引導自助干預在焦慮癥治療中的應用特征的范圍綜述

王 穎，郭玉芳，李 揚，李 麗，王克芳*

1.山東大學護理與康復學院，山東 250012；2.山東大學第二醫院

焦慮癥是臨床常見的一類精神障礙疾病[1]，包括社交恐懼癥、驚恐障礙、廣泛性焦慮癥和特定恐懼癥等。一項系統綜述納入來自44 個國家87 項研究的結果顯示，焦慮癥患病率為7.3%[2]。2019 年我國精神衛生領域調查結果顯示，焦慮癥年患病率為4.98%，居精神障礙疾病之首[3]。大量研究證實，焦慮癥與自殺風險增高、死亡率增高、繼發身體疾病、社會負擔加重等不良結局有關[4-6]。焦慮癥治療已成為全球共同面對的重要問題。2020 年發表的一項Meta 分析表明，與藥物治療相比，心理治療可能會產生更大的效果[7]。另一項Meta 分析則指出，心理治療更易被病人接受[8]。傳統心理治療通常需要在醫院、診所等特定環境下，由治療師面對面提供，價格昂貴，嚴重限制了心理治療的推廣應用。引導自助干預的出現，使得解決這個問題成為可能。引導自助干預是指病人只接受最小限度的指導，通過使用自助材料進行自我干預的模式[9]。隨著互聯網、移動通信等技術的快速發展，引導自助干預已成為焦慮癥治療的重要手段。既往文獻綜述多集中于干預效果的評價，鮮少關注不同研究具體干預方案的異同。本研究采用范圍綜述的方法，按照Arksey等[10]提出的框架，對焦慮癥引導自助干預方案的具體應用特征進行綜述，以期為臨床焦慮癥引導自助干預治療提供參考。

1 方法

1.1 明確研究問題 本范圍綜述的研究問題是現有的焦慮癥引導自助干預方案有何具體特征？其中，焦慮癥指社交恐懼癥、驚恐障礙、廣泛性焦慮癥、特定恐懼癥和廣場恐懼癥，引導自助干預指病人在采用自助治療過程中有來自干預實施者的引導、支持和幫助。

1.2 確定相關研究 檢索中國知網、萬方數據、維普期刊、SinoMed、PubMed、Scopus、Web of Science、Cochrane Library、CINAHL、EMbase、ProQuest、OVID MedLine 共12 個中英文數據庫，自建庫至2021 年3 月15 日以中文和英文發表的文獻。研究小組成員依據關鍵詞，針對每個數據庫的特點，制定了對應的檢索策略。以PubMed 的檢索策略為例：（"Anxiety"[MeSH Terms] OR "anxiety disorders"[MeSH Terms]) AND("self help*"[Title] OR "self change*"[Title] OR "self care*"[Title] OR "self manage*"[Title] OR "self support*"[Title] OR "self direct*"[Title] OR "minimal guidance"[Title] OR "minimal contact"[Title] OR "bibliotherapy"[Title] OR "manual*"[Title] OR "computer*"[Title] OR"internet*"[Title] OR "online"[Title] OR "web"[Title]OR "website"[Title] OR "www"[Title] OR "telephone"[Title] OR "phone"[Title] OR "cd rom"[Title] OR"video"[Title] OR "audio"[Title] OR "floppy"[Title] OR"virtual"[Title]) AND ("therap*"[Title/Abstract] OR "interven*"[Title/Abstract] OR "treat*"[Title/Abstract] OR "instruct*"[Title/Abstract]）。

1.3 篩選目標文獻 文獻納入標準：①研究對象年齡≥18 歲；②符合美國精神疾病診斷與統計手冊（DSM）或國際疾病分類（ICD）的焦慮癥診斷標準；③主要結局指標是焦慮癥狀、體驗或感受；④研究對象未進行藥物治療或服藥劑量穩定；⑤研究設計為隨機對照試驗、非隨機對照試驗、隊列研究、病例對照試驗、病例系列和病例報告等實證研究；⑥采用引導自助干預。排除標準：①文獻類型為質性分析、二次分析、綜述、評論、會議摘要等；②文獻無法獲取全文或信息缺失嚴重；③研究對象為有自殺風險和物質成癮的病人、重度抑郁等嚴重精神疾病病人、癌癥等嚴重身體疾病病人以及同時接受其他心理治療的病人。將檢索到的文獻去除重復后，分兩個階段進行篩選，首先根據文獻的題目和摘要進行排除，然后閱讀文獻全文。文獻篩選過程由兩名研究者同時進行，意見不一致時，進行討論，并征求第3 位研究者的意見，最終決定是否納入。

1.4 數據提取 在正式提取數據之前，先根據研究目的及經驗列出所需提取的信息，隨機選出5 篇文獻，由兩名研究者同時進行提取，將提取的結果進行總結對比。兩名研究者分析討論，制定信息提取表初稿，再次提取5 篇文獻的信息，根據兩次結果，確定最終版的規范化信息提取表。兩位研究者使用Excel 軟件獨立進行正式的信息提取。

