超聲引導下胸壁神經阻滯降低乳腺癌改良根治術患者VEGF-C、TGF-β等血清因子的有效性觀察

劉天嘯 李艷華 李糜 盧永媚 莫永廣 劉容 張鑫 陳建米

摘要：? 目的觀察超聲引導下胸壁神經阻滯降低乳腺癌手術患者VEGF-C、TGF-β及CRP等血清因子的有效性。方法? 選擇擇期行乳腺癌改良根治術患者80例，年齡18～65歲，ASA 1～2級，按隨機數字表法分為兩組：對照組即單純全身麻醉組（C組）和胸壁神經阻滯組（TP組），每組40例。TP組全身麻醉后行超聲引導下胸橫肌平面及Pecs神經阻滯，記錄兩組患者麻醉前（T0）、術畢即刻（T1）及術后3天（T2）時的血管內皮生長因子C（VEGF-C）、轉化生長因子β（TGF-β）、和C反應蛋白（CRP）;記錄術后3、6、12、24、48h的NRS疼痛評分。結果 TP組VEGF-C、TGF-β和CRP在T1時點均明顯低于C組（P<0.05），在T0和T2時點比較差異無統計學意義;NRS評分在術后3、6、12h、24h及48h明顯低于C組（P<0.05）。 結論? 超聲引導下胸壁神經阻滯能夠降低乳腺癌改良根治術患者VEGF-C、TGF-β及CRP等血清因子分泌，提供更加完善的圍術期鎮痛。

關鍵詞： 胸壁神經阻滯;VEGF-C;TGF-β;乳腺癌改良根治術

【中圖分類號】? R737.9【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）14--01

全球腫瘤流行病統計數據（GLOBOCAN）認為乳腺癌是中國女性最常見的癌癥，年齡標化率（ASR）為21.6/10萬人[1]。乳腺癌癌癥死亡也是中國女性癌癥死亡的主要原因[2]。而約90%癌癥相關的死亡是由腫瘤的復發和轉移導致。手術切除是目前乳腺癌患者最主要的治療方法。但乳腺癌改良根治術因其切口廣泛，易引起圍術期強烈的應激反應[3]。既往的研究指出圍術期有一系列因素促進腫瘤細胞的轉移，它們包括手術及其相關的應激反應、麻醉、急性疼痛和阿片類鎮痛藥物的大量使用等。研究表明區域阻滯可以減輕應激、減少阿片類藥物的使用量及降低中樞敏化[4]。本研究即探討胸壁神經阻滯在乳腺癌改良根治術中的應用效果，觀察其能否減輕與腫瘤轉移和復發相關的重要血清因子如VEGF-C、TGF-β和應激相關的因子CRP的產生，為臨床乳腺癌改良根治術患者圍術期麻醉方式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料? 本研究經醫院倫理委員會批準，并在中國臨床試驗注冊中心注冊，注冊號：ChiCTR2000032647，患者及家屬均簽署知情同意書。選擇2020年7月至2021年6月期間桂林市中醫醫院乳腺中心擇期行單側乳腺癌改良根治術患者80例，年齡18～65歲，ASAI～Ⅲ級。無神經阻滯穿刺部位感染，肋骨骨折及胸壁手術史;無嚴重心、肺、肝、腎及凝血功能異常;無酒精或藥物濫用或對在本研究中使用的任何藥物存在禁忌或過敏。將患者按隨機數字表法分為兩組：對照組即單純全身麻醉組（C組）和胸壁神經阻滯組（TP組），每組40例。

1.2麻醉方法? 術前1天常規進行術前訪視，向患者詳細說明疼痛數字評分法（NRS評分），取得患者的理解與配合，做好各項術前準備工作。患者入室后，常規開放外周靜脈通路。監測、無創血壓、脈搏血氧飽和度及BIS等。

1.2.1 麻醉誘導：咪達唑侖0.05mg /kg、地佐辛5mg、舒芬太尼3μg /kg、依托咪酯0.2 mg /kg、羅庫溴銨0.6mg/kg。2min后行氣管插管，機械通氣，控制PETCO2在35～45mmHg。

1.2.2 麻醉維持：術中維持用藥藥量根據患者生命體征和BIS值調整，BIS值保持在40～50之間。維持期間麻醉用藥波動為：丙泊酚泵注3～6mg/kg/h，瑞芬太尼0.05～0.2μg/kg/min，羅庫溴銨按需單次靜注0.1～0.2mg/kg。 手術結束前15min兩組患者均給予舒芬太尼0.1μg/kg，并逐步減小丙泊酚和瑞芬太尼的用量直至停止。術畢將患者送至恢復室進行復蘇。患者在麻醉恢復室觀察期間及回病房后如訴疼痛難忍，給予曲馬多100 mg靜注。

