誤吸風險管理在后顱窩腫瘤術后病人護理中的應用

梁娟銘，蘭 艷，王學永，周盛嫻

廣西壯族自治區人民醫院，廣西 530021

后顱窩腫瘤生長于位置最深且空間最小的顱腔內，屬于高風險手術類型［1］。手術切除時容易損傷或牽拉后組顱神經，病人易因飲水嗆咳、吞咽困難及咳嗽反射減弱等致異物進入呼吸道發生誤吸［2-3］。誤吸是指進食或非進食時，有數量不等的液體或固體，包括分泌物或血液等進入到聲門以下。少量誤吸可引起吸入性肺炎，大量胃內容物誤吸可導致窒息，甚至死亡。病人發生誤吸時，肺受到直接損害導致缺氧，缺氧又可加重腦水腫和腦損害，形成惡性循環，是病人發生嚴重肺部并發癥與早期死亡率升高的重要原因。本研究總結臨床工作經驗，對后顱窩腫瘤術后病人進行誤吸風險管理，有效降低了肺部感染并發癥的發生，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年6 月—2021 年5 月在我科行后顱窩腫瘤切除術的病人198 例。納入標準：術前未出現吞咽障礙；術中經口留置氣管插管，呼吸機輔助機械通氣者；術后24 h 內拔除氣管插管；意識清楚；知情同意。排除標準：嚴重內分泌、代謝疾病或心、肝、腎功能損害者；因病情需要，再次留置氣管插管、氣管切開病人。按照病人住院時間分組，將2019 年6 月—2020 年5 月入院的病人98 例作為對照組，其中男51 例，女47 例；年齡21～65（38.5±1.5）歲。將2020 年6 月—2021 年5 月入院的100 例病人作為觀察組，其中男58 例，女42 例；年齡19～66（39.7±5.2）歲。兩組病人性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 對照組實施常規護理，保持呼吸道通暢，做好專科護理、基礎護理和健康教育。觀察組在此基礎上，實施誤吸風險管理，具體如下。

1.2.1.1 誤吸風險質控管理 ①由神經外科醫生、康復治療師、呼吸治療師，神經外科專科護士組成誤吸風險管理質控小組，查閱文獻資料，整合相關的指南、證據總結和專家共識，根據后顱窩腫瘤術后肺炎發生的危險因素，制定后顱窩腫瘤術后風險管理流程，列出清單，包括具體護理項目和執行時間。②護士按照清單時間及內容，進行風險評估和術后早期吞咽功能康復鍛煉；按照制定的標準操作流程進行預見性風險防范護理。③定期培訓，培訓內容包括吞咽障礙評估、吞咽訓練相關知識、干預中可能遇到的困難及解決方法。保證人人掌握評估方法和操作流程，增強風險防范能力。④落實細節管理，將誤吸風險管理清單懸掛于病人床頭，責任護士按照標準規范執行并簽名，責任組長每日檢查，護士長每周抽查，保障誤吸風險管理干預措施落實到位。

1.2.1.2 誤吸風險管理評估 進食前，采用標準吞咽功能評價量表（SSA)進行吞咽功能評估：①病人意識是否清楚，對言語刺激是否有反應；②是否有呼吸困難；③是否流涎；④是否能自主咳嗽；⑤是否有聲音嘶啞；⑥病人能否保持坐位，頭部平衡；⑦舌頭的活動范圍。出現1 項異常，即表示SSA 未通過。如7 項均無異常，即采用洼田飲水試驗進行吞咽障礙篩查及評級：①為保證后顱窩腫瘤術后病人安全，首先進行5 mL 水吞咽試驗：病人取半坐位，飲下5 mL 溫水，觀察飲水過程。若有嗆咳，即停止檢查，認為病人存在吞咽障礙，評級為Ⅴ級；②30 mL 水吞咽試驗，病人取半坐位，飲下30 mL 溫水，觀察其飲水過程。Ⅰ級：1 次喝完，無嗆咳；Ⅱ級：分2 次以上喝完，無嗆咳；Ⅲ級：能1 次喝完，但有嗆咳；Ⅳ級：分2 次以上喝完且有嗆咳；Ⅴ級：常常嗆咳，難以喝完。其中Ⅰ級為完全正常。Ⅱ級為可疑異常，Ⅲ～Ⅴ級為異常，有吞咽障礙，級別越高，表示吞咽障礙程度越重。Ⅲ級及以上病人留置胃管，鼻飼飲食，避免嗆咳引起誤吸［4］。