1.5 結果報告 根據提取后的信息，兩名研究人員進行討論。最終將納入的文獻整合為基本特征、干預特征、自助特征和引導特征進行描述總結。

2 結果

2.1 基本特征 共檢索到10 895 篇文獻，最終納入81 篇文獻，具體篩選過程見圖1。文獻最早發表于1996 年，分布于全球15 個國家，半數以上研究來自瑞典（24 篇）和澳大利亞（19 篇），中國有5 篇文獻被納入。78%研究設計為隨機對照試驗，14%研究為非對照試驗，還包括8%隊列研究、病例系列和非隨機對照試驗。社交恐懼癥（36%）、驚恐障礙（25%）和廣泛性焦慮癥（15%）為研究中常見的焦慮癥分型，此外還有20%的研究將多種焦慮癥分型同時納入研究。

圖1 文獻納入流程圖

2.2 干預特征

2.2.1 干預方法 除4%特定恐懼癥干預研究全部應用暴露療法外，78%干預報告應用了認知行為療法或核心成分是認知行為技巧，其余研究采用了接納與承諾治療和認知治療等方法。

2.2.2 干預形式 多通過網絡平臺以線上形式（86%）進行干預，以文字、圖片、音頻、視頻等多種傳播媒介呈現自助材料。另一種形式是線下直接給病人提供自助書籍或手冊供其閱讀，除向病人提供閱讀自助材料外，通常還向其提供錄音帶或光盤等配套使用的輔助材料，以保證干預效果[11]。值得注意的是，有些干預[12-15]即使通過網絡平臺開展，但其本質仍是閱讀文字，只是將紙質材料以網頁形式呈現。但將文字材料電子化后，病人就不能像翻閱書籍一樣，直接獲得全部的自助材料。

2.2.3 干預劑量 基于網絡平臺的干預方案通常將干預劃分為幾個模塊，以5 個或6 個（25%）模塊或8～10 個模塊（49%）常見。病人被期待每周完成1 個模塊，干預持續周數與模塊數相同或大于模塊數（70%），多安排1～3 周的時間，以提高干預的完成率。

2.3 自助特征 與其他治療不同，病人在自助干預過程中需要付出更多的時間和精力。大多數研究鼓勵病人主動聯系引導人員以獲取幫助，同時，病人需保證自己的干預進度，按時完成每個模塊或章節的練習、測驗和作業。不同的研究對病人的要求也存在一定的差異，同樣設置的線上論壇，有的研究只是鼓勵病人發言，有的研究則要求病人必須發布消息。此外，部分干預方案中（37%）設置了權限，病人只有達到規定要求后，才可繼續下一模塊的學習，這樣的安排是為了提高病人的依從性和保證干預進度。

2.4 引導特征

2.4.1 引導形式 71%干預方案采用電子郵件或平臺本身的通信功能與病人保持聯系，35%的聯系方式為電話。17%采用線下會面的形式進行引導，20%干預設置線上論壇作為一種引導形式。此外，37%干預采用多種引導相結合，這也是比較常見的選擇。

2.4.2 引導內容 各研究的引導目的基本一致，引導內容包括：監測病人的干預進度，對提交的作業進行反饋，回答病人提出的問題，鼓勵、督促病人堅持治療，幫助病人解決干預過程中遇到的困難。在一些干預方案中，引導人員還需要根據完成情況，給予病人下一模塊的權限以及主持和維護線上論壇的秩序。

2.4.3 引導人員 83%的研究中引導人員具有醫學、心理學相關專業背景，如有心理治療經驗的治療師、執業心理醫師和臨床心理學專業的研究生等。個別研究選擇網絡技術人員引導病人，他們不提供專業性的治療建議，側重于鼓勵病人，監督干預進程。

2.4.4 引導時間 46%研究中引導人員與病人聯系的頻率為每周1 次，37%引導時間不超過15 min。設置視頻會議或是線下會議環節的研究，引導時間明顯多于其他研究。不同研究對引導時間的控制方式和控制程度不同，部分研究（20%）會嚴格限制引導人員與病人接觸的頻率和總時間，要求引導人員在24 h 或其他規定時間內回復病人。

3 討論

3.1 引導自助干預在焦慮癥治療中的應用評價 納入的隨機對照試驗結果顯示，引導自助干預組與等待對照組相比，可以改善焦慮等癥狀；與傳統心理治療和藥物治療相比，在治療效果上基本相同，但可以節省更多的時間，具有更高的成本效益；與線下自助手冊閱讀相比，網絡干預展現了更好的治療效果。這些結果與Meta 分析結果[16]一致，表明引導自助干預對焦慮癥的治療效果已經得到足夠的驗證。但關于引導人員的支持程度以及引導人員資質的研究，仍然沒有得到一致的結果。Klein 等[17]研究顯示，治療師與病人接觸的頻率不會影響治療的效果，但Oromendia 等[18]卻發現，定期支持會使病人有更好的依從性，癥狀得到更大程度的改善。此外，大多數研究的引導人員為治療師、心理醫師及臨床心理學研究生等有相關專業背景的人員，但有研究將沒有專業背景的技術人員與臨床心理醫師提供的支持相比，發現都取得了較好的治療效果[19]。因此，對于如何設置引導方案的細節，更好地發揮引導作用，仍然需要更多的研究進行探索。

