間的縫隙導致漏尿的發生；③準確測量標記置入導尿管的刻度，置入后牽拉導尿管10～15 s，采用3M透明貼膜、彈力膠布、棉線三者聯合的固定方法，防止因導尿管置入深度不夠、氣囊未準確、有力地卡頓在尿道口導致的漏尿；④重點關注留置導尿管期間尿量、尿色及性狀，并定期更換導尿管，及時處理因沉淀、絮狀物堵塞尿管、導尿管性能降低導致的漏尿。

皮膚長期或反復暴露于尿液中可導致皮膚紅斑、水腫、浸漬、剝脫、破損、丘疹和水皰的形成[25]。本研究中試驗組病人會陰及骶尾部皮膚異常情況發生率低于對照組(P<0.05)。主要因為改良導尿管留置方案減少了病人漏尿的發生，降低了尿液浸漬會陰及骶尾部皮膚機會，從而減少局部皮膚損害情況的發生。

隨著病人漏尿和皮膚完整性受損的發生率降低，護士更換床單、清洗會陰部、花費于皮膚護理的時間減少，有助于減少護士工作量，在一定程度上有助于提高護士的滿意度。

4 小結

加強神經外科危重癥病人漏尿的管理，對病人的病情觀察、減少臨床工作量具有重要意義。改良導尿管留置方案在減少漏尿的發生、降低皮膚完整性受損方面優于常規護理。但本研究存在一定的不足：受研究時間和收治病人等因素的影響，本研究樣本量較小、觀察時間較短，后期可開展大樣本量、長時間的隨訪來探討改良導尿管留置方案的效果。