扶癱通絡(luò)湯聯(lián)合補(bǔ)腎開竅針刺法治療腎虛痰瘀證腦梗死恢復(fù)期的療效及對NIHSS、FMA、MMSE評分和炎癥因子的影響*

郭長海，王心東，石麗敏

(1.輝縣市中醫(yī)院，河南 輝縣 453600；2.南陽市中醫(yī)院，河南 南陽 473000)

當(dāng)存活的腦梗死患者從急性期轉(zhuǎn)至恢復(fù)期后，極易遺留肌張力降低、癱瘓、認(rèn)知障礙等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，也是醫(yī)療領(lǐng)域治療的難點(diǎn)[1]。西醫(yī)學(xué)對腦梗死恢復(fù)期并發(fā)癥的治療缺乏特異性方法，多采用康復(fù)治療、藥物治療等綜合療法，旨在最大程度上恢復(fù)患者肢體功能，改善其生活質(zhì)量[2]。中醫(yī)學(xué)將腦梗死歸屬于“中風(fēng)”范疇，由張仲景在《金匱要略》中首次提出，認(rèn)為正氣虧虛、風(fēng)邪亢盛，臟腑陰陽紊亂、氣血失調(diào)，發(fā)為本病。腎虛痰瘀是中風(fēng)的主要證型，補(bǔ)腎益氣為基本治療原則，并將其貫穿整個(gè)病程始終。恢復(fù)期患者因遺留多種后遺癥，治療不僅要扶正固本，也要通絡(luò)醒腦、扶癱開竅[3]。筆者根據(jù)腦梗死恢復(fù)期的病因病機(jī)自擬了扶癱通絡(luò)湯，并采用補(bǔ)腎開竅針刺法，旨為促進(jìn)患者更好地恢復(fù)。本研究獲“全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室、河南省中醫(yī)藥科學(xué)研究專項(xiàng)課題”項(xiàng)目支持，2020年1月—2021年12月，筆者觀察扶癱通絡(luò)湯聯(lián)合補(bǔ)腎開竅針刺法治療腦梗死恢復(fù)期的臨床療效及對NIHSS評分、FMA評分、MMSE評分和炎癥因子的影響，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選取輝縣市中醫(yī)院腦梗死恢復(fù)期患者64例，經(jīng)中醫(yī)辨證為腎虛痰瘀證。按數(shù)字奇偶法分為治療組和對照組。治療組31例，男17例，女14例；年齡27～87歲；病程8～77 d；左側(cè)偏癱16例，右側(cè)偏癱11例，雙側(cè)癱瘓4例；吸煙飲酒者7例；原發(fā)性高血壓者29例；糖尿病者4例。對照組33例，男19例，女14例；年齡38～81歲；病程7～58 d；左側(cè)偏癱11例，右側(cè)偏癱20例，雙側(cè)癱瘓2例；吸煙飲酒者1例；原發(fā)性高血壓者31例；糖尿病者8例。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]中腦梗死標(biāo)準(zhǔn)。急性起病；發(fā)病前無腦膜刺激征；局灶性神經(jīng)缺損，少數(shù)伴全面神經(jīng)缺損；癥狀與體征持續(xù)時(shí)間不等；非血管性病因所致；經(jīng)顱腦CT或MRI檢查證實(shí)。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

按照《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[5]，屬“中風(fēng)”范疇。突然暈倒，半身不遂，口舌歪斜，語言謇澀或不語，偏身麻木；急性起病，癥狀與體征持續(xù)24 h以上；頭顱CT或MRI檢查責(zé)任病灶，恢復(fù)期為發(fā)病2周至半年。根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]，辨證屬腎虛痰瘀證。主癥：半身不遂，口舌歪斜，語言謇澀或不語，偏身麻木。次癥：腰膝酸軟，齒松發(fā)脫，神疲乏力，頭暈耳鳴，夜尿多，肢體浮腫，面色紫暗，健忘。舌脈：舌質(zhì)紫暗或瘀斑，舌苔少或無苔，脈沉細(xì)澀。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者；②腦梗死恢復(fù)期者；③入組前未接受康復(fù)治療者；④病情穩(wěn)定者；⑤知情研究，并簽署同意書者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①發(fā)病前已存在肢體癱瘓、認(rèn)知障礙者；②無法溝通、交流者；③有肝、腎功能不全和惡性腫瘤者；④伴嚴(yán)重急性或慢性感染者；⑤有心律失常、心肌梗死者；⑥伴免疫缺陷性疾病者。

