超聲引導下胸橫肌平面阻滯的臨床應用

利莉 金丹雯 韋佳穎

【中圖分類號】? R730.41【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）14--02

2015年Ueshima等人首次提出胸橫肌平面阻滯的概念，簡稱TTP（transversus thoracis plane）或TTPMB （transversus thoracic muscle plane block）。這是一項把局麻藥單次注射在肋間肌和胸橫肌平面之間的神經阻滯技術[1]。他發現TTP能夠有效提供T2-T6的內乳區鎮痛，因此能為前胸壁手術提供一個可行的多模式鎮痛方案。本綜述將從胸橫肌平面阻滯的定義、用法用量、臨床應用、相關并發癥等方面進行闡述。

1. 胸橫肌平面阻滯的定義及阻滯范圍

胸橫肌位于胸前壁的內面，起自胸骨下部，纖維向上外，止于第 2～6肋的內面。在胸固有肌中，胸橫肌位于第三層，有起自鎖骨下動靜脈的肋間血管貼胸橫肌前面穿過。但目前對該項技術并未有統一和標準的定義，不同的研究中心及不同的操作人員描述的并不一致，所采用的超聲高頻探頭、使用的注射針的種類也并不相同[1， 2， 3， 4， 5， 6]。

Ahiskalioglu[7]等人分別向三具經過防腐處理過的尸體中注射藍色染料，以此來研究TTP的范圍以及哪些節段參與了TTP的阻斷。采用超聲高頻探頭引導，選擇胸骨旁第3、4肋間，向更靠近胸骨外側緣的肋間內肌及胸橫肌之間的筋膜層共注射15ml藍色染料。10min后發現第5肋間隙被染成藍色，其中肋間神經（Th2-6）走行并支配內乳區。這證實了超聲引導下TTP可阻滯多條肋間神經前支。Ueshima等人在一項對10名健康志愿者使用超聲引導下雙側TTP的研究結果也表明了采用TTP阻滯20min后，兩側肋間神經多支（Th2-6）的感覺消失[8]。Fujii等人對一具有冠狀動脈搭橋手術史的新鮮尸體進行了雙側TTP阻斷。在超聲引導下，選擇靠近胸骨邊界的第4、5肋間，找到肋間內肌與胸橫肌之間的平面注射20ml藍色染料，20min后解剖尸體發現，右側染料分布在第1-6肋間隙之間，左側染料分布在第4-5肋間。這也證實了超聲引導下采用TTP可使局麻藥在部分肋間隙中擴散[9]。

2. 胸橫肌平面阻滯的注射點及使用劑量

2.1? Satoru Fujii [10]等人的研究中心選擇將超聲探頭縱向放置在胸骨旁1cm（探頭方向平行于胸骨），確定第4、5肋間隙，采用平面內穿刺方式，在超聲引導下至針尖位于肋間內肌和胸橫肌之間的筋膜平面時，回抽確定未進入血管或胸膜后注入局麻藥。用藥方案：0.3% 羅哌卡因 20ml（<75kg），0.5% 羅哌卡因 20ml（>75kg）均進行雙側注射。Murata[11]等人的研究表明胸膜下移是胸橫肌平面阻滯成功的標志。Giuseppe[6]等人首先在T2的胸骨矢狀位平行于胸骨外側緣1.5cm處放置探頭，探頭向下移動，直到識別出T5，再旋轉90度，將探頭垂直于胸骨放置，在第四和第五肋軟骨之間辨認胸橫肌和肋間內肌之間的平面注入一定量麻醉藥。當然，不同文獻報導所使用的局麻藥的種類和劑量不盡相同。Ueshima[12， 13]等人的研究中所使用的是0.375%左旋布比卡因40ml（每側20ml），持續的TTP阻滯方案：以每側10mL/h的速度持續輸注0.1%左旋布比卡因。每30分鐘可額外提供3ml 0.1%左旋布比卡因維持。同一作者也用不同的濃度[14]（0.15%左旋布比卡因，每側10ml），還報導過這樣一個方案[15]：術后兩天的時間內，在0.1%左旋布比卡因進行TTP的阻滯，每次每側間歇性注射0.1%左旋布比卡因10ml。

