老齡社會背景下城市社區居家養老服務體系構建
——借鑒日本“醫養結合”養老模式及其運行機制

翁曼萍，何世鼎，翁東東

(1.黎明職業大學 外語與旅游學院，福建 泉州 362000；2.廈門工學院 商學院，福建 廈門 361000)

一、引言

我國目前正處于老齡化快速發展的階段,中國公安部公布的數據顯示，從1980年起，我國每年死亡人數平均增加1.44%，至2020年，我國人口自然增長率為負數-0.78‰，2019年到2020年，是我國人口由正增長(+0.84‰)轉變為負增長(-0.78‰)的轉折年，也就是說，出生率的不斷降低直接擴大我國老齡化的人口比例。據第七次全國人口普查數據(2020年11月1日零時)，2020年中國人口達14.02億，其中65歲及以上人口占比達13.5%。據國務院新聞辦公室2022年1月17日的信息發布：2021年我國60歲及以上人口，為26736萬人，占總人口18.9%，其中65歲及以上人口為20056萬人，占總人口14.2%(首次超過14%，有學者認為是“深度老齡化社會”的標志)，可見，中國的人口老齡化進一步加劇。預計到2030年，我國的老齡人口將達到約3.4億，“老人人口撫養比”也稱“老年人口撫養系數”，是指老年人口數與勞動年齡人口數之比將逼近50%，也就是說，中國人口壽命的延長，又進一步擴大老齡化人口的規模，同時也使“勞動年齡人口”進一步下降[1]。按照聯合國的定義標準，65歲以上老人占總人口7%，即被視為該國進入老齡化社會。就目前而言，我國正處在老齡化社會的加速期，因此，盡最大可能完成“養老制度保障”“養老環境設施建設”“養老服務體系構建”等，將成為我國社會的當務之急。剛剛到來的2022年，將是我國一個非常重要的“時間點”。我國建國以后最大一批“嬰兒潮”，就誕生在1962年至1975年之間，期間平均每年增加2500萬人口，比近年多一倍(如2020年新增人口1200萬)，而出生于期間的這一代人，從2022年開始，將陸續迎來退休年齡，這標志著中國的“人口紅利”正式消失；從2022年開始，在我們身邊將會明顯感覺到退休人口在明顯增加。據統計，5年內將新增3億退休人口；10年內中國人口中將有25%屬于退休人員。原來他們是繳納“養老金”，從現在開始是領取“養老金”[2]。伴隨著“嬰兒潮”落而“退休潮”起，在“一落一起”之間，我國將消耗40%的社會產能。所謂“醫養結合”，指“養老資源”與“醫養資源”的互補，目的是以最小社會成本實現社會資源利用的最大化。我國于2011年12月頒布的《社會養老服務體系建設規劃(2011-2015年)》，是“醫養結合養老”的政策性萌芽。之后雖然社會養老化的制度建設在不斷更新和發展中，但整體而言，由于時間短經驗不足，加上存在“政企二元主導”，所以，符合我國基本國情的“醫養結合養老模式”至今沒有出現[3]。