3.2 針對臨床焦慮癥引導自助干預方案的建議

3.2.1 充分發揮網絡平臺的優勢 在引導自助干預中，網絡程序是最常見的實施形式，且與自助手冊閱讀相比，其更加便捷和易于控制，治療效果更好。因此，在制定相關干預方案時，應著重考慮病人的興趣和依從性，充分發揮網絡平臺的優勢。Ciuca 等[20]指出，網絡程序應具備學習目標明確、易于閱讀和理解、多媒體內容和多層信息、對測驗練習的即時反饋等特點，從而使自助材料發揮更大的效果。此外，利用網絡平臺設置線上論壇，鼓勵病人留言、評論和提問，以形成一種同伴支持的氛圍[21]，相當于在個體干預的基礎上增加了群體治療的成分[22]。網絡發展的日新月異，為更好地開展引導自助干預提供了機會和資源。

3.2.2 充分考慮病人的特點和需求 與面對面、一對一心理治療相比，引導自助干預通常提供給病人相同的自助學習材料，忽略了病人的個體差異，這可能會對治療效果產生影響。因此，在制定干預方案時應最大化地考慮病人的實際情況，以更好地發揮干預效果。如部分研究考慮到焦慮癥病人通常合并抑郁等其他心理問題，采用了跨診斷的干預方案，即不針對某個具體的焦慮癥類型，甚至不針對焦慮癥狀，而是幫助病人改變認知策略、管理壓力和緩解不良情緒等心理困擾[23-25]。也有研究旨在為病人提供更個性化與量身定制的方案，將網絡程序的模塊設置為固定和可選擇兩種，病人可根據實際需要進行選擇和組合[26-27]。跨診斷方案和個性化方案是初步的嘗試和探索，也是未來焦慮癥治療的發展趨勢[28]，未來需要更多的研究繼續探討如何在制定干預方案時充分考慮病人的特點和需求。

3.2.3 充分發揮引導環節的作用 引導自助干預區別于自助干預的本質就是增設了引導環節。因此，保證引導的效果十分重要。首先，通過對引導人員進行干預前培訓和干預過程中的監督，促使引導員按照干預要求實施引導。此外，通過制定引導方案或反饋模板，使引導人員有跡可循，保證了引導方法標準性和一致性。例如Campos 等[29]在研究中呈現的引導方案，詳細規定了治療師應從哪幾個方面引導病人以及如何引導。Carlbring 等[30]將給病人反饋的電子郵件完全標準化，只需更改問候語的姓名即可，這與Titov 等[31]用算法定義的自動化郵件有相似之處。規范化引導是保證引導效果的前提，且節省了治療師等引導人員的時間，但完全標準化和模式化的引導可能會使引導人員的支持逐漸趨近于機器算法，最終無法發揮這一角色真正的作用，從而背離了引導自助干預的初衷。因此，要權衡好二者之間的關系，合理設置引導方案，充分發揮引導環節的作用。

3.3 促進引導自助干預在我國焦慮癥病人中的推廣應用 由于我國醫療資源有限[32]、傳統心理治療昂貴、病人易產生病恥感等原因，焦慮癥病人的就診情況和治療情況不容樂觀[33]。引導自助干預具有隱私性強、易于獲得和接受、效果良好、節省醫療資源等優勢，打破傳統干預在時間、空間、人力、物力、財力等方面的局限，可在更大范圍內為焦慮癥病人提供支持。因此，有必要引入引導自助干預，將其與有效的焦慮癥心理治療策略整合，并結合我國國情、文化特點和病人需求等，形成科學、有效、便利、可及的焦慮癥引導自助治療方案，為焦慮癥的治療提供新的途徑。此外，鼓勵國內學者積極開展自助形式、引導者資質、引導內容和引導方法等研究，為該領域的發展提供新依據。

4 小結

引導自助干預在近30 年得到了人們的廣泛關注，已成為焦慮癥心理治療的重要手段。引導自助干預達到了與面對面治療同樣的治療效果，且具有更高的經濟效益。已有的研究在干預方法、呈現形式、干預劑量、自助和引導特征上較為一致，表明焦慮癥的引導自助干預已趨于統一，值得未來的研究借鑒。但在引導支持程度、引導人員資質及具體引導方法等方面仍需更多的研究進行探索，以更好地發揮引導作用，提高干預的依從性及效果。對我國來說，開發、應用和推廣符合國情的焦慮癥引導自助干預方案尤其重要。