1.2.1.3 進食管理 進食環境盡量保持安靜，病人進餐時集中注意力。床頭抬高30°～40°，如病情允許取半臥位。頭部前屈，偏癱側肩部用軟枕墊起。如面神經受損病人，輔助病人取健側臥位，從健側咽部將食物送入。進食后維持半臥位30～60 min，防止食物反流引起病人嗆咳導致誤吸。食物選擇，評估可以經口進食者，食物選擇密度均勻、有適當黏性且不易松散、不易在黏膜上殘留、易變形的食物；初期進食糊狀食物，如米糊、蛋羹等，不宜飲水或流質，以免嗆咳［5］。進食采取糊狀→流質→半流質→固體軟食→固體硬食的遞進原則。進食方式選擇：病人吞咽障礙≥3 級，首選鼻胃管喂養。胃管置入長度比常規長5～10 cm，盡可能選擇管徑細、材質軟的胃管，減少對病人鼻咽部的刺激，降低其反流誤吸率。人工喂灌器喂食注意速度，以15～30 min 喂完為宜，溫度控制在40 ℃左右，1 次鼻飼量不超過200 mL。鼻飼病人進食前，每隔4～6 h 抽吸并估計胃內殘余量，如胃殘留量≤200 mL，可按流程喂養。如胃殘留量＞200 mL，報告醫生，重新評估胃腸功能，進行相應處理，如增加胃腸動力藥、降低營養泵泵速后，再行喂養，以免因胃潴留引起嘔吐、誤吸。高胃殘留量及高誤吸風險病人，留置幽門后鼻腸管（十二指腸管）喂養。遵醫囑使用營養泵泵注營養液，初始速度20～40 mL/h，病人無嘔吐、腹瀉且消化吸收功能正常時，可逐漸加量至60～100 mL/h。

1.2.1.4 早期康復鍛煉 吞咽功能評估異常的病人，由康復治療師與責任護士聯合對病人實施早期康復鍛煉指導，包括吞咽障礙基礎康復鍛煉和口腔器官運動訓練，通過加強唇、舌、下頜及聲帶閉合運動控制，增強肌群力量和協調性。方法：①咽部冷刺激與空吞咽：用冰凍的棉棒蘸少許水，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，然后囑病人做空吞咽動作［5］；②下頜、面部、腮部訓練：張口運動維持5 s、下頜向左右兩側移動、緊閉口唇鼓腮等；③舌訓練：讓舌頭盡量外伸維持5 s，然后縮回、放松；④唇部運動訓練：抿嘴，說“en”，維持5 s；籠嘴，說“u”，維持5 s；雙唇含著壓舌板，用力緊閉及拉出壓舌板，做抗阻訓練［6］；⑤練習腹式呼吸，進行咳嗽訓練；⑥每日3 次，每次30 min。同時指導病人進行早期床上腿部鍛煉，如使用床上腳踏車，借助床旁座椅下床活動。早期康復鍛煉可降低病人獲得性衰弱的發生，有利于病人盡快康復。

1.2.2 觀察指標及評價標準 ①比較兩組留置胃管病人胃管拔除情況、吞咽功能改善效果。拔除胃管率，胃管拔除是吞咽功能恢復或基本恢復的一個重要標志［5］。拔管標準：吞咽障礙評級達到Ⅱ級及以上的病人。吞咽功能改善效果：術后第14 天與術后第1 天比較，吞咽障礙分級提高2 級或以上為顯效，提高1 級為有效，未提高為無效。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。②比較兩組肺部感染情況。肺部感染診斷標準以《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》為依據，胸部X 線片顯示陽性指征，肺部可聞及濕啰音，并具有下列條件之一者即可確診：發熱；白細胞數增高；膿性支氣管分泌物；肺部啰音；痰液培養連續2 次分離到相同病原體［7］。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 20.0 軟件進行統計學分析，定性資料以例數、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組留置胃管病人拔除胃管及吞咽功能改善情況比較（見表1）