二、日本老齡人口加劇現狀

早在1970年代初，日本的65歲以上的人口，就已突破全國人口的7%，是當時全球最早進入老齡化的國家之一。為減輕老年人的醫療負擔，日本政府的“醫療保險”政策對60歲以上老年人的住院費用實行全員免費，但其中規定“不屬于低收入階層”，在養老機構的護理費用必須自費。于是，造成大量老年人故意以各種原因長期住院(不出)，形成“以住院代替養老”的社會問題，致使醫療機構醫療費用劇增，又使醫療保險瀕于崩潰。至90年代中期，日本社會的老齡化進一步加劇，失能老人(即“喪失生活自理能力”)日益增多。日本政府承受著巨大的財政壓力。據統計，從2012年開始，日本“成人尿不濕”的消費量已超過“嬰兒尿不濕”；2019年，日本65歲以上的人口達到3588萬，占總人口的28.4%(該年意大利和德國分別是23.0%和21.5%)，成為“世界第一老齡化國家”[4]。據日本厚生勞動省(相當于中國“民政部”)發布的預測數據，至2036年，日本總人口中65歲以上將占據三分之一，至2060年，這一數據將高攀至40%。也就是每2.5個的日本人口中，就有一人為65歲以上的老人[5]。上述數據表明，日本社會從50年前開始，就已不斷遭受由人口老齡化帶來的各種困擾，但另一個值得我們思考的事實是：日本國民的平均壽命，卻隨著人口老齡化的加劇而屢創新高，是目前世界排名第一的最長壽國家。根據日本厚生勞動省的統計數據，2020年日本女性的人均壽命為87.74歲，男性的人均壽命為81.64歲，創日本國民人均壽命的又一歷史新高。在世界衛生組織48個主要成員國(WHO)之中，日本女性的平均壽命排名世界第一；日本男性的平均壽命排名世界第二(瑞士排名第一，平均壽命為81.9歲)，也就是說，日本人口中男女的平均壽命，遠高于世界其他國家(或地區)的平均水平。雖然日本始終擺脫不了人口老齡化的“陷阱”，但卻在鼓勵國民多生小孩提高生育率的基礎上，“另辟蹊徑”針對老齡化社會的養老保障，出臺許多至今讓日本國民拍手稱快的普惠性政策。具體而言，從20世紀90年代起，日本政府就積極借鑒歐洲的德國、瑞典、丹麥和荷蘭等國的經驗，專門設立研究機構進行對策研究。于1997年出臺一項全新的社會保險制度即“介護保險制度”，希望通過這一制度覆蓋全社會，從根本上解決由人口老齡化而衍生出的一系列社會問題。經過一段時間的試運行后，日本于2000年4月開始實施“介護保險制度”。從經過約20年的經濟和社會效益看，這一政策無疑取得巨大成功，值得我國在應對“老齡化”社會問題時進行借鑒。日本的“介護保險法”旨在促進傳統的“家庭養老”，向現代的“居家·社會型”養老模式轉型。養老方式從粗放不經濟的“養護結合”和“醫護結合”，逐漸過渡到科學合理的“醫養結合”模式上。所謂“醫養結合”，指“醫療資源”與“養老資源”(如“保險制度”“非盈利組織”“家庭”“社區”資源等)的有機互補，其目的是使社會資源利用得到集約化和最大化從而減少浪費。日本從2000年開始進行“長壽社會的社區營造”(長壽社會のまちづくり)的國家戰略規劃，其標志性的“老年健康生活大社區醫養結合”(Continuing Care Retirement Community，簡稱“CCRC”)養老模式，目前已經普及到日本社會的養老領域。從某種意義上說，這一舉措使日本國民“老有所養”并享受其中。根據美國著名社會心理學家亞伯拉罕·馬斯洛的需求層次理論(Maslow’s hierarchy of needs )，當人們的基本生存需求(physiological needs)得到滿足之后，無一例外都會本能渴望逐級更上一層次，繼而追求“安全、歸屬、尊重、自我實現”精神需求。老年人的養老生活同樣符合這一理論。也就是在養老過程中，當物質生活需求和心理慰藉需求得到滿足之后，養老者會本能地具有尊重需求，它體現在每個人的人格(personality)中。本文認為，正是日本的“介護保險法”的實施以及“CCRC”的普及，才使日本的養老者過上真正意義上“老有所養、老有所依”的健康生活。值得一提的是，CCRC并不是一般意義上的養老院，而是開放且十分注重人文關懷的“養老園區”，而且，CCRC(“老年健康生活大社區醫養結合”)的運營，政府一直是扮演“財力支援”(財政撥款等)和“政策引導”(法律干預等)的“領頭羊”角色，強調社會大眾是受益主體，養老產業屬于“特殊產業”，并且始終鼓勵民間企業、大型財團、非營利組織、志愿者團體、研究機構等共同參與其中協同共建，目標是為社會提供“生活照護、健康護理、醫療配套”一體化的復合型養老服務設施。同時，這一帶有普惠性特征的養老設施，又能夠輻射周邊住宅具有養老介護需求的老年人群體。有鑒于此，本文認為，觀察和研究日本的養老問題及其應對措施，探究日本的“世界第一老齡化國家”和“世界第一長壽國家”為何能夠并存一體，對制訂當今我國“老齡化社會”的應對政策，具有十分重要的現實和啟迪意義。許多日本學者認為：“人口老齡化”是“世界難題”，可能是社會發展的共同“宿命”，而“長壽”和“工作年齡”才是人們可以有所作為的目標和領域。日本政府在2006年制訂2013年正式實施《老年人雇用安定法》，規定企業有義務通過提高和取消退休年齡、返聘等方式，為有意愿工作到65歲的國民提供就業機會。從2021年4月1日起，這一年齡又再次提高至70歲。[6]

