早期預警評分聯合Braden評分對急診老年危重癥病人預后的評估效果

馬妍 張玉勤 張春琰

急診老年危重癥病人的病變迅速、癥狀嚴重、疾病發展較快，且由于老年病人機體免疫力低下，加之自身合并癥多，是老年病人死亡的重要原因之一[1-2]。有研究指出，老年病人的表達能力有限，加之診治中存在相關禁忌證使得急診醫護人員難以第一時間準確有效地評估病人的病情和危重程度[3]。傳統的方法通常是基于輔助檢查或根據經驗進行評估，這很容易導致疾病的延誤和誤診，導致病人預后不佳[4]。改良的早期預警評分(MEWS)是英國皇家醫師學會開發和推廣的一種客觀的疾病嚴重程度臨床監測評估量表，可以對臨床危重病人的預后進行準確、快速的評估。壓瘡危險因素評估表(Braden 評分)是評估壓瘡風險的重要方法。根據病人的實際情況，科學客觀地評價壓瘡的發生情況，及時采取干預措施，可改善病人預后。本研究探討MEWS評分聯合Braden評分對急診老年危重癥病人預后的評估效果，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2020年6月我院收治的急診老年危重癥病人204例，男118例，女86例，年齡60～85歲，平均(72.15±6.42)歲，危重癥類型為：COPD急性加重50例，獲得性肺炎44例，膿毒血癥28例，急性腦血管病24例，急性心力衰竭20例，多臟器功能衰竭18例，其他20例。根據預后分為存活組(140例)和死亡組(64例)。

納入標準：(1)所有病人均符合美國危重病學會推薦的關于危重病的診斷標準：意識障礙；呼吸頻率<30次/min；PaCO2< 60 mmHg、PaO2/吸入氣氧濃度(FiO2)<300；血壓<90/60 mmHg；胸片顯示雙側或多葉受累；或入院24 h內病變擴大≥50%；少尿，尿量<20 mL/h或<80 mL/4 h，或急性腎功能衰竭需要透析；(2)病人年齡≥60歲；(3)病人家屬知情且同意本次研究；

排除標準：(1)惡性腫瘤末期；(2)住院期間因其他原因造成死亡；(3)臨床資料不完整。

1.2 方法

1.2.1 病人一般資料：采用自制調查量表采集病人性別、年齡等一般資料。

1.2.2 MEWS評分[5]：將呼吸頻次分為 12～20 次/min、9～11 次/min或21～24 次/min、≤8次/min 或≥25 次/min，血氧飽和度分為≥96%、94%～95%、92%～93%、≤91%，體溫分為 36.1～38.0℃、35.1～36.0℃或 38.1～39.0℃、≥39.1℃、≤35.0℃，收縮壓分為 111～219 mmHg、101～110 mmHg、91～100 mmHg、≤90 mmHg 或≥220 mmHg，心率分為 51～90 次/min、41～50 次/min 或 91～110 次/min、111～130 次/min、≤40 次/min 或≥131 次/min，分別計為 0 分、1 分、2 分、3分；另測氧飽和度時未吸氧計 0 分,吸氧計 2 分；意識 AVPU(alert, verbal, pain, unresponsive) 評分為： A(清醒)計為 0 分, V(對聲音有反應)或 P(對疼痛有反應)或 U(無反應)計為 3 分。 MEWS 總評分 0～20 分,評分越高說明病人的病情程度越重。依據 MEWS 評分結果將入選病例分為>10 分、7～9 分、4～6 分、0～3 分 4 組,分別對應為極高危、高危、中危、低危4個等級。

1.2.3 Braden評分[6]：入院當天1 h內由責任護士對病人進行評估。評價指標包括感覺、水分、飲食、活動、運動、摩擦力和剪切力6個指標。每項得分1～4分，滿分24分，最低分6分。得分越高，壓力性損傷風險越低。根據Braden評分分為4個等級：極度危險：≤9分；高度危險10～12分；中度危險：13～14分；低度危險：15～16分。

1.2.4 APACHE Ⅱ評分及標準：APACHE Ⅱ評分總分50分，分值越高，表示病人病情越嚴重。病人病情較輕：APACHE Ⅱ評分<15分；病人病情加重：APACHE Ⅱ評分為15～25分；病人病情危重，死亡危險性較高：APACHE Ⅱ評分為26～30分；病人病情極其嚴重，死亡率達100%。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件對研究數據進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，比較采用t檢驗；計數資料用頻數和百分比表示，比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。MEWS評分及Braden評分的預測效果采用ROC曲線進行評價。

