胃癌根治術后肺部感染早期預警評分表的構建

陳 芳，劉丙云，曹曉倩，王 琛

淮北市人民醫院，安徽 235000

胃癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤之一，發病率、死亡率均較高[1]。胃癌根治術是胃癌最有效的治療手段，肺部感染是胃癌根治術后常見并發癥之一，術后肺部感染對病人的恢復產生不良影響，嚴重者甚至危及生命[2]。術后盡早發現肺部感染并予以護理干預對改善胃癌病人的預后具有重要意義。改良早期預警評分(Modified Early Warning Score，MEWS)包括心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫和意識5 項指標[3]。MEWS 作為識別臨床危重癥病人有效病情觀察工具，已在護理工作中廣泛使用。C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）是臨床常用的炎癥指標，已有研究證實其對胃癌術后并發癥的預測價值。血清清蛋白（albumin，Alb）水平可反映機體營養狀況，C-反應蛋白/清蛋白比值（C-reactive protein/albumin ratio，CAR）與病人術后并發癥的發生更為密切。Toiyama 等[4-5]報道顯示，CAR值與胃癌術后并發癥及總體生存期有關。因此，本研究從臨床護理工作出發，以MEWS聯合CAR 值為基礎，構建胃癌術后肺部感染早期預警評分表，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年6 月—2020 年12 月在我院接受胃癌根治術的病人。納入標準：年齡≥18 歲；順利進行胃癌根治術；術后病理檢查證實為胃癌。排除標準：晚期胃癌（腹腔廣泛轉移、遠處器官轉移）；臨床資料缺失；合并嚴重的心、肺、腎等器官功能障礙者；長期臥床且生活無法自理病人；術前輸注白蛋白病人；術后轉至重癥監護病房（intensive care unit，ICU）監護的病人。肺部感染診斷標準：肺部查體發現新出現的啰音或胸部影像學檢查發現新的浸潤性改變、實變且符合下列至少1 項：體溫≥38.5 ℃，新出現膿性痰或痰液性狀發生改變，支氣管刷、活檢或氣管分泌物培養分離得到致病菌[6]。共納入病人221 例，其中肺部感染者18 例，未發生肺部感染者203 例。

1.2 資料收集 從醫院電子病歷中收集資料，包括年齡、性別、體質指數（body mass index，BMI）、吸煙史、飲酒史、合并癥（糖尿病、高血壓、心臟病、肺部疾病）、營養風險篩查簡表（Nutritional Risk Screening 2002，NRS 2002）、手術持續時間、術中失血量、術后第3 天實驗室檢查指標（CRP、Alb)、肺部感染確診前24 h 內生命體征（最快呼吸、最高體溫、最快心率）、主訴（切口疼痛、咳嗽咳痰情況）。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0 進行統計學分析，定性資料進行χ2檢驗，定量資料進行t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。將具有統計學意義的影響因素進行多因素二元Logistic 回歸分析，采用Hosmer-Lemeshow 檢驗，確定獨立危險因素，保存回歸分析結果中預測概率值用于繪制受試者工作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC）。獨立危險因素中連續性變量繪制ROC，依據約登指數確定截斷值并進行分組，分類變量以有或無區分，根據回歸分析結果中各獨立危險因素分別賦值構建胃癌術后肺部感染早期預警評分表。

2 結果

2.1 胃癌根治術后肺部感染危險因素的單因素分析 本研究共納入221 例病人，發生肺部感染者18 例，發生率為8.14%。病人一般資料及胃癌根治術后肺部感染危險因素的單因素分析見表1。

表1 胃癌根治術后肺部感染危險因素單因素分析結果

2.2 多因素二元Logistic 回歸分析 確定了4 個獨立危險因素，包括咳嗽咳痰困難、吸煙史、CAR、最高體溫。見表2。

表2 胃癌根治術后肺部感染多因素二元Logistic 回歸分析

2.3 ROC 曲線 將獨立危險因素中的變量及模型預測概率分別繪制ROC 曲線，見圖1。回歸模型預測概率的曲線下面積（AUC）=0.99，95%CI[0.97，1.00]，P＜0.001。見表3。依據ROC 曲線中敏感度及特異性計算連續變量CAR、最高體溫的約登指數，結果顯示CAR≥2.71、最高體溫≥37.8 ℃為預測胃癌術后肺部感染的最佳截斷值。依據表2 中各獨立危險因素回歸系數最終確定胃癌術后肺部感染的早期預警評分表（Lung Infection Early Warning Scale，LI-EWS）：咳嗽、咳痰困難（3 分），吸煙史（3 分），CAR≥2.71（3 分），最高體溫≥37.8 ℃（2 分），見表4。將確定的早期預警評分表運用于原始數據，計算每個病人的具體得分并繪制早期預警評分表（LI-EWS）的ROC 曲線，AUC=0.97，95%CI[0.92，1.00]，P＜0.001。見圖2。根據約登指數確定LI-EWS 評分的最佳截斷值為7 分，將221 例病人進行風險分級：0～7 分為低風險組，8～11 分為高風險組，兩組肺部感染率差異具有統計學意義（χ2=112.29，P＜0.001），見表5。