三、日本老齡人口政策保障

追本溯源，在20世紀60年代以前，日本傳統的養老方式與中國一樣，以家庭撫養和子女看護為主。1958年，日本政府頒布《國民健康保險法》，之后又于1961年和1963年，分別頒布《國民年金法》和《老人福祉法》，這三個事關社會醫療保健福利的法律，在覆蓋日本全社會后，使福利制度得到充實和完善，在許多居民住宅的周邊開始出現大型醫療養老機構，“機構養老”占據日本相當長時間的主導地位。但是，隨著日本社會20多年以來老齡化程度的持續加劇，日本政府開始倍感由此帶來的巨大財政壓力，終于在1997年制訂《介護保險法》(該年老齡化率超15%)，希望以專門的保險制度，為退休老年人的日常生活護理提供社會保障。該法經試運行后于2000年4月正式實施，其第一條規定：“因年老引發疾病，使國民陷入需要“介護”狀態(“介護”之意為“看護、照料、護理、康復”)，比如，入浴、排泄、飲食起居等方面需要他人照顧等。為使國民能夠有尊嚴地度過與其能力相當的自立生活，國家需要提供必要的醫療保健服務和其他福祉服務。其中，需要培訓具有專業技能的護理人員，需要建設療養和醫療設施，也就是需要建立與國民具備一致理念的介護保險制度……”。根據該法律，40歲以上的日本國民(含外國人)都有加入介護保險的義務，而原則上到了65歲，每個日本國民都可享受由此帶來的“介護服務”[7]。日本的《介護保險法》于2000年以立法形式，明確了“介護”是老年人應該享有的社會福利。自實施以后，該法與其他各種養老保障制度齊頭并進覆蓋日本社會，形成目前的“社區養老為主，機構養老為輔”的日本社會養老模式。近年來，由于日本的出生人口遠低于自然死亡人口，比如，2020年新生人口是85萬而自然死亡人口是136萬。社會老齡化程度進一步加劇。為應對超老齡化社會帶來的各種新問題，日本政府提出“地域密集型養老服務”新目標：即通過“智能化服務信息平臺”，打造將“居住、醫療、護理、生活援助”合為一體的社區綜合服務體系，并且規定該養老服務圈的時間維度為30分鐘。目前，日本養老服務模式，已開始呈現“居家為原點，多元資源共享”的就地網格化。據日本厚生省2017年的統計，全國的“居家介護事務所”(上門護理、上門洗澡、上門診療、上門康復、上門營養指導等)數量有41273所，“介護預防通所”(“通所”指本人定期前來“介護所”接受護理)數量有40870所，“養老設備租賃與專賣”數量16084所，“地域綜合介護事業所”(含定期巡訪、夜間介護、綜合服務、認知癥患者介護等類別)數量47272所，“介護保健醫療設施”13409所。