2.2? Ueshima發現TTP的注射點如果選擇緊鄰胸骨左側第3、4肋骨之間的胸橫肌和肋間內肌之間的平面，第6肋間神經前支的止痛效果不穩定。那么超聲引導下的TTP是否存在最佳注射點[8]？對此Ueshima等人選取了10名健康的志愿者，所有志愿者均在超聲引導下進行雙側TTP阻滯。右側選擇第3、4肋間隙，在胸橫肌與肋間內肌之間的筋膜平面內注入0.375%左旋布比卡因20ml，左側則選擇第4、5肋間隙，于與右側相同的平面使用同一劑量左旋布比卡因注射。20min后使用超聲波儀觀察左旋布比卡因在肋間的擴散情況，發現局部麻醉劑在左側較右側擴散范圍更廣。由此他們認為TTP阻滯的最佳注射點為胸骨旁左側第4、5肋間的胸橫肌和肋間內肌的筋膜平面。Fujii等人的研究[9]表明超聲探頭平行于胸骨，平面內穿刺，針尖由尾端至端注射可使局麻藥擴散范圍由第1至第6肋間。Ueshima等人[20]對超聲引導下所使用的的探頭放置方向進行的研究則再次證明超聲高頻探頭平行于胸骨水平較垂直于胸骨水平放置進行TTP阻滯，阻滯的范圍更廣。

3. 胸橫肌平面阻滯的臨床應用

3.1 兒童。 Ueshima等人 [5]報導了兩例在兒童中成功使用了TTP阻滯的案例，這兩例患者均為擬行漏斗胸手術的兒童，使用的TTP阻滯方案均為全麻后行超聲引導下第4、5肋間隙胸橫肌與肋間內肌平面內注射0.15%左旋布比卡因30ml。除此之外，還聯合了雙側鋸齒狀平面阻滯。Ahiskalioglu等人[17]也報導了首例超聲引導下胸橫肌平面阻滯使用于小兒開放性隆凸手術術后鎮痛的病例， TTP阻滯方案為超聲探頭垂直胸骨放置在第4、5肋間隙平面內技術，于胸橫肌及肋間內肌之間的平面注射0.25%布比卡因雙側共20ml。術后鎮痛方案為每6小時口服對乙酰氨基酚10mg/kg，右旋酮洛芬50mg。通過記錄和分級術后NRS評分、是否追加術后鎮痛藥的劑量等，發現術后24小時內靜態NRS評分為0分，動態NRS評分最高為4分，也無需追加阿片類藥物。由此他們認為全身麻醉聯合超聲引導下胸橫肌平面阻滯在小兒開放性隆凸手術術后鎮痛方面能夠提供有效鎮痛。

Fujii等人[9]通過一項回顧性研究，探討了胸橫肌平面阻滯使用于小兒術后鎮痛的效果。行經胸骨正中切開行先天性心臟病手術的兒童共70例，隨機分成全身麻醉聯合單次胸橫肌平面阻滯與全身麻醉的兩組，所使用的TTP阻滯方案為超聲引導下于胸骨外側的第4、5肋間的胸橫肌及肋間內肌的平面內注射0.25%布比卡因（0.5ml/kg）雙側阻滯。分析兩組患兒術中芬太尼的使用總量及氣管拔管時間，發現使用了TTP阻滯的那組患兒，術中芬太尼總量較少，氣管拔管時間較短。由此認為TTP阻滯是一種胸骨正中入路手術的有效鎮痛技術。

