房顫腦栓塞后再治療的對比研究

胡雪紅 譚琛 劉興鵬 張娜 王鳳楠 安立敏 李占兵 李勝朝 王玉朋 王志娟 郭輝

摘要：目的：探討房顫腦栓塞后不同再治療方法的效果比較。方法：將384例房顫合并腦卒中這分成甲乙丙每組128例，甲組應用達比加群酯治療，乙組應用左心耳封堵后給藥治療，丙組應用導管射頻消融房顫后給藥治療，比較隨訪1年各組左心功能（左房大小、LVEF、NT-BNP）、栓塞再發生率、認知功能與死亡率。結果：治療后1年，導管消融組左心功能改善最明顯，左心耳封堵組次之，兩組間對比無統計學差異（P>0.05），單純藥物治療組無明顯改善，與前兩組對比差異均有顯著統計學意義（P<0.05）;3組栓塞再發生率有顯著統計學差異（P<0.05）：左心耳封堵組無再栓塞發生，導管消融組與單純藥物治療組均有再栓塞發生，兩組間對比有明顯統計學差異（P<0.05）;三組死亡率無顯著統計學差異（P>0.05）。結論：房顫腦栓塞后再治療，采取左心耳封堵、導管射頻消融房顫、達比加群酯給藥均可取得一定效果，但導管射頻消融房顫能夠明顯改善左心功能，而左心耳封堵明顯降低腦栓塞發生率。

關鍵詞：房顫、栓塞;再治療;達比加群酯;左心耳封堵;導管射頻消融房顫

【中圖分類號】? R743.33【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）14--01

房顫是一種心血管流行病，發病率逐年增高[1]。房顫常常見的并發癥是卒中及心功能不全，房顫致殘、致死主要原因。卒中史是房顫患者卒中復發的高危因素，也是房顫患者大出血和顱內出血的高危因素。因此對房顫腦栓塞的患者需要進行再治療[2]。傳統對房顫腦栓塞多采取口服抗凝藥華法林治療，但是華法林治療窗窄且容易受食物及合并用藥的影響。隨著醫學技術的不但進步與發展，新的預防血栓手段相繼出現，比如導管消融恢復竇性心律、新型口服抗凝藥、左心耳封堵術等，而關于具體何種方法的效果滿意存在爭議[3]。本次研究選取房顫腦栓塞后再治療者，探討三種不同再治療方式的有效性及安全性，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2019年1月-2021年3月收治的384例房顫合并腦卒中的患者為研究對象。納入標準：①年齡16-80歲②臨床證實已經存在房顫，通過頭顱影像學證實已經發生心源性腦栓塞③臨床無確鑿證據證實存在房顫，但是仍高度懷疑發生的腦卒中為心源性者，通過一下特點進行選擇人群：當卒中患者符合以下任意一個條件，應當高度懷疑心源性卒中：A.發病急、快，高齡，依據美國國立衛生院所制定的劃分卒中量表1（national institutes of health stroke scale NIHSS）>10分;B.梗塞區域呈現多發性，并且梗塞反復發生;C.發生在特定部位，大腦皮層為最常見累及部位，發性，并且梗塞反復發生;C.發生在特定部位，大腦皮層為最常見累及部位，次之為皮層下的豆紋動脈所供血區域;D.同時合并其它器官梗塞（脾、腎）;E.大腦中動脈通過影像證實存在高密度影，并且未發現同側頸部動脈存在重度狹窄;F.大血管閉塞后很快再通。

排除標準：（1）活動性出血（2）NYHA分級4級（3）急性心肌梗死（4）造影劑過敏（5）嚴重的肝腎功能障礙（6）凝血功能異常（7）意識障礙（8）瓣膜性心臟病（9）甲狀腺功能異常（10）惡性腫瘤（11）腦梗死出血轉化風險高（12）未予控制的高血壓按照隨機數字表法分成甲、乙、丙三組每組128例。甲組男75例，女53例;年齡17～80歲，平均（48.15±2.45）歲;卒中風險評分（CHA2DS2-VASc）2～4分，平均（3.05±0.42）分;心房顫動出血評分（HASBLED）2～4分，平均（3.01±0.42）分;NIHSS評分16～22分，平均（18.14±1.52）分。乙組男77例，女51例;年齡18～79歲，平均（47.98±2.42）歲;CHA2DS2-VASc 2～4分，平均（3.08±0.41）分;HASBLED 2～4分，平均（3.04±0.43）分;NIHSS評分17～22分，平均（17.98±1.54）分。丙組男78例，女50例;年齡16～78歲，平均（48.13±2.41）歲;CHA2DS2-VASc 2～4分，平均（3.12±0.42）分;HASBLED 2～4分，平均（2.89±0.45）分;NIHSS評分17～22分，平均（19.01±1.52）分。3組基線資料差異無統計學意義（P>0.05）。三組的卒中風險評分（CHA2DS2-VASc）？分，平均？分;心房顫動出血評分（HASBLED）？分，平均？分;NHISS評分？