四、醫養結合養老模式

目前，日本的退休老年人的“醫養結合體系”，已經擁有完善的法律保障系統,其中，法律法規有：介護保險法、國民年金法、老人保健法、老人福利法等。社會保障制度有：介護保險制度、年金制度、醫療保險制度等。在多元養老保障體系的保護下，日本社會的醫養結合養老模式已經呈現三種清晰形態，即①“居家醫養結合”，②“機構醫養結合”，③“老年健康生活大社區醫養結合”。其中，①“居家醫養結合”指養老者的居住地點不發生變化，由專業護理工作者(“介護士”)，上門提供養老者所需的“助醫”“助急”“助潔”“助餐”等專業化訂制服務，或者使用養老機構的專用車輛，白天將養老者送至“日間照料中心”(即“日間養老機構”)照料起居，晚上再送其回所在住所休息。“日間照料中心”共提供8種服務類別，即日間機構護理、日間機構康復、短期入住生活照護服務、短期入住療養護理服務(屬療養型醫療設施)、短期入住療養護理服務(屬一般性保健設施)、養老輔助用具租賃、特殊養老護理服務、預防性援助服務。據日本厚生勞動省統計，目前全國有3000多家“日間照料中心”，其中，政府運營占50%，非盈利組織(NPO)運營占28%，民間企業運營占22%。②“機構醫養結合”指養老者根據本人的收入水平，自費入住符合自身健康狀況的養老機構。機構為其提供日常生活照料服務、醫療保健康復服務、群體文體娛樂活動、房內清潔衛生打掃、飲食起居健康管理等綜合服務。“機構醫養結合”的養老機構多種多樣，主要有以下6種，即“殘疾人福利中心”(主要針對特殊群體)、“特別養護之家”(主要針對癡呆癥群體)、“老人公寓”(主要針對身體健康者群體)、“康復養老院”(主要針對中風、骨折等群體)、“老年福利中心”(主要針對低收入者群體)、“介護療養型養老院”(主要針對高收入者群體)。③“老年健康生活大社區醫養結合”(簡稱“CCRC”)指日本社會目前正在實施的一種新型養老模式。“CCRC”指在一個社區內，以互聯網技術手段和網絡交叉為形式，為入住養老人員統籌提供“生活支援、健康支援、日常照護、醫療康復、臨終關懷”等一體化養老服務。“CCRC”屬于多功能和復合型的大型養老園區，運營理念是“持續性關懷”，這一理念強調不斷滿足入住老年人因年事增高而不斷變化的養老護理需求。同時，“CCRC”的另一項業務是：輻射園區周邊住宅具有養老、護理、康復、療養等需求的老年人群體。在“老年健康生活大社區”(簡稱“CCRC”)醫養結合的養老園區內，分別建有“支援型住宅”“自理型住宅”“照護型住宅”三種類型的養老住宅。“支援型住宅”指在住宅內即可接受上門醫療服務的機構；“自理型住宅”指養老者自行在住宅內自理其養老生活；“照護型住宅”指養老者在其住宅內接受醫療、看護、康復等服務的機構。“支援型住宅”和“照護型住宅”中的服務項目，包括幫助洗浴、排泄、更衣、用餐、呼叫起床、步行移動、陪伴外出購物、陪伴參加各類社會活動等。上述三種類型的養老機構都接受24小時緊急呼叫服務，并由專業護士提供健康支援、康復咨詢等相關服務，其中，“支援型住宅”和“自理型住宅”還接受上門定期體檢、定期康復訓練、定期舉辦預防成人病、預防癡呆癥講座等。“CCRC”以“一般養老院”“康復多功能中心”“區域交流中心”“住宅療養支援診所”“護士服務站”為綜合配套服務網點，為入住老年人和前來咨詢養老事務的人員提供相關服務。服務宗旨為使園中養老者倍感溫馨舒適又快捷的養老生活環境，比如，一旦發現有養老者因中風、心肌梗塞等急性疾病發生，即刻由“CCRC”內的急救醫療機構，第一時間進行急救和護理，之后護送至園區外的專業醫療機構。

