近現代醫家治療癲狂的用藥規律分析

張毅杰　李晶晶　杭曉屹　孫文軍

摘要 目的：通過對近現代醫家治療癲狂醫案的數據挖掘分析，總結近現代醫家治療癲狂的用藥規律。方法：檢索、收集、整理古今醫案云平臺病案庫、國家知識基礎設施數據庫（CNKI）和《名老中醫經驗全編》《中國名老中醫藥專家學術經驗集》《中國近現代名中醫醫案精華》等醫案類書籍中有關癲狂的醫案，建立近現代醫家治療癲狂的醫案數據庫，提取中藥處方數據。利用古今醫案云平臺和SPSS軟件進行頻次統計、關聯分析、聚類分析，利用Gephi進行復雜網絡分析，分析近現代醫家治療癲狂的高頻藥物、關鍵藥對、常用方劑、核心處方。結果：本研究共納入228篇病案，363首中藥方劑，包含276味中藥。高頻中藥為甘草、半夏、石菖蒲、大黃、遠志、郁金、柴胡、茯苓、陳皮、黃芩等，常用藥物配伍包括半夏-陳皮、石菖蒲-遠志、龍骨-牡蠣等，聚類結果分為8類，包含了癲狂夢醒湯、溫膽湯、礞石滾痰丸等方劑，核心處方為柴胡加龍骨牡蠣湯、甘麥大棗湯和十味溫膽湯加減。結論：數據分析顯示近現代醫家治療癲狂時，認識全面，明辨氣血虛實，辨證選擇理氣、活血、治痰、解郁、降火、安神等不同治法。

關鍵詞 癲狂;癲狂夢醒湯;柴胡加龍骨牡蠣湯;精神分裂癥;甘麥大棗湯;痰;醫案;王清任

Medication Regularity by Modern Physicians in Treatment of Manic-depressive Psychosis

ZHANG Yijie，LI Jingjing，HANG Xiaoyi，SUN Wenjun

（1 Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China; 2 The Third Affiliated Hospital

of Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China）

Abstract Objective：To summarize the medication regularity by modern physicians in the treatment of manic-depressive psychosis based on relevant medical records.Methods：The medical records in the Ancient and Modern Medical Records Cloud Platform，CNKI，Collection of Famous TCM Doctors′ Experience，Academic Experience Collection of Prestigious TCM Experts in China，and Essence of Modern Chinese Medical Records were retrieved，collected，and sorted out to establish a database of medical records of manic-depressive psychosis treatment by modern physicians.The data of Chinese medicinal prescriptions were extracted.The Ancient and Modern Medical Records Cloud Platform and SPSS were used for frequency statistics，association analysis，and cluster analysis，and Gephi for complex network analysis to analyze the high-frequency drugs，key drug pairs，commonly used prescriptions，and core prescriptions used by modern physicians in the treatment of manic-depressive psychosis.Results：A total of 228 medical records were included，involving 363 Chinese medicinal prescriptions and 276 drugs.The high-frequency drugs included Glycyrrhizae Radix et Rhizoma，Pinelliae Rhizoma，Acori Tatarinowii Rhizoma，Rhei Radix et Rhizoma，Polygalae Radix，Curcumae Radix，Bupleuri Radix，Poria，Citri Reticulatae Pericarpium，and Scutellariae Radix.The commonly used drug pairs included Pinelliae Rhizoma-Citri Reticulatae Pericarpium，Acori Tatarinowii Rhizoma-Polygalae Radix，and Ossa Draconis-Ostreae Concha.As revealed by cluster analysis，the common prescriptions were classified into eight categories，including Diankuang Mengxing Decoction，Wendan Decoction，and Mengshi Guntan Pills.The core prescriptions were Longgu Muli Decoction modified with Bupleuri Radix，Ganmai Dazao Decoction，and modified Shiwei Wendan Decoction.Conclusion：Data analysis demonstrated that when treating manic-depressive psychosis，modern physicians explicitly clarified qi and blood，and asthenia and sthenia，and determined the therapeutic methods of regulating qi，promoting blood circulation，resolving phlegm，relieving depression，reducing fire，and soothing the nerves based on syndrome differentiation.

