頸髓損傷法醫學傷殘鑒定22例探索

喻 斌 沈春友

上海潤家司法鑒定中心，上海 200040

近年來，隨著人均生活水平的提高、車輛的增多，道路交通事故發生率不斷增多，加之現在人員久坐、疏于鍛煉且低頭看手機、電腦等電子產品，頸髓損傷較前明顯增加，特別是頸髓過伸性損傷的發生率較前明顯升高。因為脊髓損傷病情相對較重且損傷后的恢復情況不容樂觀，易導致殘疾。在傷殘等級鑒定中需要求鑒定人員對鑒定進行嚴格把關，對頸髓損傷有明確的認知，確保傷殘等級結論的準確性。

一、資料與方法

（一）一般資料：選擇本鑒定機構自2018年6月至2021年12月期間的22例頸髓損傷傷殘等級、因果關系鑒定案例作為研究對象，其中男17例，女5例，年齡28至83歲。

（二）鑒定方法：對案例中被鑒定人的脊髓損傷致傷方式、損傷部位，借助影像學檢查對被鑒定人的傷殘等級及因果關系進行鑒定。對于數據處理：采用SPSS21.0統計學軟件進行分析、處理、計算。

二、結果

研究中發現此22例脊髓損傷的原因為交通事故、硬物砸傷、摔倒，其中主要以交通事故為主，造成脊髓損傷的概率最大（見表1～表4）。脊髓損傷多以交通事故為主，高空墜跌或重物砸傷亦可造成，然差別極其明顯，故脊髓損傷多見于暴力較大的損傷。

表1 致傷方式

表2 脊柱退行性改變/頸椎病

表3 自身疾病及因果關系

表4 損害后果及傷殘等級

三、鑒定結果分析討論

人體脊柱包括四段，由上向下為頸椎、胸椎、腰椎和骶椎。脊柱支撐人體各個器官是人體的重要支柱，結構非常復雜，人體在行走、站立時，脊柱起到負荷的重要作用。脊髓是細管束狀神經結構，源自大腦中樞神經系統延伸部分，位于脊柱椎管內且被脊椎保護。中樞神經系統依靠復雜的聯系傳遞信息，脊髓的主要功能是傳送腦與外周之間的神經信息。脊髓損傷常在交通事故中多發，傷情嚴重復雜，在損傷平面以下的運動、感覺、反射及括約肌和植物神經功能可以受到損害，并造成終身殘疾甚至危及生命。

脊髓型的頸椎病是由于骨質增生、頸椎間盤突出等等，椎間盤是連接兩個相鄰椎體的纖維軟骨盤，盤中央為膠樣物質（髓核）。不管是人體行走、站立彎腰、屈伸具有承受壓力、緩沖震蕩沖擊、保護脊髓的作用。人隨著年齡的增長，頸椎間盤也呈逐漸退化，含水量減少［1］。由于頸椎位于頭部、胸部與上肢之間，而且是脊柱椎骨中體積最小椎體，同時也是活動度最大、活動頻率最高、負重較大的節段。由于需承受各種負荷、勞損，所以慢性勞損后易造成椎間盤的異常變化。脊髓支配肢體、手跟腳的感覺和運動功能。如果脊髓一旦受到壓迫，就會出現手腳麻木、肌肉無力等等臨床表現［2］。壓迫在短期內如果通過治療解除，可完全恢復到一個健康的狀態。如果沒有及時的治療，壓迫時間長了以后，脊髓的神經細胞就會逐漸出現變性和壞死。神經細胞的壞死，它是一個逐步發展的過程，如果積累到一定數量，頸髓MRI可發現脊髓信號里面出現白點，甚至片狀的發白的信號，說明脊髓有一部分的神經細胞已經壞死了，醫學中稱為脊髓的變性，變性的神經細胞是很難恢復的，手術可以促進沒有變性的神經細胞不再繼續發展變性。從被鑒定人頸髓損傷行手術的目的上看，頸椎前路/后路開門椎管減壓術是通過手術擴大椎管的矢狀徑，解除頸髓受壓，盡可能恢復頸椎生理曲度并重建穩定，減少或防止繼發性損傷，促進脊髓功能恢復，且多數治療效果較好。

