血栓彈力圖對復發性流產凝血功能的臨床價值

孫 巖，王宇飛，朱瀟一，王曉寧，劉 冰

(吉林大學第一醫院 輸血科，吉林 長春130021)

自然流產(SA)是婦產科最常見的妊娠并發癥之一。育齡期女性發生1次SA的風險約為10%，復發性流產(RSA)的發生率為 1%-5%，RSA 的復發風險隨著流產次數的增加而上升[1-2]，近年來受到持續關注[1-8]。RSA發病原因復雜[9]，其中凝血失衡引起高凝是核心，所以及時發現患者高凝是關鍵。血栓彈力圖(TEG)是以全血為檢測樣本，以細胞學為基礎的凝血檢測模式，能夠完整監測從凝血開始至血凝塊形成及纖維蛋白溶解的全過程，具有全血檢測、用血量少、操作簡便、測定時間短等優勢，可對凝血和纖溶系統進行動態監測。本研究旨在觀察TEG對于RSA凝血功能的臨床檢測價值，比較TEG各個參數對于RSA的意義，期望能對臨床治療提供更多的凝血信息。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2021年12月份吉林大學第一醫院生殖中心門診就診的51 例明確確診為RSA的未孕患者為研究對象，并選取同期75例正常未孕患者作為對照組，并記錄血常規、生化等實驗室檢測結果。研究對象排除高血壓、心臟病、肝腎疾病、血栓史及出血性疾病史，且采集標本前 1 周內均未使用影響凝血功能檢測的藥物(如阿司匹林、強的松和低分子肝素等)。

1.2 樣本采集及檢測

空腹靜脈采血2 ml，注入含有濃度為3.2%的枸櫞酸鈉抗凝管中進行抗凝處理，采血后2 h內應用 TEG 分析儀(Haemonetics，HAS-100) 完成檢測，得到 TEG 各項主要參數。

1.3 血栓彈力圖檢測方法及主要參數

將全血樣本加入TEG恒溫槽中的樣品杯后，按儀器操作要求將普通杯正確安裝，吸取 0.2 M CaCl220 μl 注入普通杯中，取患者枸櫞酸抗凝血1 ml 加入高嶺土杯，充分混勻后，取340 μl 注入普通杯，開始檢測。觀察 CK 檢測參數，LY30 值確定后終止檢測，分析檢測結果。

R 值，代表凝血時間，從血標本開始檢測到血凝塊開始形成所需的時間，正常值為 5-10 min。患者血液中凝血因子缺乏或有肝素等抗凝劑時 R 值延長，患者血液為高凝狀態時 R值縮短;K值，代表血凝塊形成時間，指從凝血開始至 TEG 描記圖振幅達 20 mm 所需時間;Angle 角，指從血凝塊形成點至描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角，K 值和 Angle 角主要反映纖維蛋白原功能;MA值，代表最大振幅，指描記圖上的最大振幅大強度，血小板數量或質量異常均會影響MA 值;LY30是指在MA值確定后的30 min內血凝塊溶解所占比例(%)，該值反映MA確定后30 min內血凝塊的纖溶活性。LY30增大提示纖溶亢進。參數意義及正常范圍見表1。

表1 TEG主要參數意義及正常范圍

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 患者一般資料比較

RSA組入組患者年齡30.9±4.07歲，對照組32.9±3.85歲，血常規和生化主要指標也沒有統計學差異(P>0.05)，見表2。

表2 患者一般資料

2.2 患者常規凝血結果

患者凝血常規檢測結果顯示RSA組和對照組比較P>0.05提示無顯著統計學差異，見表3。

表3 患者凝血常規檢測結果

2.3 患者TEG結果

患者TEG結果顯示RSA組Angle和MA均高于對照組，P<0.05提示具有統計學差異，其他參數P>0.05未見顯著統計學差異，見表4。但是與對照組相比，RSA組R有縮短趨勢，無統計學差異，且RSA組中有21例患者R<5 min，占RSA組41.2%;而對照組有20例患者R<5 min，占對照組26.7%。

表4 患者TEG結果

3 討論

2003年Rai等研究，與沒有流產史的經產婦相比，494例有流產史的未懷孕女性TEG結果高凝，尤其是參數MA升高，提示有流產史的未懷孕女性MA >64 mm流產風險增加，敏感性68%、特異性82%[10]。TEG是識別有反復流產史女性血栓前狀態的有用工具，與正常經產婦相比，習慣性流產患者MA顯著增大[11]。2017年中國醫科大學附屬盛京醫院應用TEG觀察不同流產次數的RSA患者凝血功能的變化趨勢，結果發現凝血功能與流產次數相關，多次RSA(流產次數≥4次)可使 TEG MA 明顯增大，體現血小板聚集功能增強[12]。Flood等在2010年研究報道發現不明原因的RSA患者血小板聚集功能增強，通過血小板聚集實驗證實主要是花生四烯酸通路反應顯著增加，而這一點也為阿司匹林治療提供了理論依據[13]。2019年我國一項關于TEG聯合AT-III和D-二聚體預測復發性流產的價值的研究，發現AT-III、TEG 和D-二聚體高凝與流產相關，均可作為篩選高凝的有效工具，且三者聯合應用會更增加RSA預測價值[14]。因此，2016年和2020年我國復發性流產專家共識都推薦有條件時可采用TEG篩選RSA高凝患者，2021年《復發性流產合并血栓前狀態診治中國專家共識》還推薦可應用TEG檢測RSA患者抗凝和抗血小板藥物療效。

綜上所述，RSA患者高凝是多種因素參與其中，是促凝、抗凝和纖溶系統共同作用的結果。國內外相關報道肯定了TEG在RSA高凝檢測方面的臨床價值，結果集中在MA增加。TEG也被推薦用于療效評價。到目前為止，尚沒有凝血因子等促凝系統在RSA方面的TEG相關研究。TEG是全血凝血功能檢測，可以綜合評估凝血異常各因素作用后的凝血狀態，對于盡早發現、篩選高凝具有積極意義。本研究結果也表明，RSA 患者的血栓彈力圖 MA值升高，提示RSA患者未孕時血小板功能增強，處于血栓前狀態，為進一步治療提供的凝血的可靠信息，對早期治療具有重要臨床意義。