Keywords Manic-depressive psychosis; Diankuang Mengxing Decoction; Longgu Muli Decoction modified with Bupleuri Radix; Schizophrenia; Ganmai Dazao Decoction; Phlegm; Medical records; Wang Qingren

中圖分類號：R256.29文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.06.021

癲狂為精神失常的疾病，包含了近現代醫學中精神分裂癥、躁狂型分裂情感性障礙等多種疾病，癲者多語無倫次、沉默癡呆，或見靜而多笑，狂者則狂言妄語、喧擾不寧、甚者打人毀物。

醫案集病證特點、醫者的辨證思路和用藥經驗于一體，學習研究醫案有助于豐富臨床診療思維，清代醫家俞震道云：“醫之有案，如奕者之譜，可按而復也。”中醫藥治療癲狂歷史悠久，對癲狂的認識不斷完善，至清代已形成較為完備的理論體系。近現代醫家治療癲狂時認識全面，總結近現代醫家治療癲狂的醫案，并運用統計軟件，探索其中的藥物配伍規律，可為臨床診療精神類疾病提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻來源 本研究的文獻來源于古今醫案云平臺數據庫、國家知識基礎設施數據庫（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、《名老中醫經驗全編》《中國名老中醫藥專家學術經驗集》《中國現代名中醫醫案精華》等近現代醫案類書籍。

1.2 檢索策略 檢索關鍵詞為“癲”“狂”“癲狂”“幻聽”“幻視”“妄言”“幻覺”“躁狂”“癔病”“哭笑無常”“精神分裂”等，選取近現代以來記錄較完整、診斷較明確、收效良好的癲狂醫案進行數據收集，清洗和分析。

1.3 納入標準 1）符合中華中醫藥學會《中醫神志病診療指南》癲狂診斷標準的醫案[1];2）醫案中有明確的方劑名稱或者藥物組成者;3）復診醫案，癥狀仍屬癲狂且藥物組成有變化者，作為新的醫案納入。

1.4 排除標準 1）傷寒、溫病、感染、外傷所致的癲狂;2）醫案中有方劑名稱，但具體組成藥物無從考證者;3）誤治、治療無效醫案;4）重復醫案。

1.5 數據的規范和數據庫的建立

1.5.1 數據庫的建立 使用Microsoft Excel 2010建立近現代癲狂醫案數據庫。

1.5.2 數據庫的規范 首先采用古今醫案云平臺標準化模塊對中藥進行自動標準化處理。對其不能實現自動標準化的中藥，參考《中華人民共和國藥典（2020年版 二部）》[2]手動進行規范化處理，如生地黃-地黃、辰砂-朱砂、山梔-梔子、北柴胡-柴胡、膽星-膽南星等。

1.6 數據分析 使用古今醫案云平臺進行中藥頻次統計分析、關聯分析;IBM SPSS statistics 20進行高頻藥物聚類分析;IBM SPSS Modeler 18進行網絡分析;Gephi進行復雜網絡可視化分析，選擇Fruchterman Reingold布局，設置重力值為0.9。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 共得到228例癲狂患者病案，其中有效中藥醫案數據363條，包含中藥276味。

2.2 中藥頻次分析結果與復雜網絡展示結果

2.2.1 頻次分析結果 使用古今醫案云平臺對363首治療癲狂的中藥處方數據進行頻次統計，頻次大于20次的藥物共36味，排名前10名的藥物為甘草、半夏、石菖蒲、大黃、遠志、郁金、柴胡、茯苓、陳皮、黃芩。排名前40位的藥物見表1。

2.2.2 復雜網絡分析 將中藥數據導入IBM SPSS Modeler18進行網絡分析，選取邊鏈接≥中位數3的數據導出到Gephi，計算其節點的“平均度”“模塊化”“特征向量中心度”等拓撲參數，構建藥物關系網絡圖，直觀展示近現代醫家治療癲狂所用中藥之間的聯系。見圖1。同時，篩選節點度位于前22位的中藥構建核心處方網絡圖。見圖2。核心處方具體組成為甘草、小麥、大棗、柴胡、桃仁、牡蠣、龍骨、白芍、大黃、黃芩、地黃、半夏、枳實、陳皮、石菖蒲、茯神、茯苓、竹茹、遠志、膽南星、酸棗仁、郁金，上述中藥頻次都位于前列，且“緊密度”“特征向量中心度”都非常高，如高頻中藥半夏出現頻次為169次，其緊密度0.88，特征向量中心度為0.99。見表2。

2.3 中藥配伍關聯分析 使用古今醫案云平臺對363組治療癲狂的中藥處方數據進行關聯分析，設置最低規則置信度為60%，最低支持度為20%，可見下列13組數據，并形成關聯關系圖。見圖3。其中提升度表示中藥A和中藥B之間的相關性，提升度大于1說明正相關，且數值越高，說明正相關性越高。見圖3、表3。當出現半夏時，出現甘草的頻率為66%（置信度），同時涵蓋半夏和甘草的處方占所有處方的31%（支持度），提升度為1.12，表明半夏和甘草正相關。