4 治療方法

對照組給予西醫(yī)基礎(chǔ)治療和補(bǔ)腎開竅針刺法。①降脂、降壓、控糖等西醫(yī)基礎(chǔ)治療。阿司匹林腸溶片(由拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號 190612，0.1 g/片)，0.1 g/次，1次/d，口服；鹽酸替扎尼定片(由四川科瑞德制藥股份有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號 191015，1 mg/片)，2 mg/次，2次/d，口服。同時(shí)指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練，堅(jiān)持做站立、平衡、行走等轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等，連續(xù)干預(yù)8周。②補(bǔ)腎開竅針刺法。選穴：內(nèi)關(guān)、人中、三陰交、四神聰、百會(huì)、風(fēng)池、四白、合谷、太沖。選用長度為13 mm，直徑為0.30 mm的華佗牌(蘇州針灸用品有限公司，蘇械注準(zhǔn)20162270970)一次性針灸針，內(nèi)關(guān)、人中、三陰交行補(bǔ)瀉法；百會(huì)、四神聰向后斜刺0.3～0.5寸，行捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法；四白直刺0.8～1.0寸，行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；太沖直刺0.8～1.0寸，行捻轉(zhuǎn)瀉法；風(fēng)池采用普通針刺法。辨證配穴：口舌歪斜者，取頰車透地倉；上肢癱瘓者，取肩髃、曲澤透少海；下肢癱瘓者，取環(huán)跳、血海、足三里；失語者，取廉泉穴。配穴均行平補(bǔ)平瀉法。每個(gè)穴位手法操作1 min，留針20～30 min，每日1次，每周5次，連續(xù)治療8周。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上給予扶癱通絡(luò)湯治療，藥物組成：熟地黃30 g，鱉甲10 g，龜甲10 g，菟絲子20 g，枸杞子15 g，黃芪30 g，山藥30 g，麥冬20 g，火麻仁30 g，五味子10 g，牡蠣20 g，遠(yuǎn)志15 g，薄荷6 g，天麻15 g，鉤藤15 g，炙甘草10 g。1 d 1劑，由輝縣市中醫(yī)院藥房統(tǒng)一煎煮，取藥汁300 mL，每次服用150 mL，早晚溫服，共服用8周。

兩組均連續(xù)治療8周后判定療效。

5 觀測指標(biāo)及方法

①采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)[7]對比兩組神經(jīng)功能缺損程度，量表共計(jì)42分，分為輕度、中度及重度缺損，分別計(jì)0～15分、16～30分、31～42分，量表評分越高，神經(jīng)缺損越嚴(yán)重。②采用簡化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表(Fugl-Meyer Motor Assessment,FMA)[8]對比兩組肢體運(yùn)動(dòng)功能，量表分為上肢、下肢功能兩個(gè)部分，總分越高，患者肢體功能恢復(fù)越好。③采用改良Barthel指數(shù)量表(MBI)[9]對比兩組日常生活能力，該量表總分100分，量表內(nèi)容涉及患者基本的日常活動(dòng)，如洗漱、大小便、梳頭、穿衣、吃飯等，評分越高，患者日常生活能力越好。④采用簡易精神狀態(tài)評估(mini mental state assessment，MMSE)[10]對比兩組認(rèn)知功能，量表總分30分，認(rèn)知功能障礙：老年患者中，文盲評分≤17分，小學(xué)評分≤20分，中學(xué)及以上評分≤24分；非老年患者評分<27分。⑤對比兩組血清炎癥因子水平。采集兩組患者治療前后的血清標(biāo)本5 mL，采用酶聯(lián)免疫法檢測白細(xì)胞介素(IL)-6、C反應(yīng)蛋白(CRP)、基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)-9。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)(2012版)》[11]，根據(jù)NIHSS評分降低幅度進(jìn)行評價(jià)。顯效：半身不遂、口舌歪斜、語言謇澀或不語等癥狀明顯改善，NIHSS評分降低幅度≥45%。有效：半身不遂、口舌歪斜、語言謇澀或不語等癥狀改善，NIHSS評分降低幅度≥20%～<45%。無效：半身不遂、口舌歪斜、語言謇澀或不語等癥狀未改善或改善不明顯，NIHSS評分降低幅度<20%。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對比

