五味消毒飲合沙參麥冬湯治療鼻咽癌放射治療后吞咽困難的療效

龍彤　梁山　宋鵬

摘要 目的：探討五味消毒飲合沙參麥冬湯加減對鼻咽癌患者放射治療后吞咽困難的療效。方法：選取2015年3月至2018年3月海南省海口市中醫醫院耳鼻喉科收治的鼻咽癌放射治療后患者72例作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，每組36例。對照組給予對癥治療、基礎護理及系統康復訓練，觀察組在對照組治療方法的基礎上給予五味消毒飲合沙參麥冬湯加減。2組均以4周為1個療程，共治療2個療程，比較2組治療前后張口受限程度及吞咽功能、中醫癥狀積分、涎腺損傷程度、生命質量評分，以及免疫功能指標血CD3、CD4、CD8及CD4/CD8水平。結果：治療后，觀察組吞咽功能療效等級與對照組比較，差異有統計學意義（Z=2.675，P=0.007）;對照組吞咽功能治療有效率55.6%，顯著低于觀察組的83.3%，2組比較差異有統計學意義（χ=6.545，P=0.011）;2組中醫癥狀積分均較治療前顯著減少（P<0.01），觀察組減少均較對照組明顯（均P<0.01）;對照組涎腺損傷程度與治療前比較，差異無統計學意義（Z=0.094，P=0.925），而觀察組涎腺損傷程度與治療前比較顯著減輕（Z=2.421，P=0.015），且損傷程度顯著輕于對照組（P<0.05）;對照組CD3、CD4、CD8及CD4/CD8水平與治療前比較，差異均無統計學意義（P>0.05），而觀察組CD3、CD4、CD4/CD8顯著提高（P<0.05，P<0.01），CD8水平顯著下降（P<0.01）。結論：五味消毒飲合沙參麥冬湯能顯著改善鼻咽癌患者放射治療后吞咽困難癥狀，減輕涎腺損傷程度，改善臨床癥狀，并能調節患者的免疫功能，提高患者的生命質量。

關鍵詞 五味消毒飲;沙參麥冬湯;鼻咽癌;放射治療;免疫功能;吞咽困難;生命質量;中醫證候積分

Effects of Wuwei Xiaodu Decoction Combined with Shashen Maidong Decoction on Dysphagia

after Radiotherapy in Patients with Nasopharyngeal Carcinoma

LONG Tong，LIANG Shan，SONG Peng

（1 Department of Otolaryngology，Haikou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Haikou 570216，China; 2 First Affiliated

Hospital of Guizhou University of Traditional Chinese Medicine，Guiyang 550002，China; 3 First Affiliated

Hospital of Hainan Medical University，Haikou 570216，China）

Abstract Objective：To investigate the effects of Wuwei Xiaodu Decoction combined with Shashen Maidong Decoction on dysphagia after radiotherapy in patients with nasopharyngeal carcinoma.Methods：Seventy-two patients with nasopharyngeal carcinoma after radiotherapy in the Department of Otolaryngology，Haikou Hospital of Traditional Chinese Medicine from March 2015 to March 2018 were enrolled and randomly divided into a control group and an observation group，with 36 cases in each group.The patients in the control group received symptomatic treatment，basic nursing，and systematic rehabilitation training，while those in the observation group received additional modified Wuwei Xiaodu Decoction and Shashen Maidong Decoction on the basis of the therapeutic protocol of the control group.All patients were treated for two courses of treatment（four weeks as one course）.The pre-and post-treatment degrees of restricted mouth opening，swallowing functions，symptom scores of traditional Chinese medicine（TCM），salivary gland damage，quality of life scores，and serum levels of immune function indicators CD3，CD4，CD8，and CD4/CD8 of the two groups were compared.Results：After treatment，there was a statistically significant difference in the efficacy grade of swallowing function between the observation group and the control group（Z=2.675，P=0.007）.The effective rate of swallowing function in the control group was 55.6%，lower than 83.3% in the observation group（χ=6.545，P=0.011）.After treatment，TCM syndrome scores in the two groups were lower than those before treatment（P<0.01），and the decrease in the observation group was more obvious than that in the control group（both P<0.01）.No significant difference in the severity of salivary gland damage was observed in the control group before and after treatment（Z=0.094，P=0.925），while the salivary gland damage in the observation group was relieved compared with that before treatment（Z=2.421，P=0.015）.Additionally，after treatment，the damage in the control group was more severe than that in the observation group（P<0.05）.No significant difference in the levels of CD3，CD4，CD8，and CD4/CD8 was observed in the control group before and after treatment（P>0.05），while in the observation group，CD3，CD4，and CD4/CD8 levels were elevated（P<0.05，P<0.01），and CD8 level was reduced after treatment（P<0.01）.Conclusion：Wuwei Xiaodu Decoction combined with Shashen Maidong Decoction can significantly improve dysphagia in patients with nasopharyngeal carcinoma after radiotherapy，relieve salivary gland damage，improve clinical symptoms，regulate the immune function of patients，and improve the quality of life of patients.