分析中的22例頸髓損傷中涉及肢體癱瘓的被鑒定人X線片上可能無骨折或脫位征象，傷后MRI上均有頸髓信號異常，軟組織腫脹等新鮮損傷的表現。臨床上顯示其頭面部外傷史明確且多存在頭面部骨折，提示其所遭受的暴力較大，運動中的軀體由于額部遭受鈍性外力直接作用及突然的減速運動，可認為其頸部具有“揮鞭樣損傷”的情形。其中可見直接暴力作用于頸部為3例，均為高空墜落。臨床上病例記載被鑒定人頸部外傷后出現頸髓受壓的臨床表現，如外傷后短期內即出現四肢完全癱瘓、肌力下降、痛溫觸覺消失、呼吸輕度困難等神經系統臨床癥狀及體征，說明其外傷與其臨床表現的出現在時間上存在連續性。

分析中22例被鑒定人中存在頸髓損傷及骨折情況的為24%，均行手術治療，其中存在頸椎病變的2例，且存在的后遺癥較大，并存在癱瘓的情況。

22例頸髓損傷中存在1例雙下肢肌力0級并伴有重度排便功能障礙與重度排尿功能障礙者，此被鑒定人為C6椎體前后緣骨折伴椎弓（左）骨折，頸5～6節脊髓信號異常。正常的排便功能依賴于完整的神經反射，當直腸壁內的感受器受到刺激，發放沖動經盆內臟神經和腹下叢傳入脊髓排便初級中樞，進而傳入之大腦排便高級中樞，繼而引起便意。脊髓損傷破壞上述神經反射可引起排便功能障礙［3］。在法醫學鑒定時需要明確其損傷基礎，通過相關客觀檢查予以明確，通過法醫學檢查并結合尿動力學檢查等方法進行分級，分析其排尿功能障礙的類型與其損傷節段是否吻合，方可進行傷殘等級評定。

從22例頸髓損傷的案例來看，頸髓損傷多數為頸髓過伸傷，伴骨折者病情相對嚴重，臨床預后效果差，造成殘疾的可能性很大。涉及肢體癱瘓者上肢肌力明顯好于下肢肌力；恢復時間越長、后遺癥越小，鑒定時間至少為傷后6個月之后［4］。頸椎退行性病變與損傷之間的因果關系為法醫學鑒定中的要點，必須對其加以分析。存在頸椎間盤變性突出、頸椎椎管狹窄者，平時可能無明顯的癥狀，但受到外力的作用，特別是當頭面部不同位置受力導致頸椎發生過伸傷時，可使椎管內有效容積進一步減少，即使沒有明顯的骨折或脫位，也很容易出現脊髓損害的癥狀［5］。傷殘等級鑒定需要按照《人體損傷致殘程度分級》進行判定，頸髓損傷所評殘的包含一到十級，需要對被鑒定人的損傷情況、致傷方式、影像學表現、臨床表現、手術方式、四肢肌力情況、排便情況、自身退行性病變以及愈合情況進行檢查，以便得到準確的法醫學鑒定結論，涉及頸椎退行性改變及頸椎病者需要對其進行因果關系分析。

傷殘鑒定中，如被鑒定人不存在肌力下降的情況，則根據被鑒定人頸椎骨折情況，依據《人體損傷致殘程度分級》中的規定評定其傷殘等級。如被鑒定人存在肌力下降的情況，則根據被鑒定人四肢肌力情況、大小便情況依據相關標準進行評殘。

在進行因果關系分析時需要詳細了解被鑒定人受傷的過程、受傷的部位、暴力作用的大小，以及受傷當時的體位、姿勢等。［6］筆者認為頸部外傷造成頸部韌帶損傷、骨折、脫位，在外傷當時沒有頸椎退行性改變或者退變輕微。若確有致頸椎病的損傷基礎、損傷時沒有頸椎退行性改變，可判定外傷與后果之間存在直接因果關系，此22例被鑒定人因果關系分析中為完全因果關系的占36.4%。

若損傷前無相關癥狀及體征，傷后病歷明確記載其臨床癥狀及體征，影像學資料中可見明顯的頸椎退行性改變，局部存在頸髓損傷的表現及軟組織損傷的征象，可根據頸椎退行性變的程度，判定外傷與后果之間存在同等至主要因果關系。此22例被鑒定人因果關系分析中為同等及主要因果關系的占50%。

若鑒定材料中看見損傷前已存在頸椎病相關臨床癥狀及體征并有相關診斷，損傷后的臨床表現又與之相仿，影像學片中未見新鮮損傷的征象，可判定損傷與頸椎病之間無因果關系。如若被鑒定人傷后就診時有癥狀加重的主訴，臨床病歷中亦有相關記載，則可判定損傷與后果之間存在因果關系，一般為輕微作用。此22例被鑒定人因果關系分析中為輕微因果關系的占4.5%。