為更好說明“老年健康生活大社區醫養結合”(簡稱“CCRC”)如何進行具體運作，本文使用兩個分別入住“自理型住宅”和“支援型住宅”的實例進行說明。①入住“自理型住宅”的A夫婦(隱去真實姓名，夫83歲，妻80歲)：A夫婦的居住地距離“CCRC”只有1.5公里，因妻子平時的健忘次數逐漸增多，丈夫擔心妻子發生意外，帶妻子到專業醫院進行體檢，最后醫院診斷結果為早期“阿爾茲海默癥”。于是，A夫婦決定賣掉原有住宅，使用這筆錢入住CCRC園區內的“自理型住宅”。A夫婦入住的最大動因是：CCRC有24小時隨時待命的“急求醫療機構”、日常康復護理、便捷的生活設施、舒適的生活環境等。入住后，A夫婦的養老生活得到充實安排：A女士愛好編織和繪畫，她參加了CCRC內的編織小組和繪畫小組每月兩次的團體活動。A先生是高水平的圍棋愛好者，他自發在CCRC園區內組織圍棋小組并舉行不定期的比賽活動。在搬進CCRC園區前，A夫婦喜歡在自家花園種植蔬菜自己享用或送給兒女們，而自從搬進CCRC園區后，他們開始在園區內的菜園種植番茄、土豆等時令蔬菜自己享用，并送給一起養老的鄰居們。平時晚餐過后，A夫婦會經常出現在CCRC園區內的餐廳內，與好友喝酒聊天享受美好人生。②入住“支援型住宅”的B先生(隱去真實姓名，97歲)：B先生在妻子去世后一直過著獨居生活。某日他在廁所內摔倒骨折，在醫院接受手術和康復治療后，他開始感到惴惴不安，于是考慮再三后決定入住CCRC園區內的“支援型住宅”。B先生在骨折發生前是可以自如行走，但在骨折后不得不使用“老人代步車”，一人在家做飯或外出購物。自從他入住CCRC園區后，B先生的一日三餐全由CCRC園區內的食堂提供，入住后他仍然保持他的早睡和早起的生活習慣，每天清晨6時前就起床，先到“多功能康復中心”內設施進行康復訓練，而后在園區內散步溜達。在這一套例行活動結束后，B先生回到房間內開始認真閱讀報紙，并從中尋找“中獎消息”(他年輕時中過大獎)。一般情況下，他每天上午都在上述活動結束后，在房間內觀看電視節目或閱讀報紙。園區內每周都會安排一次晚間電影的集體觀賞，由于B先生從年輕時就喜歡電影，因此他每次都會準時參加。此外，CCRC園區每月還會安排一次外出購物旅行，期間B先生都會到彩票柜臺購買彩票希望中獎。由于園區的照護人員會每周三次上門幫助他洗浴身體和根據氣溫更換衣服，B先生感到生活比原來愜意許多，認為CCRC園區最大的好處是：總會有人在身邊守護并在必要時給予幫助。從上述兩個實例中，可以看出A夫婦和B先生根據自身情況選擇不同類型的養老住宅：A夫婦選擇入住CCRC的最大原因在于園區內設置有“醫療機構”，同時又可以在園區內進行“園藝”作業。B先生選擇入住CCRC園區的緣由，在于他本人的身體狀況與CCRC所提供的精細照護相吻合，由此使他能延續他原有的生活和作息習慣。

五、“醫養結合”養老模式運行機制

日本的社會保障系統，主要由“收入保障”和“醫療保障”兩大方面構成，其中，“收入保障”主要依靠“國民年金制度”，也就是“退休金收入”制度支撐；而“醫療保障”則以“醫療保險制度”為基礎。醫療保險制度指由參保者提前支付一定額度的保險金，當參保者發生生病等意外需要支付住院費用時，由保險機構給予支付的一種社會醫療保障制度。而“介護保險法”則屬于社會養老保障制度。它自2000年4月正式實施以來，目前已經覆蓋至整個日本社會，成為日本“醫養結合養老模式”的法律支撐。該法律的出臺目的，是針對需要“介護”(“看護、照料、護理、康復”)的老年人在日常生活看護和醫療養老方面的規范管理，也就是在法律框架下進一步支持和提高養老者的退休生活質量。其基本理念有如下三方面：一是當參保人到達法定養老年齡需要“介護”時，為防止健康狀況的進一步惡化，由政府指定的專業機構給予相應的養老健康服務；二是通過制訂“介護標準和服務方案”，在尊重參保人選擇權利的前提下，提供差異化的保健康復、醫療救治、日常生活護理服務；三是鑒于大部分老年人在步入養老年齡時段時，都不愿意離開原有的居住環境，此時由專業護理機構為其提供上門護理養老服務。“介護保險”的資金來源，由介護保險加入者的保費，以及政府的財政補貼兩大方面構成。具體而言，每位日本國民在滿40歲時被強制性加入“介護保險”，而原則上在其滿65歲時(40至64歲期間15種疾病除外)，即可享受相應的社會“醫養結合養老”資源。而此時個人只需支付介護養老總費用的30%即可(這一繳費2015年前為10%，2016年為20%，2018年起為30%。伙食費另行自費)。[4]詳見表1。

