郭淑云“運補脾胃、斡旋升降”法在脾胃病中的運用*

秦善文，李墨航，郭淑云

(河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000)

脾胃病是臨床多發病、常見病之一，包括脾胃本臟腑疾病，以及肝、膽、大腸、小腸等疾病[1]。該病發病率高，易反復發作，病程較長，纏綿難愈，嚴重影響人們的工作和生活。中醫脾胃病學源遠流長，早在《黃帝內經》中已對脾胃的解剖、生理病理及治療等方面進行了詳細論述[2]。《傷寒雜病論》從理法方藥等方面奠定了脾胃學說的臨床基礎；李東垣創立脾胃學說，闡述了脾胃病的病因病機、治療大法[3]。在傳承經典的基礎上與時俱進，探討并創新發展脾胃病的辨治方法，對于豐富脾胃學說、指導臨床運用具有重要的現實意義[4]。

郭淑云教授系全國名老中醫傳承工作室專家，第五批全國名老中醫學術經驗繼承工作指導老師，博士生導師。業醫四十余年來，勤求古訓，博采眾長，致力于脾胃病的研究，積累了豐富的臨床經驗，認為脾胃病為本虛標實證，“運補脾胃”為其治法大法；“斡旋升降”以調節脾胃功能，使之升降有序，協調平衡，是治療脾胃病的關鍵。臨癥應用“運補脾胃、斡旋升降”法，以枳術丸化裁創立“運補脾胃方”治療脾虛氣滯證，隨癥加減用藥，每收桴鼓之效。

1 理論基礎

《素問·太陰陽明論篇》曰：“脾與胃以膜相連耳。”脾胃同屬中焦，互為表里，為人體氣機升降出入之樞紐，脾主升清，胃主和降，共同完成食物的受納腐熟，運化水谷精微，化生氣血，以充養臟腑經脈，維持人體各項生理活動。脾氣升清，可助胃進一步消化，以吸收、轉輸水谷精微和水液，同時脾氣還有升發清陽、升提內臟、統攝血液、溫煦中焦及主四肢等功能；胃氣下降，食物得以下行，將消化后的水谷精微物質下移小腸，并供給脾以運化轉輸，上奉心肺，下歸肝腎，輸布全身。《脾胃論》載：“脾為太陰之臟，惡濕喜燥，燥則脾之清氣上升，以煦心肺，心肺和煦，則下濟肝腎；胃屬陽明之腑，惡燥喜潤，潤則胃之濁氣下降，以濡肝腎，肝腎濡潤，則上滋心肺。”脾胃功能的正常運行賴于兩者升降的相對平衡。脾主運化，胃主受納，脾氣上升而行其運化水谷之職，胃氣下降則能受納腐熟消化水谷，因而稱脾胃為后天之本、氣血生化之源。

脾為臟，屬陰，喜燥惡濕，得陽始運，主運化、主升；胃為腑，屬陽，喜潤惡燥，得陰始安，主受納、主降。正常情況下，脾與胃一臟一腑、一運一納、一升一降，既相互依賴，又相互制約。脾胃升降有序，互根互用，形成對立統一的整體。若脾胃功能受損，運化失常，脾升胃降的相對平衡被破壞，則導致氣機逆亂，諸病易生[5]，正如李東垣所說：“內傷脾胃，百病由生。”如飲食勞倦、外邪或他病久病等，損傷脾氣以至脾陽，導致脾氣(陽)虧虛，脾不升清則水谷運化失常，氣血生化乏源，“清氣在下，則生飧泄”，可見腹脹、泄瀉、神疲、眩暈等癥狀。胃之通降是相對于脾之升清而言，是謂降濁，如脾氣(陽)虧虛，不能為胃行其津液，或感受外邪，或飲食不節，或情志失和等，導致胃之受納、和降失常，胃失通降，濁氣壅塞，繼而氣、血、食、濕等瘀滯，可形成胃之實證，“濁氣在上，則生瞋脹”，可見胃脹，呃逆，噯氣等癥狀。正如《素問·太陰陽明論篇》曰：“陽道實，陰道虛。”脾病多虛，胃病多實，脾病常涉及胃，胃病亦多涉及脾，可見脾胃病多為本虛標實，由虛致實，虛實夾雜之證，脾胃升降失司、中焦氣機不暢為脾胃病的內在根源[6]。