2.4 中藥聚類分析 選擇中藥頻次≥25次的中藥導入IBM SPSS statistics 20進行聚類分析，選擇分析-系統聚類模塊，定義最小聚類數為5，最大聚類數為8，聚類方法選擇組間聯接，方法選擇Pearson相關性，以距離大于22.5為分界點可得到下列組方。

C1：牡蠣、龍骨、桂枝、黨參、當歸、白術、白芍、川芎;C2：甘草、小麥、大棗;C3：麥冬、玄參、黃連、赭石、生鐵落、丹參、川貝母;C4：酸棗仁、茯神、朱砂、磁石、珍珠母;C5：石菖蒲、遠志、膽南星、郁金、半夏、陳皮、枳實、竹茹、茯苓;C6：梔子、龍膽、百合、合歡皮、地黃;C7：桃仁、赤芍、香附、木通、青皮、柴胡;C8：青礞石、沉香、大黃、黃芩、芒硝。見圖4。

3 討論

3.1 高頻藥物和藥物網絡關系圖分析 363組癲狂醫案用藥頻次統計顯示，高頻中藥為甘草、半夏、石菖蒲、大黃、遠志、郁金、柴胡、茯苓、陳皮、黃芩等，大致可分為半夏、陳皮、石菖蒲、膽南星等化痰藥;茯神、人參、酸棗仁等補益藥;桃仁、赤芍、丹參等活血藥;大黃、黃連、竹茹、梔子等清熱藥;體現了近現代醫家從氣、火、痰、虛多個病因角度治療癲狂。

近現代醫家治療癲狂所用中藥之間的整體關系可在網絡關系圖展現。本研究為更清晰展示其所用中藥關系，選取頻次位于前163味的中藥進行展示，如圖1所示，高頻中藥均位于圖形中央部，相同顏色的中藥表示其間聯系較強，多配伍使用。結果經處理后形成近現代醫家治療癲狂的核心處方，包含22味中藥，其可視為柴胡加龍骨牡蠣湯、甘麥大棗湯和十味溫膽湯加減而成。柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》，功效為和解少陽、清瀉郁熱、重鎮安神，原文用其治療傷寒誤下后，少陽邪氣彌漫，煩驚譫語。后世醫家常用其治療盜汗、不寐、焦慮等癥，其在精神、神經方面應用頗廣，療效甚佳[3]。方取小柴胡湯和解少陽之功，加大黃瀉熱降濁;龍骨、牡蠣斂魂鎮逆;茯苓安神;桂枝通陽，攻補兼施。黃煌教授稱之為神經精神鎮靜劑，具有雙向調節作用[4]。動物實驗研究顯示柴胡加龍骨牡蠣湯可有效調節精神分裂癥模型大鼠的異常行為活動和免疫功能，有助于恢復正常行為習慣，維持機體免疫因子水平穩定[5]。甘麥大棗湯主治“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作”，具有養心安神，補脾柔肝的功效，方中重用甘草，補虛安神，清代醫家黃元御在《長沙藥解》稱甘草為“交媾精神之妙藥，調濟氣血之靈丹”[6]。十味溫膽湯出自《世醫得效方》，此方益心氣、化痰濕，研究發現十味溫膽湯可以明顯改善精神分裂癥大鼠模型的多巴胺、5-HT含量[7]。

3.2 藥物配伍分析 關聯規則發現近現代醫家治療癲狂時，常用“龍骨-牡蠣”“大黃-黃芩”“甘草-半夏”“甘草-陳皮”“甘草-柴胡”“石菖蒲-郁金”“石菖蒲-遠志”“半夏-茯苓”等配伍組合，將上述藥物配伍組合進行圖形分析后，形成關聯規則圖，顯示以下4組為核心關聯藥物配伍組合。

甘草-遠志-石菖蒲-郁金，遠志祛痰開竅，安神益智;石菖蒲辟穢化濁，豁痰開竅;定志小丸中重用石菖蒲、遠志二味藥，治療心氣不足，五臟虛損的疾病。郁金行氣解郁、清心涼血、破瘀散結，合用石菖蒲其功更著，菖蒲郁金湯以二藥為君，治療癲狂痰火瘀膠結于心中者。三藥共入心經，合用清心經之痰熱，開竅解郁，常用來治療痰迷神昏、癲狂、癡呆等疾病。

