1例創傷弧菌致感染性休克并發腹腔間隙綜合征病人的護理

方明靜，陸曉燕

創傷弧菌是嗜鹽性海生革蘭陰性桿菌，該細菌感染多見于熱帶、亞熱帶沿海地區[1]，人感染途徑主要為破損的傷口黏膜或經口進食含菌海產品。近幾年，中國江浙沿海地帶也陸續有創傷弧菌感染病例報告[2]。創傷弧菌感染后起病急、進展快、病死率高。主要表現為發熱、胃腸道反應、蜂窩織炎和皮膚損害等癥狀,晚期出現膿毒癥、多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)，72 h內未及時處理，死亡率100%[3-4]。美國每年由食物引起的死亡病例中,創傷弧菌引起的死亡人數占95%[3-4]，目前尚無有效提高生存率的方法。腹腔間隙綜合征(abdominal compartment syndrome,ACS)指腹內壓持續>20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)且伴有新器官功能衰竭，其病死率高達38%～71%[5]。我科收治1例創傷弧菌致感染性休克并發腹腔間隙綜合征的病人，經過精心治療和護理后好轉出院。現報告如下。

1 病例介紹

病人，男，82歲。病人主因右前臂腫脹伴皮損、滲血7 h余，于2021年7月14日23:00收治入院。詢問病人數日前曾有海蝦刺傷史，入科時病人全身散在紅斑，右上肢腫脹伴劇烈疼痛，皮膚出現瘀點、瘀斑，顏色呈深紫色伴特征性血性大水皰樣皮損，有滲血，橈動脈搏動微弱，創面留取標本送檢，第3天創面培養結果為創傷弧菌。評估：急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)18分，意識清楚稍煩躁，經鼻高流量給氧，體溫37.8 ℃，心率128/min，血壓100/59 mmHg(去甲腎上腺素1.5 μg/(kg·min)持續靜脈泵入)，脈搏血氧飽和度94%。血氣結果示：氧合指數197 mmHg，乳酸10.3 mmol/L,降鈣素原>100 ng/mL。體征：腹部膨隆，腹脹明顯，測腹內壓22.5 mmHg。腹部CT結果提示空腸積氣積液擴張，考慮不全性腸梗阻。診斷為感染性休克、皮膚軟組織感染、不全性腸梗阻。對病人行禁食、胃腸減壓、灌腸及監測腹內壓。病人入科后持續無尿行連續腎臟替代療法(continous renal replacement therapy,CRRT)，連續11 d病人腎功能恢復停CRRT，入科氧合指數持續降至111 mmHg，建立人工氣道，行機械通氣，12d后成功脫機拔管。第16天停用鎮靜藥物，第18天停用鎮痛藥物，經過積極治療和精心護理，病人病情逐漸好轉出院。

2 護理

2.1 抗休克護理

2.1.1 精細化液體管理 病人入科時乳酸10.3 mmol/L、無尿，嚴重休克狀態[6]，Bundle指出需早期進行液體復蘇、行抗感染治療[7]。而腹腔高壓綜合征病人腹腔灌注壓下降，靜脈回流不暢，大量液體復蘇會進一步加重腸道水腫程度，下腔靜脈回心血量減少和膈肌上抬也對全身循環造成影響。為改善循環狀況，液體復蘇是必要的。但是，過負荷補液本身就是常見的腹腔高壓綜合征發病原因，過度的液體復蘇會增加病死率[8]。因此，我們采取限制性液體復蘇，遵醫囑使用膠體及血制品擴容，減少晶體輸注，改善預后。24 h內乳酸降至2.2 mmol/L。病人使用利尿劑后仍無尿且肌酐呈進行性上升(144 μmol/L)伴隨肝酶上升(丙氨酸氨基轉移酶93.3 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶115 U/L)，行CRRT治療，維持液體負平衡狀態，減輕腸道水腫狀態。CRRT既能清除炎性介質又能便于液體管理，操作前常規回抽封管液,用針筒判斷血液透析管血流量是否能滿足治療需要[9-10]。上機時模式連續性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)，全身肝素抗凝，血流量為100 mL/min，上機10 min后血壓、心率未發生變化，調整血液流量為150 mL/min。每小時監測并記錄動脈壓、靜脈壓、跨膜壓數值，每日評估治療目標及液體入量，根據目標調節每小時超濾率，加強液體管理，第11天間斷使用利尿劑下尿量60 mL/h，肌酐60.9 μmol/L，停CRRT。液體平衡原則主要遵循量出為入的原則。

2.1.2 血管活性藥物的使用 指南推薦單純擴容循環難以維持，需要血管活性藥物。病人入科前血壓68/54 mmHg，多巴胺升壓(具體劑量不詳)，入科時血壓100/59 mmHg，乳酸10.3 mmol/L，目標平均動脈壓(MAP)>65mmHg，液體復蘇后血壓仍低，使用血管活性藥物時單獨一路，給予勻速送泵水(20 mL/h)維持,雙泵中繼換藥，避免血壓發生波動，使用過程中密切關注血壓、心律、乳酸等情況。第5天病人循環改善，去甲腎上腺素劑量[0.15 μg/(kg·min)]維持灌注，第8天MAP 83 mmHg，停用血管活性藥物。