兩組對比，經(jīng)秩和分析，Z=4.51，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組腎虛痰瘀證腦梗死恢復(fù)期患者療效對比 例

8.2 兩組治療前后NIHSS評分對比

兩組患者治療后，NIHSS評分較治療前均降低，且治療組低于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組腎虛痰瘀證腦梗死恢復(fù)期患者治療前后NIHSS評分對比 分，

8.3 兩組治療前后FMA評分對比

兩組患者治療后，上肢功能和下肢功能FMA評分較治療前均升高，且治療組高于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 兩組腎虛痰瘀證腦梗死恢復(fù)期患者治療前后FMA評分對比 分，

8.4 兩組治療前后MBI評分對比

兩組患者治療后，MBI評分較治療前均升高，且治療組高于對照組(P<0.01)。見表4。

表4 兩組腎虛痰瘀證腦梗死恢復(fù)期患者治療前后MBI評分對比 分，

8.5 兩組治療前后MMSE評分對比

兩組患者治療后，MMSE評分較治療前均升高，且治療組高于對照組(P<0.01)。見表5。

表5 兩組腎虛痰瘀證腦梗死恢復(fù)期患者治療前后MMSE評分對比 分，

8.6 兩組治療前后血清炎癥因子水平對比

兩組患者治療后，IL-6、CRP、MMP-9較治療前均降低，且治療組低于對照組(P<0.01)。見表6。

表6 兩組腎虛痰瘀證腦梗死恢復(fù)期患者治療前后血清炎癥因子水平對比

9 討 論

目前，腦血管疾病成為全球居民致殘及死亡的主要原因，其中腦梗死占腦血管疾病的75%～85%[12]。隨著我國生活水平提高、飲食結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變，腦梗死年發(fā)病率逐年增長。腦梗死是因諸多因素導(dǎo)致腦部血液運(yùn)行受阻，此時(shí)腦組織循環(huán)運(yùn)行不暢導(dǎo)致腦組織因缺血缺氧而壞死[13]。近年來，全球腦梗死發(fā)病率逐年升高，給社會(huì)及家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)[14]。腦梗死患者從急性期進(jìn)入恢復(fù)期后，多遺留不同程度的后遺癥，如肢體障礙、認(rèn)知異常等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前，西醫(yī)對腦梗死恢復(fù)期的治療主要進(jìn)行抗血小板聚集、康復(fù)鍛煉等綜合療法，旨在預(yù)防再次腦梗死復(fù)發(fā)，促使患者肢體功能恢復(fù)，改善患者生活質(zhì)量[15]。雖然西醫(yī)治療有一定效果，但治療方法單一，整體效果不佳。