甘草-半夏-茯神-陳皮-柴胡，排名前4位藥出自二陳湯，半夏燥濕化痰、理氣解郁;陳皮理氣化痰，健脾燥濕;易茯苓為茯神，取其健脾、寧心安神之效;甘草和中補脾;合用理氣調中，化痰祛濕。二陳湯為化痰飲之妙方，朱震亨描述道：“二陳湯，一身之痰都能管。”[8]加以柴胡疏肝解郁、和解少陽，柴胡、半夏取小柴胡湯之義，調暢少陽樞機，氣行則痰化。癲狂多因情志內傷，肝氣郁結，脾虛生痰，痰氣或痰火擾動心神，蔽障神明，因此出現種種怪狀[9]。上述幾味藥從氣、痰角度出發治療癲狂，為癲狂的重要治則。

大黃-黃芩，大黃味苦大寒，《本草新編》曰：“其性甚速，走而不守，善蕩滌積滯，調中化食，通利水谷，推陳致新，導瘀血，滾痰涎……俱各如神。”黃芩苦寒，瀉膽火而清肝木，《長沙藥解》謂之“肝膽郁熱之證，非此不能除”;二藥相須為用，苦寒直折，尤善于清解少陽郁熱，制約癲狂之火熱之邪。治療癲狂常用方劑礞石滾痰丸與柴胡加龍骨牡蠣湯均用此藥對清熱瀉火。

龍骨-牡蠣，龍骨斂神定悸、澀精止遺;牡蠣降膽消痞、重鎮安神。二藥均味咸寒，微澀，合用保攝精神，斂降魂魄。同時龍骨借牡蠣軟堅散結之功以除濕化痰，補虛安神之時不忘消散痰邪。張仲景在桂枝加龍骨牡蠣湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣湯中均用到龍骨、牡蠣二藥，取其斂神鎮驚之功。張錫純在《醫學衷中參西錄》云：“龍骨能安魂，牡蠣能強魄。魂魄安強，精神自足，虛弱自愈也。是龍骨、牡蠣，固為補魂魄精神之妙藥。”惡夢紛紜、驚悸不寧、躁動不安等均為龍骨、牡蠣藥對適應證[10]。

3.3 方劑聚類分析 聚類分析結果展示下列幾組藥物為近現代醫家治療癲狂的常用方劑。

C1組藥物為桂枝加龍骨牡蠣湯加減而成，桂枝加龍骨牡蠣湯出自《金匱要略》，初用此方治療男子失精、女子夢交、后廣泛用于治療心腎不交、陰陽失調的虛損類疾病。有醫者認為此方所主為所欲不遂，情志內郁之遺精，非年老腎虛之遺精，可見此方有調和營衛、解郁養心安神之功[11]。劉渡舟善用此方治療邪氣內迫、心陽內傷類的癲狂，用柴胡加龍骨牡蠣湯治療邪氣內陷，痰火內擾類癲狂。本研究所得此組方中的黨參、當歸、白術等從虛角度輔以治療癲狂，與桂枝加龍骨牡蠣湯相輔相成。

C2組藥物為甘麥大棗湯加減，甘麥大棗湯為治療臟躁的經典名方，在精神方面應用廣泛，藥簡效宏，具有養心安神、補脾益氣之功，近現代研究發現其治療多種類型的抑郁癥都頗有成效[12]。一項對照實驗表明甘麥大棗湯聯合認知行為干預治療精神分裂癥超高危患者可明顯改善患者認知功能、生命質量、血清5-HT、金屬硫蛋白、促甲狀腺素水平[13]。近現代醫家治療癲狂時多選用甘麥大棗湯為基礎方劑或配伍其他方劑使用，收效良好。

C3組藥物為生鐵落飲加減，方中以生鐵落為君，能抑肝邪又不損肝氣，且具有重鎮之性。陳士鐸稱：“故用鐵落以制肝……故制肝而不制膽。所以既伐肝邪，即引諸藥直入膽中，以生膽汁，不獨取其化痰而靜鎮也。”配伍用川貝母、黃連清熱化痰之藥，主要用于治療痰火上擾的神志失常、躁狂證。劉燁等研究表明生鐵落飲可以有效治療痰熱郁結型狂病[14]。

