血清PCT、NLR聯合胸部CT表現預測重癥肺炎預后價值分析

劉湘園,張 婷,周 麗

(1.深圳市鹽田區人民醫院 重癥醫學科,廣東 深圳518000;2.深圳市人民醫院 呼吸與危重癥醫學科,廣東 深圳518000)

感染性肺炎是我科收治的常見病和多發病，可表現發熱、咳嗽、胸悶等癥狀，部分機體免疫力差易進一步發展為重癥肺炎，導致病情惡化，病死率較高，并極大的增加了患者的經濟負擔及醫療負擔[1-2]。因此，及時評價重癥肺炎患者的預后，以及早制定合理的治療措施，延緩病情發展、降低病死率具有重要意義。目前實驗室生化指標及影像學檢查是評價肺炎病情的重要依據。降鈣素原(procalcitonin，PCT)是反映機體受病原菌侵襲感染的敏感性指標，能反映全身炎癥反應的活躍程度[3]。中性粒細胞/淋巴細胞比值(neutrophil/lymphocyte ratio，NLR)是實驗室指標中較為方便、快捷的反映機體炎癥程度的指標[4]。計算機斷層掃描(Computed Tomography，CT)是目前臨床應用較為廣泛的影像學檢查方式，對于肺部疾病的診斷及病情評估有不可或缺的價值[5]。目前關于PCT、NLR及CT在重癥肺炎方面的研究多集中于病情程度評價等方面，關于三者聯合應用對預后的預測作用相關研究較少。故本研究以2018年10月-2020年1月收治的肺炎患者為例，探討血清PCT、NLR聯合胸部CT表現預測重癥肺炎的預后價值，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年10月-2020年1月醫院收治的社會獲得性重癥肺炎患者95例，納入重癥肺炎組；另選取同期收治的性別、年齡相匹配的普通肺炎患者100例，為普通肺炎組。納入標準：(1)均符合《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》[6]中對肺炎及重癥肺炎的診斷，其中重癥肺炎診斷標準為，1)主要標準：①需氣管插管行器械通氣；②膿毒癥休克經體液復蘇后仍需血管活性藥物救治；2)次要標準：①呼吸頻率>30次/min；②氧合指數(oxygenation index，OI)<250 mmHg；③存在多肺葉浸潤；④存在意識/定向障礙；⑤血尿素氮≥7.14 mmol/L；⑥收縮壓<90 mmHg需液體復蘇。符合1項主要標準及≥3項次要標準即為重癥肺炎。(2)年齡≥18歲；(3)入院后均完善血清PCT、NLR及胸部CT掃描。排除標準：(1)存在肺結核、矽肺、肺部腫瘤等其他肺部疾病者；(2)存在嚴重的機體其他器官功能障礙及血液系統疾病者；(3)入院前在院外接受相關治療者。重癥肺炎組中男性52例，女性43例，患者年齡22-88歲，平均(62.25±10.35)歲。普通肺炎組中男性55例，女性45例，患者年齡25-90歲，平均(63.50±10.01)歲。兩組性別、年齡資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1實驗室檢查 獲取患者入院后24 h內的晨外周空腹靜脈血3.5 mL，以3 000 r/min離心分離血清，以電化學發光法檢測PCT水平(法國梅里埃公司)，以全自動血細胞分析儀(日本希斯美康公司)檢測中性粒細胞(neutrophils，NEU)、淋巴細胞(lymphocyte，LYM)水平，計算NLR。同時根據相應方法檢測血常規、腎功能、動脈血氣等其他指標。

1.2.2CT檢查 于入院后48 h內完成CT(美國GE revolution 16 cm探測器CT機)檢查，指導受檢者仰臥于檢查床，檢查時吸氣后保持屏氣采集圖像。掃描范圍從肺尖至膈肌水平。CT定量分析及視覺評分[7]：將肺部CT按照解剖位置劃分為5個肺葉，根據每個肺葉的病變累及程度采用Likert 6級評分法(0-5分)進行評價，0分表示無累及，1分為病變范圍<10%；2分為病變范圍≥10%且<26%；3分為病變范圍≥26%且<50%；4分為病變累及≥50%且<76%；5分為病變范圍≥76%，獲取5個肺葉總分，取值范圍0-25分，分數越高為病變范圍累及越廣。由2位副主任醫師及以上職位的放射科醫生共同進行CT評價。

1.2.3預后判斷分組及資料收集 將重癥肺炎組患者根據28 d的存活情況分為存活組(存活，60例)與死亡組(死亡，35例)，收集重癥肺炎的病歷系統資料，包括性別、年齡、合并基礎疾病(高血壓/冠心病/糖尿病/慢性阻塞性肺部疾病)、入院24 h檢測指標，包括血清PCT、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、白細胞計數(white blood cell count，WBC)、NEU、LYM、NLR、白蛋白、氧分壓(partial pressure of oxygen，PO2)、二氧化碳分壓(Partial pressure of carbon dioxide，PCO2)、pH、OI、血乳酸(lactic acid，Lac)、血小板(platelet，PLT)、纖維蛋白原(fibrinogen，Fib)、D-二聚體(D-dimer，D-D)、天門冬氨酸氨基轉移酶(aspartate aminotransferase，AST)、丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase，ALT)、肌酐(Scr)水平。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 重癥肺炎組與普通肺炎組血清PCT、NLR及CT評分比較