中醫(yī)學(xué)將腦梗死歸于“中風(fēng)”范疇，《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“虛邪偏客于身半……內(nèi)居榮衛(wèi)……邪氣獨(dú)留。發(fā)為偏枯。”指出本虛標(biāo)實(shí)是中風(fēng)的發(fā)病病機(jī)，本虛為肝血虧虛、腎精不足、心脾氣血不足等，標(biāo)實(shí)為風(fēng)、火、痰、瘀、毒等，其中腎虛痰瘀證是中風(fēng)的主要證型。腎臟為先天之本、生命之根，受五臟六腑之精而藏之。若腎虛則五臟六腑皆虛，故腎氣虛為發(fā)病基礎(chǔ)，痰瘀交阻為基本病理環(huán)節(jié)。據(jù)《本草新編》記載：“中風(fēng)未有不成痰瘀者。”強(qiáng)調(diào)了痰濁、瘀血在中風(fēng)發(fā)生中的重要性。此時(shí)腎虛日久，致水濕停聚，久則成痰飲；且腎虛無法溫煦脾陽，脾失健運(yùn)，致氣機(jī)不暢、痰濕內(nèi)聚，瘀血阻滯，痹阻腦脈而發(fā)生中風(fēng)。尤其是當(dāng)患者進(jìn)入恢復(fù)期，病情進(jìn)展及各種治療，痰瘀、血瘀阻絡(luò)日久，正氣虧損久，使腎虛痰瘀愈加明顯。因此，補(bǔ)腎益氣是治療中風(fēng)患者的基本原則，但基于患者恢復(fù)期會(huì)出現(xiàn)各種后遺癥，宜辨證治療。

針刺療法、中藥湯劑是中醫(yī)主要治療方法，對中風(fēng)及中風(fēng)后偏癱、認(rèn)知障礙有重要的治療作用。本研究結(jié)果顯示，治療組有效率為93.55%，高于對照組的69.70%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，上下肢運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力、MMSE評分高于對照組，NIHSS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說明采用扶癱通絡(luò)湯聯(lián)合補(bǔ)腎開竅針刺法治療，可顯著提高腦梗死恢復(fù)期患者的臨床效果，改善患者肢體運(yùn)動(dòng)功能及肌張力，提升患者日常生活能力。本研究采用補(bǔ)腎開竅針刺法以陰經(jīng)穴、督脈穴為主，起到醒腦開竅、補(bǔ)肝益腎的作用，對竅閉神匿導(dǎo)致的腦功能障礙有治療作用；人中、三陰交、內(nèi)關(guān)對卒中后痙攣性偏癱有治療作用，具有通經(jīng)活絡(luò)、行氣活血、疏肝補(bǔ)腎的作用，且針刺人中可促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)，促進(jìn)腦代謝及腦循環(huán)，保護(hù)腦細(xì)胞，改善神經(jīng)功能[16]。補(bǔ)腎開竅針刺可保存患者大量的腦細(xì)胞，恢復(fù)萎縮的腦細(xì)胞形態(tài)及結(jié)構(gòu)，以此增強(qiáng)腦生物電活動(dòng)，調(diào)節(jié)神經(jīng)信號傳導(dǎo)功能，減輕神經(jīng)缺損程度，提高患者肢體功能恢復(fù)效果[17]。扶癱通絡(luò)湯是基于地黃飲子方化裁而來，方中熟地黃滋陰補(bǔ)腎，填精益髓；鱉甲、龜甲滋陰潛陽，退熱除蒸，軟堅(jiān)散結(jié)；菟絲子補(bǔ)益肝腎，固精縮尿；枸杞子滋腎潤肺，補(bǔ)肝明目；黃芪補(bǔ)氣固表，托毒排膿；山藥健脾補(bǔ)肺，固腎益精；麥冬養(yǎng)陰生津，潤肺止咳；火麻仁潤腸通便；五味子收斂固澀，益氣生津，補(bǔ)腎寧心；牡蠣斂陰潛陽，止汗?jié)弟泩?jiān)；遠(yuǎn)志安神益智，祛痰化瘀；薄荷疏散風(fēng)熱，清利頭目，疏肝行氣；天麻息風(fēng)止痙，祛風(fēng)通絡(luò)；鉤藤息風(fēng)定驚，清熱平肝；炙甘草調(diào)和諸藥，消除藥物烈性。諸藥合用，腎虛則充，痰瘀去，腦絡(luò)得通，使腦之神機(jī)得以發(fā)揮正常功能，故能提高臨床治療效果，糾正病后所遺留的并發(fā)癥。炎癥因子與腦梗死的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系緊密，以慢性炎癥為主的病理特征的動(dòng)脈粥樣硬化是急性腦梗死的基本因素，也是致神經(jīng)元損傷的主要病理因子[18-19]。CRP是一種炎癥反應(yīng)因子，一旦組織損傷，其表達(dá)水平急劇升高；IL-6是促進(jìn)炎癥反應(yīng)的重要趨化因子，由多種免疫細(xì)胞分泌，當(dāng)血液內(nèi)IL-6含量升高，經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入腦組織，故會(huì)加重腦梗死程度，加劇病理損害；MMP-9主要來源于內(nèi)皮細(xì)胞，一旦血管內(nèi)皮功能受損，大量MMP-9釋放，并積聚在受損血管部位，釋放大量的炎癥因子；同時(shí)能降解細(xì)胞外基質(zhì)，增加血管基膜通透性，故會(huì)加重腦組織損傷[20]。本研究治療后，治療組上述血清炎癥因子水平低于對照組(P<0.01)，表明扶癱通絡(luò)湯聯(lián)合補(bǔ)腎開竅針刺法治療可緩解機(jī)體炎癥反應(yīng)，故能進(jìn)一步減輕神經(jīng)損傷，促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)。分析原因，補(bǔ)腎開竅針刺法能保護(hù)腦細(xì)胞，促進(jìn)腦代謝；聯(lián)合扶癱通絡(luò)湯治療使腦髓得養(yǎng)，能清除病理產(chǎn)物，故能進(jìn)一步修復(fù)受損的神經(jīng)組織，阻滯病理因子的刺激。