Keywords Wuwei Xiaodu Decoction; Shashen Maidong Decoction; Nasopharyngeal carcinoma; Radiotherapy; Immune function; Dysphagia; Quality of life; Symptom score of traditional Chinese medicine（TCM）

中圖分類號：R243文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.06.013

鼻咽癌（Nasopharyngeal Carcinoma，NPC）是一種原發于鼻咽腔頂部和側壁的惡性腫瘤，在我國屬高發的惡性腫瘤之一，其臨床表現有涕中帶血、耳悶堵感、聽力下降、鼻塞、復視、頭痛等癥狀。NPC的病理類型中80%為低分化鱗癌，具有較高的放射治療敏感性，因此其主要治療方法仍是放射治療[1]。然而放射治療除了對腫瘤細胞的殺傷作用外，對腫瘤周圍的腦組織、面部組織、涎腺、顳頜關節以及鄰近的神經均可造成不同程度的損傷，出現吞咽受限、張口困難、頸部僵硬、口干癥、聽力及味覺下降等并發癥，嚴重影響NPC患者的生命質量。有報道顯示，吞咽咀嚼肌群在放射治療中可發生纖維化，導致失用性萎縮，并進一步影響患者的進食及營養狀態[2]。因此，及早恢復NPC患者的吞咽功能，改善進食，對保障患者的營養狀態、改善其生命質量有重要意義。目前臨床上對NPC放射治療后吞咽功能的干預措施以系統康復訓練為主，研究報道，經康復訓練可顯著改善放射治療后患者的張口受限程度和吞咽功能[3]。李潔霞等[4]報道經康復干預可顯著改善患者的張口受限，但單純康復訓練很難改善患者口腔黏膜干燥、進食困難等癥狀，亟須尋找有效的治療方法。NPC屬于中醫學“失榮”“鼻淵”“上石疽”等范疇，其基本病機為先天稟賦不足，正氣虧虛，氣運無力，痰濕不化，兼外感邪毒，肺火熏蒸，煉液為痰，終致氣滯痰凝血瘀，阻結于鼻咽而成癌[5]。放射治療是其主要治療方法，但輻射為一種熱性殺傷劑，治療日久，可導致化火結毒，熱毒津傷，最終導致熱毒傷陰之證。因此中醫治療以清熱解毒、益氣養陰為主。基于上述病機，本研究采用《醫宗金鑒》經典方五味消毒飲和《金匱要略》經典方麥門冬湯合方治療NPC放射治療后吞咽困難，取得較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月至2018年3月海南省海口市中醫醫院耳鼻喉科收治的NPC放射治療后患者72例作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，每組36例。其中年齡25～62歲，病程2～5年，吞咽困難評分2～5分，門齒距數值區間1.2～2.5 cm。2組患者治療前性別、年齡、吞咽困難評分、張口受限程度、門齒距等一般資料經統計學分析，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究經過我院倫理委員會批準并經患者及其家屬知情同意（倫理審批號：150215）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 1）符合《耳鼻咽喉頭頸外科學》有關NPC診斷標準[6]，經病理檢查確診并接受過放射治療。2）存在吞咽障礙，吞咽困難癥狀判斷標準：主訴為漸進性吞咽困難、進食嗆咳;顳頜關節存在僵硬感，舌頭動作遲緩、活動不靈或有舌體萎縮;張口受限，口腔有片狀白膜，舌面和軟硬腭中殘存黏稠痰液不能自行清除;頸項僵硬感，進食固體食物時偶有梗阻或滯留感。3）飲水試驗評分2～5級。