表1 日本國民“介護保險”的參保年齡和享受范圍

在“介護等級”的判定方面，“介護保險法”明確設置“移動能力、進食、洗浴、排泄、穿衣脫衣、修飾打扮、記憶力、視力聽力、情緒行為表現、動手能力”共計10項合計85項細則標準。將參保人的“護理等級”分為7個大類別，即“需要支援1級”“需要支援2級”“需要介護1級”“需要介護2級”“需要介護3級”“需要介護4級”“需要介護5級”共計7個等級，詳見表2。

表2 介護等級分類

為保證“護理等級”(“介護等級”)判定的權威性和公平性，日本的介護保險制度規定了嚴格的認定流程，即首先由介護申請者提出申請，居住地“介護審查委員會”在收到紙質申請后，派遣“介護調查員”(即“護理調研員”)對申請人進行家庭訪問調研。之后，對申請人的身體健康狀況、日常生活護理需求等進行護理級別的初次判定。當“初次判定”結果完成后，須交給由5人以上醫療保健專家組成的“介護認定委員會”進行“二次判定”(最終認定)。這一申請和級別判定的過程，被規定在30天以內完成。但如遇到申請人對所判定的護理級別存有異議，可在60天內向“介護保險委員會”提出申訴。也就是說，日本的介護等級的判定，必須經過嚴格的法定申請程序。當申請者年齡到達65歲時，每人都會收到來自所在市區町村的“介護保險證”，開始享受養老的相關服務并得到70%的養老費用報銷。養老“介護等級”的評定每半年需要重新評估一次，并匹配予相應的介護等級方案。日本的介護費用報銷制度，具有嚴格的等級分類。即“需要支援1、需要支援2級”的養老者，其介護保險只給予報銷“上門居家養老服務項目、日間照料項目”，而“需要介護1級至5級”的養老者，可以另外報銷“機構養老服務項目”，在日本，任何有關退休政策和養老金保障的消息，都會成為全社會關注的焦點。2019年6月，日本金融廳(相當中國“銀監會”)發布報告稱，如果一對日本退休夫婦，男性年齡在65歲及以上，女性在60歲及以上，退休后再活30年，就需要在領取養老金的基礎上，還擁有2000萬日元(約合131萬人民幣)的金融資產，才能維持正常老年生活。該報告的具體內容：如果僅僅依靠養老金，老人每月將會產生5萬日元的缺口；如果退休后再活20年，缺口為1300萬日元，再活30歲，缺口是2000萬日元。因此，建議日本民眾提早為長遠規劃，待退休時擁有本人可支配的金融資產來補充晚年生活之需。這份報告引起日本全社會的震動。詳見表3。

表3 日本的護理費用報銷制度

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綜上所述，從2000年開始實施的“介護保險制度”，為日本的“醫養結合養老模式”注入了全新力量，也就是說，日本目前實行的“居家養老”、“機構養老”和“老年健康生活大社區”三大模式的運行，都是利用“介護保險”而獲得主要經濟來源。由于具備普惠性、經濟性和高效率，所以在恩澤日本國民的同時，也成為許多國家借鑒的典范。概括而論，日本的“醫養結合養老模式”是在一系列法律法規的保護下進行運行的，具有如下特征：①“居家養老與機構養老”形成互補，即在充分尊重家庭和個人意愿的基礎上，動員80歲以上的老人在機構養老院生活，動員80歲以下的老人以居家和社區養老生活為主；②日本社會的養老服務模式，完全以“介護保險制度”為社會養老服務的運營基礎，也就是政府出資70%雇傭護理人員上門或在養老機構為老人提供服務，而個人只需付其中的30%費用即可；③利用互聯網技術進行管理，以保證養老工作的“零錯誤率”、精細化、標準化。比如，身份信息、起居服務、日常健康管理、飲食結構安排、娛樂康復訓練等的檔案管理；④所有公寓的房內、淋浴間、馬桶設施，均配有電子報警系統，以便工作人員及時得到信息及時趕到實施救助；⑤日本大學和職業技能院校，均有設置“家政護理專業”每年向社會招生(有些甚至一年兩期)，在養老機構從事養老護理工作，必須持有國家頒發的“介護士”資格證書；⑥護理專業院校都與醫院和養老機構保持密切業務聯系，使學生充分得到實踐機會；⑦所有養老機構每年必須接受第三方監督機構的質量評判方可繼續營業。