現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪有增強(qiáng)機(jī)體免疫力，抗炎、鎮(zhèn)痛、抑菌等作用[21]；熟地黃可改善實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的空間學(xué)習(xí)能力與記憶能力，延緩衰老[22]；山藥多糖可增強(qiáng)腦組織ATP酶活性，加強(qiáng)機(jī)體抗氧化能力，減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)對腦組織的病理損害，并有保肝、抗炎、免疫調(diào)節(jié)、降尿酸、抗腫瘤等作用[23]；龜甲含有膽甾醇及人體所需的多種氨基酸，可增加冠狀動(dòng)脈血流，抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡，并能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能[24]；五味子有促進(jìn)機(jī)體免疫功能、抗氧化、護(hù)肝、抗腫瘤、抗菌等作用[25]；鉤藤有降血壓、增強(qiáng)心肌電生理、抗菌、抗炎的作用，并能抑制血栓形成及血小板聚集[26]。因此，采用扶癱通絡(luò)湯治療全方藥理作用有抗菌、抗炎，保護(hù)神經(jīng)組織及腦細(xì)胞功能，并能抗氧化、延緩機(jī)體衰老，提高機(jī)體的學(xué)習(xí)能力與記憶功能，對腦梗死恢復(fù)期患者具有顯著的治療效果。

綜上所述，扶癱通絡(luò)湯聯(lián)合補(bǔ)腎開竅針刺法治療腦梗死恢復(fù)期患者取得顯著效果，可顯著提高患者的運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力，減輕神經(jīng)缺損程度，降低血清炎癥反應(yīng)，具有較高的應(yīng)用意義。但該研究尚有不足，研究樣本量少、對患者遠(yuǎn)期預(yù)后未進(jìn)行研究，使研究結(jié)果存在偏倚，仍需未來研究展開大宗樣本、設(shè)計(jì)前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)，以此明確扶癱通絡(luò)湯聯(lián)合補(bǔ)腎開竅針刺法的治療效果。