1.2.2 中醫診斷標準 參照《中西醫結合耳鼻咽喉口齒科學》[7]的診斷標準確定中醫辨證分型屬于“熱毒傷陰”型：主癥，咽喉燥痛、口腔糜爛、鼻衄鼻塞、口干口苦、吞咽困難、照射野皮膚紅腫熱痛;次癥：頭痛眩暈、脘腹脹滿、噯腐吞酸、轉頸僵硬、大便干結、小便赤少;舌脈：舌紅苔黃或薄黃、脈數或細數。符合主癥2條+次癥2條，參照舌脈即可診斷。

1.3 納入標準 1）符合上述西醫診斷標準及中醫辨證分型標準者;2）無精神障礙且能配合治療者;3）簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 1）因口腔及顳頜關節疾病所致吞咽障礙者;2）合并心肺功能不全者;3）存在嚴重精神障礙及語言障礙，不能配合治療者;4）因各種原因終止治療者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組

1.5.1.1 對癥治療 若有咳痰、痰黏難咳，以氨溴索霧化吸入化痰止咳，合并吸入性肺炎患者加用抗生素治療。

1.5.1.2 基礎護理 包括護理干預及飲食指導，重點對患者進行心理護理，使患者樹立康復信心，以利于患者對康復治療的配合;加強患者的飲食指導，囑患者保證飲水量>500 mL/d，多進食高熱量、高維生素食物以及新鮮蔬菜和水果，少食多餐，常漱口，進食前后及睡前均需清潔口腔。

1.5.1.3 系統康復訓練 1）吞咽困難的康復訓練：參照腦卒中后吞咽困難患者的訓練方法進行訓練，包括面部訓練、舌的運動訓練及咽喉部訓練，其中面部訓練包括鼓腮、伸舌，舌的運動包括被動牽拉及主動運動（前伸、后縮、舔唇、舔內頰）;咽喉部訓練包括自主吞咽、咳嗽、屏氣發聲運動。2）頸部肌肉康復訓練：通過低頭后仰、左屈、右屈、左旋及右旋的重復運動，加強頸部肌肉康復訓練。3）張口受限功能訓練：包括顳頜關節運動及口頜部拉伸動作。使患者盡量張口與閉合、上下牙關有節奏的叩擊，刺激唾液腺分泌。下頜前后左右運動至極限位置，再緩慢回至中位。4）吞咽治療儀治療：將表面電極片分別放于兩側咽喉肌肉表面（兩側下頜舌骨肌或甲狀舌骨肌，即環狀軟骨兩側），治療參數采用雙向波，波寬700 ms，變頻固定，固定頻率在30～80 Hz可調，電流強度0～25 mA，根據患者耐受程度調節輸出強度。上述每項康復訓練20 min/次，2次/d。4周為1個療程。

1.5.2 觀察組 在對照組治療措施的基礎上給予口服五味消毒飲合麥門冬湯治療，藥物組成：金銀花15 g、野菊花6 g、蒲公英6 g、紫花地丁6 g、紫背天葵子6 g、北沙參10 g、玉竹10 g、麥冬10 g、天花粉15 g、扁豆10 g、桑葉6 g、生甘草3 g、山豆根12 g、山慈菇30 g、半枝蓮30 g、赤芍12 g、雞血藤12 g。加水煎服，取汁400 mL，每日1劑，分2次服用。在康復訓練同時聯合給藥，連續口服4周為1個療程。所有中藥材均由我院中藥房提供，經藥劑科鑒定。