表1 兩組留置胃管病人拔除胃管及吞咽功能改善情況比較單位：例（%）

2.2 兩組病人肺部感染發生情況比較(見表2)

表2 兩組病人肺部感染發生情況比較單位：例（%）

3 討論

3.1 誤吸風險管理可有效預防并發癥 據報道，誤吸在吞咽障礙病人中發生率為51%～73%［8］，不僅會導致窒息，嚴重者可直接致病人死亡［9］。后顱窩腫瘤手術切除時易損傷或牽拉后組顱神經，導致吞咽障礙。本組病人術后每天進行吞咽障礙評級，發現5 例病人術后2～3 d 出現吞咽障礙評級下降情況，考慮可能與術后腦水腫導致神經功能障礙加重有關。通過預見性識別有高危誤吸風險病人，給予個性化安全、有效喂養措施，有效預防肺部感染并發癥的發生。經過藥物干預、早期康復鍛煉，1 周左右病人逐漸好轉。術后病人誤吸風險隨著反應性腦水腫的變化動態改變，需要護士每天進行評估。吞咽功能評估過程中，發現觀察組6 例病人流延多，根據病人情況采取個性化護理措施，應用紗布條和PE 手套自制口腔分泌物引流裝置，將病人口腔分泌物及時引出，避免因吞咽障礙導致的微誤吸發生。本研究結果顯示，兩組病人肺部感染發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3.2 誤吸風險管理可促進病人吞咽功能康復 現代康復醫學認為，中樞神經在合適的條件下，只要神經元未完全受損，就具有再生、重建的能力。據報道，通過有效干預，病人吞咽功能改善總有效率為82.4%［5］。神經外科護理工作繁忙，護士沒有時間協助病人康復鍛煉；各層級護士康復知識認知水平參差不齊。觀察組首先對護士進行規范化吞咽康復知識培訓；通過質控監督護士康復護理措施落實情況；鼓勵家屬參與病人吞咽康復鍛煉。家屬的參與增強了病人康復的動力與信心，減輕了護理工作量。通過有效訓練，病人的吞咽功能得到明顯改善，兩組病人吞咽功能比較差異有統計學意義（P＜0.05）。病人吞咽功能的改善和腦水腫高峰期消退，在降低了鼻胃管留置率［6］，提高吞咽功能的同時可有效降低吸入性肺炎、誤吸等并發癥發生率，降低嗆咳風險［10］。

3.3 誤吸風險管理可規范專科護理工作 后顱窩腫瘤術后病人病情危重，神經反射遲鈍或消失，是誤吸高發人群，加強誤吸風險篩查與防范是專科護理工作的重點內容。臨床護士對誤吸的認識水平不同，特別是對無癥狀性微誤吸關注程度不夠，誤吸防范知識、技能匱乏，存在護理非同質化等問題，增加了病人發生誤吸的風險。護理人員應根據誤吸風險管理內容對病人進行全面、系統評估，采取針對性預防措施進行護理干預，護理操作中有據可循，提高了工作積極性。目前，誤吸風險管理已成為后顱窩腫瘤術后護理常規的補充內容，真正為后顱窩腫瘤手術病人提供全面有序、專業規范、優質、同質的誤吸防范護理管理。

4 小結

本研究基于多學科協作，對手術引起后組顱神經損傷和可疑損傷后的病人，進行誤吸風險評估及康復管理，能夠有效改善病人吞咽功能，預防肺部感染并發癥的發生，改善病人的吞咽功能。但本研究由于條件限制，樣本量較少，下一步可開展大樣本臨床實踐，積累臨床證據和經驗，應用循證護理理念，為臨床遇到的問題提供新的、有效的解決方法。