2.2 抗感染護理 皮膚軟組織感染可出現患肢劇烈腫痛伴快速進展的皮膚改變，如水皰、血皰，皰壁由緊張轉為松弛,水皰快速大片融合，內呈紫黑色水皰,表皮剝脫破潰后有血性液體滲出。皮膚軟組織感染常規護理[11]：予大量生理鹽水沖洗后用3%過氧化氫溶液消毒創面后噴貝復濟(外用重組牛堿性成纖維細胞生長因子)，將涂有紅霉素眼膏凡士林紗布覆蓋創面。入科時由于水皰皮薄破潰，留取創面傷口標本送檢，第3天結果為創傷弧菌。立即遷至單間，專人護理，限制人數，每日2次酒精擦拭物品、床欄，含氯消毒劑拖地，每日上下午通風30 min[12]。醫療垃圾雙層塑料袋包扎后處理。病員服、床上物品每日送供應室消毒避免交叉感染。每班監測臂圍、5P征[疼痛(pain)、麻木(paralysis)、無脈(pulselessness)、蒼白(pallor)、感覺異常(paresthesia)]并記錄，防止發生骨筋膜室綜合征。掌心處滲液多且烤燈不易照射，將拇指用繃帶固定于床欄，每小時變換位置，抬高患肢、保持肢體功能位，第18天病人上肢創面干燥，轉出重癥監護室(ICU)進一步行植皮術。

2.3 腹腔間隙綜合征護理 腸梗阻、腹部手術及救治休克過程中大量的液體復蘇均是腹內壓增高的高危因素。目前認為腹腔壓力>12 mmHg被認為存在腹腔高壓 (intraabdominal hypertension,IAH)。IAH分為4級：12～15 mmHg為Ⅰ級，>15～20 mmHg為Ⅱ級，>20～25 mmHg為Ⅲ級，>25 mmHg為Ⅳ級。Ⅲ級和Ⅳ級即為ACS。ACS使胃腸道供血障礙導致腸壞死。早期減壓是關鍵,應重視腸道護理。病人處于嚴重感染時需要給予營養支持。早期血流動力學不穩定時立即行胃腸減壓、灌腸、肛管排氣、芒硝外敷。每日監測腹內壓，第4天晨測腹內壓16 mmHg，血流動力學穩定，病人腹部較前平軟，腸鳴音每分鐘4次，根據腹內壓指導早期腸內營養的攝入[13]，置入鼻腸管，行幽門后喂養，予百普力250 mL以20 mL/h行滋養喂養[14]。早期腸內營養可以促進結腸蠕動，降低腹內壓，減輕腹腔壓力。同時我們也根據幽門后喂養評估表，及時評估腸內營養耐受性，及時處理喂養不耐受癥狀，第5天腹脹好轉，腹內壓12 mmHg。第14天復查CT腸道積氣、積液較前吸收。

2.4 氣道管理 創傷弧菌感染伴腹腔間室綜合征病人病情危重。腹壓升高病人一般腹部膨脹，擠壓胸腔,會導致呼吸系統力學改變,病人出現高通氣壓、低氧血癥和高碳酸血癥。病人入科時高流量給氧，氧合指數197 mmHg。入科5 h后病人呼吸急促，咳痰無力，置入口咽通氣管充分氧合后吸痰，血氧飽和度在88%，復查血氣示氧合指數111 mmHg。立即建立人工氣道，行機械通氣。愛全樂和普米克令舒霧化，纖支鏡吸痰，常規采用小負壓，淺吸痰[15]。預防呼吸機相關性肺炎的發生，床頭抬高30°，液體負平衡時加強氣道濕化，加強肺康復訓練[16]。根據吸痰遵循按需淺吸痰原則。第7天自主呼吸試驗(SBT)失敗，采用漸進式脫機訓練模式和肺康復訓練(氣道廓清術、呼吸功能鍛煉、機械排痰)。第12天氧合指數為272 mmHg，可自主咳嗽咳痰，拔除氣管插管，高流量序貫治療。

2.5 鎮痛鎮靜護理 鎮痛鎮靜能有效緩解病人不適，減少氧耗，減輕呼吸窘迫狀態，并降低意外拔管風險[17]。早期采用深鎮靜策略：躁動-鎮靜評分(RASS)-4分。穩定期采用淺鎮靜策略，但每次換藥前30 min給予負荷劑量鎮痛藥物，增加病人舒適度。同時每班評估譫妄評分，在第13天20:00病人出現煩躁、試圖拔管，RASS評分+3分，意識模糊評估(CAM-ICU)陽性，發生譫妄，采用早期活動策略(eCASH)[18]，加強家屬陪護，給予眼罩，耳塞改善睡眠質量，集中護理操作，1 h后病人安靜入睡，第16天病人好轉，停用鎮靜藥物，經過積極治療與精心護理，未再發生譫妄。

3 小結

創傷弧菌感染后起病急，進展快，病死率高，就診時發現病人有特征性水皰引起高度警惕。本案例病人護理的重點在于實施個體化創面護理，難點在于精細化液體管理，同時應做好氣道評估與護理，早期行滋養喂養促進腸道功能恢復，合理的鎮靜鎮痛能減輕病人疼痛，降低氧耗，減輕呼吸窘迫癥狀，應警惕ICU恢復期病人易發生譫妄，早期識別誘發譫妄的高危因素，評估譫妄介入時機，早期開展eCASH策略，促進身心共同康復，早日回歸家庭和社會。