2 結果

2.1 2組病人臨床資料比較 2組的性別比、年齡等一般資料比較差異無統計學意義，死亡組的MEWS評分和APACHE Ⅱ評分明顯高于存活組，而Braden評分明顯低于存活組，2組間比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組病人臨床資料比較

2.2 MEWS評分不同等級病人死亡率比較 204例病人根據MEWS評分分級為極高危、高危、中危、低危者分別為32、42、52、78例，死亡分別為28例(87.50%)、18例(42.86%)、10例(19.23%)、8例(10.25%)，極高危者的死亡率顯著高于分級較低的病人(P<0.05)。

2.3 Braden評分不同等級病人死亡率比較 204例病人根據Braden評分分級為極高危、高危、中危、低危者分別為34、40、48、82例，死亡分別為28例(82.35%)、20例(50.00%)、10例(20.83%)、6例(7.32%)，極高危者的死亡率顯著高于分級較低的病人(P<0.05)。

2.4 MEWS評分和Braden評分及兩者聯合應用對急診老年危重癥病人預后的評估效果 ROC曲線分析顯示：MEWS評分和Braden評分單獨應用于評估的AUC(95%CI)分別為0.732(0.691～0.894)、0.713(0.624～0.855)，兩項指標聯合應用于評估的AUC(95%CI)為0.895(0.831～0.945)，提示聯合應用診斷效能均比單一指標均有明顯提高。見表2。

表2 MEWS評分和Braden評分及兩者聯合應用評估效果分析

3 討論

急診老年危重癥病人病情復雜，變化迅速，極易威脅病人生命[7],醫護人員常常不得不在診斷和評估方面與時間競爭，這使得臨床相關的檢查診斷的準確性受到嚴重影響。因此，提高病人病情評估的準確性，合理分流急診病人，充分利用有限的醫療資源是提高應急反應效率、降低病人死亡率、挽救急診病人生命的重要途徑之一。APACHE Ⅱ評分系統的局限性是獲取全部參數最長需2 h，其受治療的影響較大，而且部分參數在基層醫院無法獲取。因而很多時候醫護人員對急診病人的病情判斷還主要憑臨床經驗和“直覺”，這不利于科學規范開展醫療工作[8]。而MEWS評分因快速、簡捷、費用低廉和便于操作，更適用于急診科[9]。

MEWS評分系統起源于英國。它主要被醫務人員用來評估ICU以外的潛在危重病人。MEWS是根據病人住院后的呼吸、體溫、收縮壓、心率和意識來確定的，根據病人的數據對每個參數進行個別評估，給出狀態和相應的評估標準[10]。MEWS評估方法使用方便，成本效益高，但其評估預測的準確性相對較低[11-12]，本研究結果表明，死亡病人的MEWS評分為(12.52±2.24)分，高于存活病人的(3.85±1.21)分，差異具有統計學意義(P<0.05)；MEWS評分對急診老年危重癥病人預后評估的AUC(95%CI)為0.732(0.691～0.894)，靈敏度為76.9%，特異度為75.1%。Braden評估系統在老年危重癥病人的壓力性損傷評估方面得到了廣泛應用。壓力性損傷的原因可能是老年危重癥病人的局部組織長期受壓，繼而導致持續缺血、缺氧和營養不良而引發潰瘍和壞死。隨著年齡的增長，病人皮膚受損風險因表皮層和真皮結構發生改變而大大提高。加之急診危重癥老年病人的機體免疫力大幅度降低，會對病人預后造成極大影響[13]。本研究中死亡病人的Braden評分為(3.05±0.85)分，低于存活病人的(12.05±2.16)分，且隨著Braden評分分級的提高，病人的死亡率顯著提高。Braden評分對急診老年危重癥病人預后評估的AUC(95%CI)為0.713(0.624～0.855)，靈敏度為72.3%，特異度為71.6%。劉京鶴等[14]的研究表明，MEWS評分法使用方便，成本效益高，但其評估預測的準確性相對較低。Braden評分在病人存在認知功能障礙時可能發生偏差。本研究中MEWS評分聯合Braden評分在急診危重癥老年病人預后中效果良好，上述指標聯合應用對急診老年危重癥病人預后評估的AUC(95%CI)為0.895(0.831～0.945)，靈敏度為91.7%，特異度為85.6%，提示其診斷效能均比單一指標均有明顯提高。

綜上所述，早期預警MEWS評分聯合Braden評分對急診老年危重癥病人的預后評估具有較高的價值，可以臨床推廣使用。