1.6 觀察指標

1.6.1 張口受限分級 采用LENT/SOMA張口受限分級標準進行評定：Ⅰ級：張口受限，門齒距2.1～3.0 cm;Ⅱ級：進干食困難，門齒距1.1～2.0 cm;Ⅲ級：進軟食困難，門齒距0.5～1.0 cm;Ⅳ級：門齒距<0.5 cm，需鼻飼[8]。

1.6.2 吞咽困難評分 采用洼田飲水試驗[9]評定患者的吞咽功能及康復效果。患者坐位，飲溫水30 mL，觀察全部飲完的狀況及時間。評分標準：能1次并在5 s內飲完，無嗆咳、停頓，記1分;1次飲完，但超過5 s，或分2次飲完，但無嗆咳、停頓，記2分;能1次飲完，但有嗆咳，記3分;分2次飲完，有嗆咳，記4分;有嗆咳，不能全部飲完，記5分。2組患者均于治療前后計算吞咽功能評分，比較治療后吞咽困難療效，評價標準：治療前、后評分差值<0分為惡化，0分為無效，1分為有效，>1分為顯效。有效率=（顯效+有效）例數/總例數。

1.6.3 中醫證候積分 根據《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]分別于治療前后對鼻窒涕血、頭痛眩暈、神疲乏力癥狀進行評分，按無、輕度、中度、重度分別記0、2、4、6分，分值越高提示病情越嚴重。

1.6.4 涎腺損傷程度 參照腫瘤放射治療協作組（RTOG）急性放射損傷分級標準[11]評定涎腺損傷程度。輕度：無變化，或輕度口干，涎液稍稠，可有味覺的輕度變化如金屬味，這些變化不會引起進食行為的改變，如進食時需水量增加;中度：輕度到完全口干、涎液變稠及味覺發生明顯變化;重度：涎腺壞死。評定并比較2組治療前后的涎腺損傷程度。

1.6.5 生命質量評分 采用吞咽障礙特異性生命質量量表（SWAL-QOL）[12]進行評價。SWAL-QOL由44個條目構成，從患者食欲、進食時間、食物選擇、心理負擔等維度考察吞咽困難患者的生命質量，每個條目均1～5分，總分越高生命質量越高。

1.6.6 免疫功能指標 分別于治療前后采集患者空腹肘靜脈血液，收集血清，用流式細胞學法檢測CD3、CD4、CD8及CD4/CD8水平。

1.7 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析。計數資料用百分率（%）表示，采用χ檢驗;計量資料采用均數±標準差（±s）表示，2組間均數比較采用獨立樣本t檢驗，同組干預前后均數比較采用配對t檢驗;等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者治療前后張口受限情況比較 治療前，2組患者門齒距比較，差異無統計學意義（t=0.346，P=0.730）;治療后，2組患者門齒距均較治療前下降，但與治療前比較，差異均無統計學意義（t=1.411、0.676，P=0.163、0.501），治療后觀察組門齒距雖稍高于對照組，但2組比較差異無統計學意義（t=0.901，P=0.371）。治療前，2組患者張口受限分級比較，差異無統計學意義（Z=0.203，P=0.904）;治療后，2組患者張口受限分級與治療前比較，差異無統計學意義（Z=1.280，P=0.200;Z=0.561，P=0.575），且2組間比較差異亦無統計學意義（Z=0.540，P=0.589）。見表2。

2.2 2組患者吞咽功能療效比較 治療后，對照組有效率為55.6%，顯著低于觀察組的83.3%，2組比較差異有統計學意義（χ=6.545，P=0.011）。見表3。

2.3 2組患者治療前后中醫癥狀積分比較 治療前，2組患者口干、鼻窒、頭痛眩暈、神疲乏力等癥狀積分比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）;治療后，2組患者各癥狀積分均較治療前顯著減少，與治療前比較，差異均有統計學意義（均P<0.01），且觀察組下降程度較對照組更明顯，2組比較差異均有統計學意義（均P<0.01）。見表4。