C4組藥物中酸棗仁、茯神養心安神，近現代醫者在治療癲狂諸癥逐漸向愈后，常選用歸脾湯養心安神以收其功，調理善后。珍珠母、磁石、朱砂均為礦石類藥物，具有沉降之性，用以重鎮安神，滋陰潛陽。癲狂與神的狀態密切相關，或神用不及，或神機惑亂，安神之品在癲狂的治療中不可缺失。

C5組為溫膽湯加減，溫膽湯為《古代經典名方目錄》（第一批）方劑之一，其歷史源流甚廣、化裁類方甚多，現多用于神志病[15]。溫膽湯初創用于“膽寒”之癥，近現代多作為清熱化痰、清膽和胃之劑，王玉川教授提出：“溫膽湯名為治膽寒，實則治腦之正氣不足。”溫膽湯加減方亦在癲狂病應用眾多，如黃連溫膽湯治療痰熱內擾型癲狂，十味溫膽湯治療痰濁內盛，心神失養所致的各類神志疾病。

C6組藥物為百合地黃湯加減，百合地黃湯出自《金匱要略》，主治百合病，其中“欲臥不能臥”“欲行不能行”“飲食或有美時，或有不用聞食臭時”“如有神靈者”等描述類似近現代精神異常的癥狀表現，屬于情志病范疇[16]。百合色白，清肺瀉熱安神;生地黃色黑，瀉瘀濁而清血熱;癲狂患者臨癥見精神恍惚、坐臥不安，證屬陰虛內熱、百脈失和、心神失養者，用之效佳。國醫大師張志遠創“迷宮解郁湯”，乃為百合地黃湯和甘麥大棗湯合方，取其養心安神、祛痰活血之效，用以治療癲狂，收效良好[17]。

C7組藥物為癲狂夢醒湯加減，癲狂夢醒湯出自《醫林改錯》，王清任首創由瘀血論治癲狂，癲狂夢醒湯集活血、理氣、化痰、降火于一體，是治療癲狂的名方，沿用至今，應用頗廣。近現代多項臨床研究證實癲狂夢醒湯治療精神分裂癥效果顯著，近現代醫家選用癲狂夢醒湯治療癲狂時常聯用血府逐瘀湯增強其活血化瘀之力[18]。

C8組藥物為礞石滾痰丸加芒硝，礞石滾痰丸是治療實痰、老痰的名方，為降火逐痰之峻劑，對痰火膠結日久，叫罵不休、毀物打人型癲狂療效甚著。方中青礞石消積墜痰，大黃、芒硝攻下瀉熱，沉香降氣化痰，黃芩清熱瀉火。國醫大師張琪治療一例痰熱互結、擾亂心神型癲狂時主以礞石滾痰丸加減，患者服藥六劑，大便由初起的堅硬粘臭變為黃褐色便，神志由呆轉清，叫罵打人、語言錯亂未再出現，痰熱漸除、心神得安[19]。同時一項臨床對照研究發現礞石滾痰丸可顯著改善患者陽性和陰性精神癥狀評定量表評分與血清中皮質醇、5-HT、神經生長因子、腦源性神經營養因子水平[20]。

綜上所述，早在《黃帝內經》時期對癲狂就有所認識，提出從陰陽角度認識癲狂，后歷代醫家不斷發展。如朱震亨明確提出癲狂發病與“痰”的關系，明代時期明確區分癲、狂、癇，清代王清任在《醫林改錯》中提出從瘀血論治癲狂，癲狂的辨證論治體系基本完善。近現代醫家從氣、火、痰、虛多個角度對癲狂進行治療，辨證選擇理氣、活血、化痰、解郁、降火、安神等治法，經方如甘麥大棗湯、百合地黃湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等治療癲狂類疾病顯示出良好療效。治痰在癲狂治療中仍為關鍵治法，二陳湯、溫膽湯、礞石滾痰丸等經典治痰名方在癲狂治療中仍不可或缺。

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（2021-05-21收稿 本文編輯：楊燕）

基金項目：國家中醫藥行業專項（201507001-12）;國家中醫藥管理局岐黃學者項目;北京中醫藥大學重點攻關項目（2020-JYB-ZDGG-144，2020-JYB-ZDGG-144-2）;中國民族醫藥學會項目（2019KYXM-Z1148-142，2019KYXM-M105-141）

作者簡介：張毅杰（1997.02—），女，碩士研究生在讀，住院醫師，研究方向：中醫藥防治腦病，E-mail：zhangyijie360@163.com

通信作者：孫文軍（1983.11—），男，博士，主任醫師，研究方向：中醫藥防治腦病，E-mail：docotersunwenjun@126.com