1.2方法

甲組長期口服達比加群酯110mg/次，2次/d。乙組采取左心耳封堵后，口服達比加群酯110mg/次，2次/d，口服45d改為口服阿司匹林110mg/次，1次/d，聯用波立維75mg/次，1次/d，6個月后改為波立維75mg/次，1次/d。丙組進行導管射頻消融房顫，轉為竇性心律后3個月內口服達必佳群110mg/次，2次/d。

1.3觀察指標

術后3個月，6個月及1年

1.主要終點：①腦卒中再次發生率（頭顱核磁）②死亡率③神經功能損傷程度改變（NIHSS）（量表評估）

2.次要終點：心臟超聲評估左房大小、LVEF%;經食道超聲左房及左心耳（或殘端）是否有血栓;NT-proBNP

1.4統計學方法

使用SPSS21.0軟件做統計學結果分析，計量資料用（）表示，使用t檢驗，計數資料用（%）表示，使用x2檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1左心功能（左房大小、LVEF、NT-BNP）對比3個月、6個月、1年

結果：治療1年，三組左心功能均明顯降低，其中左房前后徑大小，3個月、6個月、1年均是丙組低于甲組，甲組低于乙組（P<0.05）;LVEF不同時間點，均是甲組低于乙組，乙組低于丙組（P<0.05）;NT-proBNP不同時間點，均是丙組低于乙組，乙組低于甲組（P<0.05），見表1。三組左房大小，分別降低多少？，以導管消融組降低最多，減低是多少？與左心耳封堵組表現出組間無統計學差異，單純藥物組無改變，與前兩組有統計學差異;

同樣三組LVEF也是相同的結果，分別提高多少，以導管消融組提高最多，提高是多少？與左心耳封堵組表現出組間無統計學差異，單純藥物組無改變，與前兩組有統計學差異;NT-BNP與左房大小一樣是降低的結果。

2.2腦卒中再次發生率、死亡率、神經功能損傷程度改變（NIHSS評分對比）3個月、6個月、1年：左心耳封堵組無再栓塞發生，導管消融組有？例，單純藥物組？例，后兩組間有顯著統計學差異;NIHSS評分對比，左心耳封堵與導管消融組均降低，但兩組間無顯著統計學差異，而單純藥物組也有下降，與前兩組間有差異。

三組死亡率無統計差異，

3組再次發生率，乙組明顯低于甲乙兩組（P<0.05），而死亡率比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。NIHSS評分對比，左心耳封堵與導管消融組均降低，但兩組間無顯著統計學差異（P>0.05），而單純藥物組也有下降，與前兩組間有差異（P<0.05），見表3。

2.3不良事件的對比：導管消融組有7例穿刺部位出血、假性動脈瘤及動靜脈瘺，均局部壓迫后好轉。左心耳封堵組出現1例封堵器脫載死亡，1例食道損傷，經過對癥后好轉。兩組均出現手術相關并發癥，分析與術者操作技術相關，尤其是左心耳封堵作為新出現的技術，存在一個學習曲線的過程。1例消化道出血，對癥好轉，分析與個體對抗凝藥物的個體化反應相關。

3討論

本次研究結果顯示合并腦栓塞的房顫經過不同的治療方式后導管消融及左心耳封堵均可不同程度的提高心功能，藥物組對心功能無明顯改善，分析原因：心房顫動的發生可使心房發生電重構進展為結構性重構，導管消融組降低房顫的負荷，逆左房重構，進而改善心功能;左心耳封堵術后，機體容量調節作用則會隨之降低，進而使得容積變小，而封堵術后血流動力學的改變可以引發左心房的血流速度變快，進而降低血栓形成的發生率，改善心功能。而單純藥物抗凝后，對房顫負荷無明顯改善，故改善心功能效果不明顯。

腦再次栓塞的發生：左左心耳的特殊解剖特點決定了它是房顫發生的主要部位，成熟的左心耳封堵徹底杜絕血栓形成的部位;而導管消融組之所以再次出現腦栓塞，均為房顫復發，再次于左心耳形成血栓導致;單純藥物組對比手術干預而言，既沒有解決形成血栓的根本原因--毫無規律的心房收縮，也未干預形成血栓的解剖部位--左心耳，所以栓塞的發生率明顯高于手術組。栓塞反復發生頻率及部位決定神經系統的認知功能，NIHSS評分進一步反應此指標。手術相對藥物，手術相關并發癥不可絕對避免，隨著手術的技術的不斷提高，會逐漸降低，并且可趨于可逆性、可控性。

綜上所述，房顫腦栓塞后再治療，導管射頻消融房顫后應用抗凝劑明顯改善心功能左心耳封堵術降低再次腦栓塞發生率明顯占優勢。本研究結果存在一定局限性，樣本量小，手術技術不成熟，仍需要進一步觀察。

參考文獻：

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作者簡介：胡雪紅（1978.2）女，碩士，河北唐山人，漢，副主任醫師，研究方向：心律失常。