圖1 胃癌根治術后肺部感染預測模型及各獨立危險因素ROC 曲線

表3 受試者ROC 的AUC

表4 胃癌根治術后LI-EWS 評分表

圖2 胃癌根治術后LI-EWS 的ROC 曲線

表5 221 例病人風險分級比較單位：例

3 討論

肺部感染是胃癌根治術后常見并發癥之一，不僅會延長病人住院時間，增加治療費用，給病人帶來極大的身體及經濟負擔，嚴重的肺部感染甚至導致病人死亡，還可能造成醫療糾紛[7]。因此，如何早期識別術后發生肺部感染的高危病人并給予干預就顯得至關重要。據報道，年齡、吸煙史、糖尿病、手術時長、術中輸血、術中低體溫、體質指數、胃管留置時間、術后臥床時間等為術后肺部感染的危險因素[8]。然而，以上因素不具有即時性，不能早期反映病人術后肺部感染發生的風險程度。護理工作者與病人接觸最為密切，不僅能夠實時監測病人生命體征的變化，同時可以及時獲取病人不適主訴，幫助臨床醫生了解病人術后恢復情況，更好地判斷病人的預后。從護理工作者角度出發，本研究納入了肺部感染確診病人生命體征（體溫、呼吸、心率），結果顯示肺部感染確診前24 h 內最高體溫≥37.8 ℃為術后肺部感染的危險因素。然而術后吸收熱同樣會導致類似的生命體征改變，如體溫升高、心率加快、呼吸急促等，臨床工作中兩者容易混淆。本研究聯合納入病人不適主訴、臨床一般資料和炎性指標，通過單因素及多因素分析，排除混雜因素的影響，得出了胃癌根治術后肺部感染的4 個獨立危險因素：主訴咳嗽咳痰困難、吸煙史、CAR≥2.71、肺部感染確診前24 h內最高體溫≥37.8 ℃。并建立了LI-EWS，經過Hosmer-Lemeshow 檢驗和受試者工作特征曲線分析顯示本研究建立的早期預警評分表效能顯著。Lugg等[9]研究認為，吸煙與術后肺部感染發生有關。本研究進一步明確了吸煙是胃癌病人術后肺部感染的獨立危險因素，長期接觸煙草中有毒顆粒或氣體可誘發炎癥介質的釋放，抑制氣道內的纖毛運動，降低肺部表面活性物質的活性，增加氣道黏液分泌，降低支氣管黏膜的清除能力，增加術后肺部并發癥的發生率[10-11]。而CRP 水平作為炎癥指標，Alb 水平作為營養狀況指標，均被證實對胃癌術后的早期并發癥具有預測價值，CAR 結合了炎癥和營養兩種指標，同時考慮了病人的炎癥狀態和營養狀況，對預測術后并發癥有更高的準確性。許曉蕾等[5]報道了CAR 在預測胃癌術后早期并發癥中的價值；徐明月等[12]報道了高CAR 與結直腸癌術后并發癥密切相關。此外，CAR 值在兒童復雜性闌尾炎及胰十二指腸切除術后病人并發癥的預測中均具有重要意義[13-14]。本研究表明，術后第3 天的高CAR值是胃癌術后肺部感染的獨立危險因素。眾所周知，病人術后排痰不暢是并發肺部感染的原因之一，咳嗽無力的病人無法自主及時地將痰液排除，容易導致氣道阻塞，進而使肺部呼吸功能下降，且痰液滯留處容易形成感染病灶，使其更加黏稠，導致排痰困難情況進一步惡化[15-17]。本研究得出年齡及切口疼痛是胃癌根治術后肺部感染的危險因素，但進一步分析并未明確年齡及術后切口疼痛為肺部感染的獨立危險因素。同時，基于早期預警評分表，本研究建立了胃癌術后肺部感染的風險分級，即評分0～7 分為低風險組，8～11 分為高風險組，兩組肺部感染率差異具有統計學意義（χ2=112.29，P＜0.001）。在臨床工作中，對于高危病人，應囑其在術前2 周戒煙，強調戒煙的重要性，以減少煙草對呼吸道的刺激；對于咳痰困難者積極尋找原因，并在原有護理基礎上聯合飲水護理、霧化吸入治療、環境調控等方案；嚴密觀察病人體溫及CAR 指標，及時采取預見性干預措施，避免肺部感染的發生。本研究為回顧性研究，存在納入樣本例數偏少且并未進行前瞻性驗證的局限，期待多中心、大樣本的前瞻性驗證，進一步提高該評分表的效能和穩定性。

綜上所述，本研究通過分析221 例胃癌根治術后病人的相關臨床資料，構建了胃癌術后肺部感染早期預警評分表，經檢驗具有良好的預測準確性和臨床實用性，可為臨床醫務人員的判斷提供有效幫助并及時干預治療，以期提高胃癌病人預后。