2.4 2組患者治療前后涎腺損傷程度比較 治療前，2組患者涎腺損傷程度比較，差異無統計學意義（Z=0.094，P=0.925）;治療后，對照組涎腺損傷程度與治療前比較，差異無統計學意義（Z=0.094，P=0.925），而觀察組顯著減輕（Z=2.421，P=0.015），且治療后觀察組損傷程度顯著輕于對照組，2組比較差異有統計學意義（Z=1.971，P=0.049）。見表5。

2.5 2組患者治療前后SWAL-QOL評分比較 治療前，2組患者的SWAL-QOL評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，2組患者SWAL-QOL評分較治療前顯著提高，與治療前比較，差異有統計學意義（P<0.05），且觀察組提高程度高于對照組，2組評分差值比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表6。

2.6 2組患者治療前后免疫功能指標比較 治療前，2組患者CD3、CD4、CD8及CD4/CD8水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，對照組各指標水平均下降，與治療前比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），而觀察組CD3、CD4、CD4/CD8水平提高，CD8水平下降，與治療前比較，差異均有統計學意義（P<0.05，P<0.01）;且治療后CD3、CD4、CD4/CD8水平水平均高于對照組，CD8水平低于對照組，2組比較差異均有統計學意義（均P<0.01）。見表7。

3 討論

放射治療是NPC的主要治療方式，然而放射治療過程中高劑量的輻射對患者鼻咽部黏膜、腺體、肌肉、神經及顳頜關節均不可避免地造成不同程度的損傷，從而引起患者吞咽障礙、張口困難等癥狀[13-14]。已有研究顯示，NPC放射治療后患者的鼻咽部肌肉、頸部組織和腺體存在纖維化改變[15]。陳兆聰等[16]研究顯示NPC放射治療后下頜舌骨肌的纖維化程度與舌骨的垂直、水平位移負相關，而腺體損傷中包括涎腺損傷，可導致唾液分泌受限、口腔干燥、吞咽困難，這些并發癥嚴重影響患者的生命質量[17]。

目前認為，康復訓練是吞咽功能障礙的主要治療方式，常規訓練即可提高環咽肌開放率至21.5%，一定程度上改善患者的神經-肌肉功能[18]。而早期行顳頜關節運動和頸部肌肉運動可預防NPC患者放射治療后并發的張口困難，減輕吞咽功能障礙，有效率達79.41%[2]。李潔霞等[4]以系統性康復方法干預NPC放射治療后吞咽困難患者，結果顯示，采用康復干預與常規護理比較，可顯著改善患者的張口受限程度。衣玉麗等[19]觀察系統康復訓練對50例NPC患者放射治療后吞咽困難的影響，結果提示可顯著改善患者電視透視吞咽功能檢查（VFSS）評分，提高患者的生命質量，療效顯著優于常規藥物及護理組。

本研究結果顯示，對NPC放射治療后合并吞咽困難的患者行系統康復訓練后，2組患者門齒距與治療前比較均無顯著下降，且張口受限分級與治療前比較，差異無統計學意義（P>0.05），提示系統康復訓練可減緩門齒距下降的速度;但對照組吞咽功能治療的有效率僅為55.6%，且療效等級及有效率均低于觀察組，說明系統康復訓練可在一定程度上減緩患者張口受限的進展，改善吞咽功能，提高生命質量，但療效仍不盡滿意。研究結果亦顯示，對照組系統康復訓練并未明顯改善患者的涎腺損傷程度，從而進一步影響了療效。劉暢、鄭榮華[20]以健脾生津中藥輔助放射治療可顯著改善患者的中醫證候積分，療效良好。有研究觀察益氣解毒方對中晚期NPC患者調節性T細胞TH17的影響，結果顯示益氣解毒方可通過調節IL-6、TGF-β水平調節T細胞的比例和功能，發揮調節免疫功能的作用，從而達到抗腫瘤效果，同時對放射治療起減毒增效的作用[21-22]。