重癥肺炎組血清PCT、NLR及CT評分均高于普通肺炎組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 重癥肺炎組與普通肺炎組血清PCT、NLR及CT評分比較

2.2 影響重癥肺炎患者預后的單因素分析

死亡組年齡、血清PCT、CRP、WBC、NEU、NRL、Lac水平及CT評分高于生存組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組性別、基礎疾病、LYM、白蛋白、PO2、PCO2、pH、OI、PLT、Fib、D-D、AST、ALT、Scr水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 影響重癥肺炎患者預后的單因素分析

2.3 多因素Logistic回歸分析影響重癥肺炎預后的危險因素

將單因素分析中有統計學差異的年齡、血清PCT、CRP、WBC、NEU、NRL、Lac、CT評分為自變量納入多因素Logsitic回歸分析方程，結果顯示，血清PCT、NRL、Lac、CT評分為影響重癥肺炎患者預后的獨立危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析影響重癥肺炎預后的危險因素

2.4 血清PCT、NRL聯合CT評分對重癥肺炎患者預后預測價值

ROC顯示血清PCT、NRL聯合CT評分預測重癥肺炎患者的約登指數及AUC均高于血清PCT、NLR及CT評分單獨預測，見表4、圖1。

表4 血清PCT、NRL聯合CT評分對重癥肺炎患者預后預測價值

圖1 血清PCT、NRL、CT評分及三者聯合對重癥肺炎患者預后預測ROC曲線圖

3 討論

重癥肺炎的發生除與肺部感染、就醫不及時或治療時病情控制不佳有關外，亦與患者機體抵抗力差、營養不良等因素有關，發展為重癥肺炎后除導致患者的癥狀加重，還可引起急性的呼吸衰竭、高碳酸/低氧血癥及血流動力學紊亂等嚴重并發癥，具有治療難度大、致死率高的特點[8]。目前重癥肺炎的治療是根據實驗室檢查、病原學檢查及影像學檢查結果綜合判斷病情，制定治療方案，而從現有的檢查資料中尋找特異性的反映機體病情變化的指標，以評估疾病預后并采取積極的應對措施是改善預后的關鍵。

本研究結果顯示重癥肺炎組的血清PCT、NLR及CT評分均高于普通肺炎組，說明血清PCT、NLR及CT評分能反映患者病情變化。PCT是一種無激素活性的蛋白質，當機體受嚴重的細菌、真菌感染及上述因素感染導致的膿毒癥、多臟器功能衰竭時可受細菌內毒素的誘導使其在血液中的水平升高，是診斷和監測機體細菌炎性疾病感染的重要參數[9-10]。Borsi等[11]認為PCT是細菌感染的生物標志物，可鑒別呼吸道疾病患者的細菌感染嚴重程度，反映其是否需要抗生素治療。NLR是外周血NEU與LYM的比值，NEU參與機體的保護與防御功能，當機體受細菌性感染或疼痛/寒冷等刺激時，可導致其水平升高；LYM是機體免疫應答的重要組成部分[12-13]。因此NLR水平可反映機體疾病狀態下損傷因素與免疫系統之間相互作用的關系，其值越高表示機體損傷越嚴重。胸部CT掃描的影像學特征可反映重癥肺炎患者肺部病理改變，通過纖維條狀鎖影、密度降低、支氣管管壁增厚等病理變化累及的肺葉程度進行定量評分，從而對病情做出評價，對臨床治療指導有重要意義[14]。

本研究中單因素分析顯示死亡組年齡、血清PCT、CRP、WBC、NEU、NRL、Lac水平及CT評分高于生存組，經多因素Logistic回歸分析顯示血清PCT、NRL、Lac、CT評分是影響重癥肺炎患者預后的獨立危險因素，提示血清PCT、NRL及胸部CT表現對于預后評估有重要價值。Li等認為PCT對細菌感染具有較高的特異性，而對無菌性炎癥及病毒感染反應較輕或無反應，其診斷價值優于CRP和細胞因子，因此可用于評價嚴重炎性疾病的病情進展及預后[15]。NLR與機體免疫系統密切相關，在病情嚴重時，免疫功能紊亂，導致LYM比例下降[16]。因此NLR較單一的NEU及LYM更能反映機體炎癥動態，對于預后預測有更高價值。此外胸部CT表現可直觀的顯示肺部病變程度及范圍，因此通過胸部CT表現進行定量分析及視覺評分，對于病情預后評估有重要的參考價值。此外，本研究結果中ROC曲線分析顯示血清PCT、NRL聯合CT評分對重癥肺炎預后預測約登指數、AUC均高于血清PCT、NRL、CT評分單獨預測，提示三者聯合應用對預后評價有更高的價值。

綜上所述，血清PCT、NLR及胸部CT評分可反映重癥肺炎患者的病情嚴重程度，且是影響患者預后的獨立危險因素，三者聯合檢測對預后評價有較高的應用價值，可用于重癥肺炎的指導治療。