六、借鑒與啟示

我國的養老模式(居家養老、機構養老、社區養老)中以“居家養老”為主，與日本的“介護養老”模式相比，存在著巨大的不同之處，具體而言，體現在如下幾個方面：①雖然中國和日本都有覆蓋全民的完善的“醫療保險制度”，但日本為應對超老齡化社會帶來的各種社會問題，還特地專門出臺“介護保險制度”。該制度經過20多年的運作已被證明行之有效，極大體現了日本社會的福祉；②我國居家養老所發生的費用幾乎由養老者本人付費，由此帶來養老者對今后養老生活的擔憂。而日本則是由保險金為養老者支付70%(本人支付30%)。由于經濟負擔比較輕，由此帶來日本社會福祉面的持續穩定，國民也因此越來越長壽；③我國居家養老者的家政服務，幾乎由養老者隨意性的自行雇傭“保姆”上門服務。由于缺乏專業化培訓和標準化約束，雇主很容易與保姆發生經濟糾紛；而日本則由遍布全國各地的專業“居家介護事務所”，派出“介護士”上門為養老者服務。由于這些介護士都持有政府頒發的“介護士”資格證，她(他)具有“醫療、護理、看護”(不是一般意義上的“保姆”)專業知識且由專業機構派出，因此在操作流程上更具專業化和標準化；④我國的“居家養老”服務市場，由于缺乏集約化和政府的有效監督管理，所以無法產生規模經濟效應。而日本從十多年前開始則開始為養老產業“謀篇布局”(視為“朝陽產業”)。目前，日本的養老模式及其運作模式備受世界各國推崇，在日本，養老產業被視為“朝陽產業”，認為老年人用品的需求巨大。除衣服和保健品外，還有保健首飾、助聽器、假發、假牙、坐便器、足底按摩器、保健腰帶、輪椅、老人床墊、拐杖、放大鏡、老花鏡、睡眠儀器等數百種商品。日本的瑞穗銀行發布報告顯示，至2025年，日本的養老市場規模將達到1萬億日元以上規模。近年來，索尼、松下等大型電子企業紛紛進入這一“銀發產業”。比如，松下集團早在1998年就設立“松下age free服務”的養老產業子公司，并于2016年4月將該公司正式更名為“松下age free株式會社(Panasonic Age free株式會社)”。目前有雇員4200人，66個養老住宅，184個“介護服務點”。另外，索尼集團也于2017年收購一家擁有28家養老院的專業養老公司而進入養老產業；⑤我國的高等院校和中等職業學校，少有“家政專業”的設置；而日本的高等院校和中等職業學校中，多有設置“家政專業”甚至一年兩季招生。由于能定期向社會輸送畢業生，所以日本的社會養老產業的服務質量位居世界水平。綜上所述，我國的養老產業與日本相比，就其運作模式和服務質量而言，還存在一定距離。目前我國已經進入真正意義上的老齡化社會，本文認為，由于兩國文化和習俗習慣較為相近，因此我國有必要學習日本的養老經驗，特別是日本的“老年健康生活大社區醫養結合”(簡稱“CCRC”)”的運作模式。具體而言，可根據我國城市規模的大小，在每個大中城市建設若干個“老年健康社區”(大型或中型)以覆蓋所在社會。其運作模式須突出以下三個特征：一是突出“良好的社區生態環境、健康的社區交通環境、健全的醫養結合設施、溫馨的社區鄰里關系”等。其中，社區內的戶外空間，指為老年人創造身體活動、接近自然環境、社會交往的活動機會，它們對養老者身心健康具有極大益處不可忽視，戶外空間主要包括：社區公園、景觀綠地、社區迷你菜園、社區小廣場、房頂農園等。這些場所能夠讓老年人通過農業勞作和植物培育收獲精神愉悅，并且，戶外空間也可利用閑置空間開辟新的養老活動空間，設置高度、寬度、材質等適應老年人需求的活動設施，比如門球場、乒乓球館、露天健身器材等，也可設置固定的“文化沙龍”設施，比如定期舉辦書法繪畫沙龍、棋牌比賽沙龍、音樂舞蹈沙龍，以及烹飪、養生和學術講座等；二是在社區內盡量吸納有意愿的社區居民，通過從社區領取報酬的方式，促進養老者做一些力所能及的工作，而參與到社區的集體治理和運營中，從而獲得“參與感”“成就感”和日常養老生活的充實感。“健康的社區交通環境”，則是指社區內的公共交通和慢行交通設施，由于“老年健康社區”內擁有一體化的服務設施，因此為方便出行活動和便捷就醫，社區內必須擁有一套適合老年人出行的公共交通系統(有別于社會交通系統)。一方面，社區內須配備有公共巴士、一般就醫車輛和急求專用車輛等；另一方面，對公共交通車輛及其相關設施都必須進行無障礙設計。具體措施包括在公交車上車站臺安裝半步臺階以方便上車，還必須在公交站臺中增加休息座椅數量等。同時在社區內的所有養老住宅的地面入口，設置無障礙電梯以方便上樓。此外，社區內還需設置慢行交通設施(利用步行道串聯)，為老年人創造健康的步行環境；三是“老年健康社區”的內部服務必須是一體化的綜合服務，而且必須輻射至社區周邊所有具有養老需求的老年人群體，使之具有社會開放性[8]。也就是說，“老年健康社區”的服務須面對內外部的養老者群體。這樣在各大中小城市中，按老齡人口比例建立若干個專業化養老社會，就可以覆蓋整個社會的老齡化人口，并且，更重要的是這種養老運作模式，勢必會帶來規模經濟效應和集約化效應。