3.2老年患者。國內外目前報導了不少成功將超聲引導下TTP阻滯運用于老年人的病例：第1例[12]為84歲擬行主動脈瓣置換術患者，超聲引導下行TTP阻滯（胸骨第4、5肋間的胸橫肌和肋間內肌之間的筋膜平面內注射0.375%左旋布比卡因每側各20ml，阻滯完成后觀察30min）后可順利行胸骨正中切開術。第2例[13]是一位經皮冠狀動脈介入治療后出現心臟壓塞的81歲女性，超聲引導下進行TTP阻滯（左側胸橫肌與肋間內肌的筋膜平面內注射0.375%左旋布比卡因20ml，阻滯完成后觀察20min）讓患者順利進行了心包穿刺引流術。第3例[1]為一位合并嚴重心功能障礙的86歲女性，僅進行TTP阻滯+胸神經II阻滯（TTP阻滯的方案為0.15%左旋布比卡因15ml，注射于左側第3、4肋間的胸橫肌及肋間內肌之間的平面，阻滯完成后觀察10min），術程順利。第4例[14]是一例患有嚴重心臟和腎功能障礙的，擬行左乳外側區行部分切除術的92歲女性，超聲引導下進行了TTP阻滯（0.25%左旋布比卡因15ml，阻滯完成后觀察15min）和豎脊肌平面阻滯，術中使用一定量異丙酚鎮靜，術程順利，術后不需追加術后鎮痛藥物。第5例[15]為一例合并有高血壓、糖尿病和嚴重主動脈瓣狹窄，擬行主動脈置換術的82歲女性，采用的是全麻后持續雙側 TTP阻滯的麻醉方案：先進行超聲引導下胸骨第4、5肋間的胸橫肌與肋間內肌的筋膜平面內注射0.375%左旋布比卡因共40ml（每側20ml），隨后使用雙側導管一端插入注射部位，一端連接自控鎮痛泵（0.1%左旋布比卡因20ml/h，鎖定時間30min）。第6例[19]為一例患有嚴重阻塞性呼吸障礙擬行雙側乳腺癌切除術的68歲女性。超聲引導下在雙側第4、5肋間胸橫肌與肋間內肌之間，注射0.15%左旋布比卡因每側15ml。患者順利進行了手術，未有相關并發癥及追加額外鎮痛藥。

3.3 成人。在一項針對超聲引導下胸橫肌平面阻滯對心臟術后阿片類藥物消耗的影響的前瞻性研究中，Aydin等人[18]選擇了48例（18-65歲）接受胸骨正中切開行心臟手術的成人患者作為研究對象，隨機分為兩組，實驗組使用超聲引導下雙側胸橫肌平面阻滯（0.25%布比卡因共20ml），對照組則用同樣的方式注射生理鹽水20ml，主要監測項目為24小時內消耗的阿片類藥物的用量。與對照組相比，實驗組24小時內阿片類藥物用量明顯減少， P值小于0.001。綜上，使用TTP阻滯在心臟手術患者中能提供有效鎮痛以及減少阿片類藥物使用量。上述病例患者操作后或手術后均平穩，無需追加鎮痛藥。

4. 胸橫肌平面的影響因素及相關并發癥

Ueshima在一項對尸體的研究中發現，手術造成的組織破裂和瘢痕組織會影響TTP阻滯的阻滯范圍[9]。由于TTP阻滯注射部位周圍可能損傷包括胸內動靜脈、胸膜、心包、肋間動靜脈等，因此TTP相關的并發癥可能包括了局麻藥物的毒性反應、血管損傷、氣胸、阻滯失敗、感染、過敏性休克等。他們又對229名接受TTP阻滯的患者進行了研究[20]，僅發現了2例患者在注射部位周圍發生了淺表性感染。同時在研究可行性分析[21]時，也觀察了9例進行TTP阻滯的患者，并未發現相關并發癥。但胸部瘢痕會影響局麻藥物的擴散[9]，有可能引起阻滯失敗。

綜上所述，超聲引導下TTP阻滯是一種相對簡單、安全、靶向性強的止痛方法，適用于各類進行前胸壁操作或手術的人群，持續性TTP阻滯也能有效減輕圍術期的疼痛。目前報導的病例中報導了TTP阻滯或其替代方案適用于治療急性疼痛，但僅有一例證明其對慢性疼痛的治療有效。在一些操作中單獨使用TTP阻滯可能就能達到很好的止痛效果，比如急性胸骨骨折、胸骨旁切開引流術等。但也有很多手術及操作需要聯合其他阻滯方式，甚至需要聯合鎮靜或全身麻醉，比如開胸手術、乳腺切除術等。究竟哪些方式僅需要單獨使用TTP阻滯，仍需要大量的臨床研究證據證明。目前還沒有關于在機器人輔助或微創手術中使用TTP阻滯劑的病例描述，在這方面的可行性研究分析仍是空白。以上問題仍然需要進行更多研究全面探討。

參考文獻：

[1]Ueshima H， Kitamura A. Blocking of Multiple Anterior Branches of Intercostal Nerves （Th2-6） Using a Transversus Thoracic Muscle Plane Block. Reg Anesth Pain Med. 2015;40（4）：388.