1.2.3 超聲引導下胸壁阻滯方法：麻醉誘導后患者仰臥位，高頻探頭矢狀位放置于鎖骨下外側1/3處，從頭側向足側緩慢滑動，在第三肋骨處進針，到達前鋸肌和胸小肌筋膜間后注入0.2%左布比卡因20ml，將針回退到胸大肌和胸小肌筋膜間再注入10ml。再將針尖到達肋間內肌和胸橫肌之間，注入10ml。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者麻醉前（T0）、術畢即刻（T1）及術后3天（T2）時的VEGF-C、TGF-β、CRP;術后3、6、12、24、48h的NRS疼痛評分。

1.4 統計方法 應用SPSS22.0統計軟件進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差（x±s）或中位數表示，年齡、身高及體重比較采用單因素方差分析，術中各時點VEGF-C、TGF-β、CRP及NRS比較采用獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

兩組患者的年齡、體重指數差異無統計學意義（表1）。TP組VEGF-C、TGF-β和CRP在T1時點均明顯低于C組（P<0.05），在T0和T2時點比較差異無統計學意義（表2～4）。TP組術后3h、6h、12h、24h及48h NRS評分明顯低于C組（P<0.05）（表5）。兩組均未發現有局麻藥中毒、局部血腫、血胸及氣胸等不良反應發生。

3討論

區域阻滯被認為能夠減輕手術的神經內分泌反應，即減輕免疫抑制，可以提供優良的鎮痛效果，從而降低慢性疼痛的發生率，還可以減少術中全麻藥的用量及術中術后阿片類藥物的總用量，進而降低了全身麻醉及阿片類藥物本身帶來的不良反應;并能降低機體與腫瘤細胞復發和轉移相關的血清因子濃度，從而降低了腫瘤復發轉移的風險等[5]。研究指出，圍術期區域阻滯能提高乳腺癌手術患者術后5年的總生存率[6]。因此近年來神經阻滯被越來越多的應用到乳腺癌患者圍術期當中，如胸段硬膜外、胸椎旁神經阻滯等[7]。但是因胸段胸膜外、胸椎旁神經阻滯等操作技術較為復雜和有創，在乳腺癌圍術期的應用受到一定限制。隨著圍術期超聲技術的發展，超聲引導下神經阻滯給圍術期區域阻滯的應用帶來了革命性的改變。胸壁神經阻滯可用于乳腺癌手術的術中術后鎮痛中發揮重要作用[8]。國內外均有學者提出可將其替代胸段硬膜外和胸椎旁神經阻滯在乳腺癌中的應用。VEGF-C、TGF-β為與乳腺癌密切相關的血清因子，多篇研究文獻表明，乳腺癌患者中的VEGF-C、TGF-β均明顯高于健康患者，隨著乳腺癌臨床分期的增加，其血清濃度亦增加，提示其對乳腺癌患者的疾病進展和預后估計有重要臨床意義[9]。CRP作為應激炎癥標志物之一，目前已被越來越廣泛的用于癌癥檢測和預后方面的研究當中。D8134304-B8BE-49D0-BB04-9491BFF73F1B

近期有文獻證實胸段硬膜外阻滯和胸椎旁神經阻滯用于乳腺癌手術顯著降低了VEGF-C、TGF-β、CRP等[10]。因此，作為可替代胸段硬膜外阻滯和胸椎旁神經阻滯的胸壁神經阻滯理論上應該也能顯著降低乳腺癌復發和轉移相關的血清因子，但目前還缺乏臨床研究證實。本研究結果顯示超聲引導胸壁神經阻滯組患者術畢即刻的VEGF-C、TGF-β及CRP均顯著低于對照組，說明胸壁神經阻滯可以抑制術中與乳腺癌復發和轉移密切相關的血清因子的產生。但遠期對降低患者乳腺癌復發和轉移的效果還有待進一步長時間的隨訪觀察。本研究中TP組術后3h、6h、12h NRS評分明顯低于C組，表明胸壁神經阻滯可以提供完善的圍術期鎮痛，且不良反應少。

4? 結論

超聲引導下胸壁神經阻滯能夠降低乳腺癌改良根治術患者VEGF-C、TGF-β及CRP等血清因子分泌，提供更加完善的圍術期鎮痛。

參考文獻：

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基金項目：廣西壯族自治區衛生健康委員會自籌經費科研課題（編號：Z20190252）D8134304-B8BE-49D0-BB04-9491BFF73F1B