從日本的社會養老經驗看，伴隨著老年群體的代際更替，以及各國國民收入水平的提高，社會養老者的需求結構，必然呈現由“生存型”向“發展型和享受型”轉變。本文認為，“老年健康社區”的建設，既要突出溫馨的“物理環境”，更要體現人文關懷的“社會環境”，只有通過上述兩種環境的有機結合，才能使社區內外養老者的物質需求和精神需求得到有效滿足，也才會提高社會整體的幸福指數。我國在直面老齡化社會時，必須處理好的關鍵問題如下：我國應進一步在對不同需求群體采取不同護理方式這一道路上進行探索；在加強政府主導力量的同時，我國政府在醫養結合服務模式的建設發展中，可充分發揮政府的主導地位，利用市場競爭機制，建立多方籌資機制，以確保我國新型醫養結合的發展具有足夠的資金支持；我國也要借鑒日本對護理人員的考核機制，提升從事養老業服務行業人員的專業知識水平及專業技能，并且建立相關的激勵監督體制來鼓勵更多的人從事養老服務行業；出臺養老法律制度，保障醫養結合養老服務可持續發展[9]。積極推行長期護理保險制度，并且在試點上已經取得積極成效，但在推行過程中仍然具有一系列問題亟待解決，國外長期護理保險的推進過程及經驗可為我國醫養結合道路的前進過程中帶來借鑒意義。隨著人口預期壽命的延長，老年人需要醫養結合等多層次的養老服務模式。因此，首先必須強化制度建設，進一步加大供給側結構性改革力度，讓養老保障制度落到實處；其次積極倡導社區持續照料、醫養結合的養老服務模式，推動以社區為基礎的護理；因為老人就居住在社區內，社區護理費用比機構低，老人在護理期間更喜歡熟悉的環境且離家近，有家人的支撐陪伴，心情愉悅且康復快；再次提高服務主體的積極性，開辟出適合醫養結合服務的新路徑，服務路徑的制定應有效地促進醫養結合服務標準化、規范化的實現，從而極大地提供護理質量[10]；最后建立和完善長期護理保險體系，充分發揮“長護險”應有的整合資源的作用，讓保險費用能夠得到合理支配，長期護理保險應有別于醫療保險項目而成為一個獨立的保險項目。