[2]Wou F，Narayanan M Transversus thoracic plane block consensus. Reg Anesth Pain Med. 2022 May;47（5）：341.

[3]Zhang Y， Min J， Chen S. Analgesic Efficacy of Regional Anesthesia of the Hemithorax in Patients Undergoing Subcutaneous Implantable Cardioverter-Defibrillator Placement. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2021. 35（11）： 3288-3293.

[5]Ueshima H， Hiroshi O. Clinical experiences of Ultrasound-guided transversus thoracic muscle plane block for children. J Clin Anesth. 2017. 40： 23.

[6]Sepolvere G， Tognù A， Tedesco M， Coppolino F， Cristiano L. Avoiding the Internal Mammary Artery During Parasternal Blocks： Ultrasound Identification and Technique Considerations. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2021 Jun;35（6）：1594-1602.

[7]Ahiskalioglu A， Kucun T， Yayik AM， Ulas AB， Ates ?. Ultrasound-Guided Transversus Thoracis Muscle Plane Block Provides Effective Postoperative Analgesia for Pediatric Open Pectus Carinatum Surgery： First Report. Pain Med. 2020 .

[8]Ueshima H， Otake H. Where is an appropriate injection point for an ultrasound-guided transversus thoracic muscle plane block. J Clin Anesth. 2016. 33： 190-1.

[9]Fujii S， Vissa D， Ganapathy S， Johnson M， Zhou J. Transversus Thoracic Muscle Plane Block on a Cadaver With History of Coronary Artery Bypass Grafting. Reg Anesth Pain Med .2017;42（4）：535-537.

[10]Fujii S， Bairagi R， Roche M， Zhou JR. transversus thoracis muscle plane block . Biomed Res Int. 2019 Jul 7;2019：1716365.

[11]Murata H， Hida K， Hara T. Transverse Thoracic Muscle Plane Block Tricks and Tips to Accomplish the Block. Reg Anesth Pain Med. 2016;41（3）：411-2.

[12]Ueshima H， Hara E， Marui T， Otake H. The ultrasound-guided transversus thoracic muscle plane block is effective for the median sternotomy. J Clin Anesth. 2016. 29： 83.

[13]Ueshima H， Otake H. The lateral transversus thoracic muscle plane block is effective for the pericardial drainage. J Clin Anesth. 2017. 42： 12.

[14]Ueshima H， Otake H. A combination of an erector spinae plane block and a transversus thoracic muscle plane block for partial mastectomy. J Clin Anesth. 2019. 54： 1.

[15]Ueshima H， Otake H. Continuous transversus thoracic muscle plane block is effective for the median sternotomy. J Clin Anesth. 2017. 37： 174.

[16]Ueshima H， Hiroshi O. Comparison of spread of transversus thoracic plane block by sagittal and transverse approach in a clinical setting. J Clin Anesth. 2017. 43： 4-5.

[17]Ahiskalioglu A， Kucun T， Yayik AM， Ulas AB， Ates ?. Ultrasound-Guided Transversus Thoracis Muscle Plane Block Provides Effective Postoperative Analgesia for Pediatric Open Pectus Carinatum Surgery： First Report. Pain Med. 2021. 22（5）： 1233-1235.

[18]Aydin ME， Ahiskalioglu A， Ates I， et al. Efficacy of Ultrasound-Guided Transversus Thoracic Muscle Plane Block on Postoperative Opioid Consumption After Cardiac Surgery： A Prospective， Randomized， Double-Blind Study. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2020. 34（11）： 2996-3003.

[19]Piraccini E， Corso RM， Maitan S. Transversus Thoracic Muscle Plane Block for Breast Surgery. Clin J Pain. 2019. 35（5）： 459-460.

[20]Ueshima H， Kimura S， Otake H. Bilateral breast cancer resection performed under the bilateral transversus thoracic muscle plane block. J Clin Anesth. 2016. 33： 413.

[21]Ueshima H， Otake H. RETRACTED： Ultrasound-guided transversus thoracic muscle plane block： Complication in 299 consecutive cases. J Clin Anesth. 2017. 41： 60.