中醫學中無NPC的名稱，據其臨床表現可歸屬于“失榮”“鼻淵”“上石疽”等范疇。清代《醫宗金鑒》曰：“（上石疽）生于頸項兩旁，形如桃李，皮色如常，堅硬如石，脊痛不熱……初小漸大，難消難潰，既潰難斂，疲頑之癥也。”《外科真詮》認為：“石疽……乃肝經郁結，氣血凝滯而成。”其基本病機為先天稟賦不足，正氣虧虛，氣運無力，痰濕不化，兼外感邪毒，肺火熏蒸，煉液為痰，終致氣滯痰凝血瘀，阻結于鼻咽而成癌。目前NPC的主要治療為放射治療，中醫學認為，輻射為一種熱性殺傷劑。熱能化火，蘊結為毒，熱毒過盛、津液受損，進而煉津灼血，傷陰耗氣，導致局部津液不足，日久形成熱毒傷陰之證。因此NPC放射治療后患者可出現口干咽燥、咽喉疼痛不適，間有涕血，口干口苦，照射野皮膚紅腫熱痛，嚴重者可導致口腔糜爛，從而影響吞咽功能，因此中醫治療應以清熱解毒、益氣養陰為主要治療原則。基于NPC病機，本研究采用《醫宗金鑒》的經典方五味消毒飲和《金匱要略》經典方沙參麥冬湯合方加減治療NPC放射治療后吞咽困難的熱毒傷陰證，取得了較好療效。方中金銀花入肺胃經，野菊花入肝經，二者合用清熱解毒散結，清氣分熱結;蒲公英、紫花地丁清熱解毒、消癰療瘡，蒲公英兼能利水通淋，瀉下焦之濕熱，與紫花地丁相配，善清血分之熱結;紫背天葵能入三焦，善除三焦之火。上述之藥合用取五味消毒飲清熱解毒，氣血同清，三焦同治之意，以緩解放射治療導致的熱毒過盛。方中沙參、麥冬清養肺胃，玉竹、花粉生津解渴，生扁豆、生甘草益氣培中、甘緩和胃，配桑葉輕宣燥熱，上藥香合，取沙參麥冬湯清養肺胃、生津潤燥之功，以解放射治療熱毒過盛導致的傷陰之證。同時，方中還加入山豆根、山慈菇、半枝蓮等抑癌抗瘤之品[23]，增強抗NPC的療效。另用赤芍、雞血藤活血化瘀增強放射治療的敏感性。諸藥合用，共奏清熱解毒、活血益氣養陰、抑癌抗瘤的功效。

本研究結果顯示，觀察組吞咽困難的有效率顯著高于對照組，觀察組吞咽功能療效等級優于對照組，對照組的有效率顯著低于觀察組，且觀察組的涎腺損傷程度低于對照組，提示五味消毒飲合麥門冬湯治療與單純康復訓練比較，能顯著改善患者口干、鼻窒、頭痛眩暈、神疲乏力等癥狀，從而提高患者的生命質量。2組患者治療前后免疫功能指標比較結果顯示，觀察組治療后CD3、CD4、CD4/CD8比例顯著提高，CD8水平顯著下降，且CD3、CD4、CD4/CD8水平水平均高于對照組，CD8水平低于對照組，說明聯合中藥治療有助于調節患者的免疫功能，從而改善患者預后。

綜上所述，在對癥治療、基礎護理及系統康復訓練的基礎上聯合五味消毒飲合麥門冬湯治療，能顯著改善NPC患者放射治療后吞咽困難，減輕涎腺損傷程度，改善中醫癥狀積分，提高免疫功能，從而提高患者的生命質量，可在臨床進一步推廣應用。

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（2020-11-03收稿 本文編輯：芮莉莉）

基金項目：海南省自然科學基金項目（515304）

作者簡介：龍彤（1980.12—），女，碩士研究生，主治醫師，研究方向：耳鼻喉腫瘤，過敏性鼻炎，E-mail：gounakan18v@163.com