2 補中寓行，運補為宜

脾為中土，灌溉四旁，脾胃健運，自能消化水谷精微，并通過脾的散精作用而輸布全身以濡潤臟腑經脈、四肢百骸。外感六淫、飲食失調、情志內傷、久病勞倦、臟腑失和等病因均可損傷脾胃，導致脾胃功能紊亂。脾失健運則胃難和降，水谷精微無以腐熟，最終影響精液之輸布、氣機之升降、血液之運行，以致氣滯、血瘀、食滯、濕聚、痰生、肝郁等諸邪內生，邪留胃腹，虛實夾雜于中焦；胃失通降，氣機郁滯，日久也會影響脾的運化功能，出現脾氣不升的情況。臨床表現為脘腑痞滿、脹痛，納呆嘔逆，面色萎黃，倦怠乏力，大便溏瀉，或小便短少，四肢浮腫，舌苔白膩，脈虛緩等。

國醫大師李振華教授治療脾胃病常用香砂六君子湯運脾[7]。李老說：“脾胃虛餒，則氣易滯、濕易聚、痰易生……多成本虛標實之證，乃其病理特征。”故調治脾胃當以通補為法[8]。李老運用香砂六君子湯加味在藥性上動靜結合，守走并用。方中黨參、茯苓、白術、炙甘草取四君子湯之義，以健脾養胃，補中益氣，立足補虛。輔以小量半夏、陳皮助胃和降，行胃之滯；砂仁、木香助脾之運，解脾之郁。四君得四輔，則增其培補之功，四輔配四君，使補而不滯，成為行補、通補之劑[9]。郭教授承其導師李老的“運脾”學術思想，認為脾胃病多為本虛標實證，以脾虛為本，氣滯、血瘀、痰濕、食積等邪實為標[10]。大劑峻補或純補其虛，易壅滯氣機，有礙祛邪，標實難消；只攻其邪，則中氣更虛，邪滯更甚。故治療脾胃病應從動態觀念出發，遵循“補中寓行”的原則，以“運補脾胃”為重要治法，權衡虛實之輕重，“補”與“運”相結合，消補兼施。在補脾益氣的基礎上，依據兼證之不同，佐以行氣、活血、消食、化濕、祛痰等法，補虛而不滋膩，攻伐而不傷正。治療脾胃氣虛之證，即使未出現食滯中阻等標實之象，依據脾氣虧虛易致氣滯、痰濕之病理特點，也應采取“運補脾胃”之法，使補中有通，滋而不膩[11]。

脾以健運為常，胃腑以通為貴，喜通而惡滯是胃的生理特性。補益之品易壅氣礙胃，助濕生滿，不利祛邪，故補脾益胃之藥宜選用輕靈平和之品，如白術、茯苓、山藥等，同時補藥須佐宣通，可配以消食助運之品，如炒麥芽、雞內金、枳實、厚樸、木香等，以調暢氣機，既能順應脾胃之性，又能成運補之劑。此外，遣方用藥宜精煉，補藥的用量也應輕施為宜，不可大劑純補、峻補，脾胃既虧，大劑補藥反而增加脾胃負擔，甚至影響脾胃運化功能。因此，治療脾胃病的關鍵不在于直接補益脾胃，其實質是在恢復、促發脾胃的健運功能。

3 斡旋升降，分清主次

氣機升降理論源于《黃帝內經》，認為人與天地皆由氣所化生，氣機的升降出入是萬物變化的根本，也是生命活動的具體體現[12]。《素問·陰陽應象大論篇》曰：“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑。”自然界的運動和機體生命活動都離不開“清陽”與“濁陰”正常有序的升、降、出、入。李東垣將氣機升降理論運用于臟腑，認為臟腑之氣的升降運行是臟腑功能活動的根本，脾胃居中州，是人體氣機升降之樞紐，升則上輸于心肺，降則下歸于肝腎[13]。脾胃健運才能維持機體各種正常生理活動，肺的宣發肅降，肝之升發疏泄，心火下降，腎水上升等，都需要配合脾胃以完成其升降運動[14]。正如唐容川所說：“血生于心而藏于肝，氣生于腎而上主于肺，其運行上下者，脾也。”

宗前人之論，郭教授亦認識到脾胃升降功能在人體氣機運動中的重要性。脾胃為人體氣機升降的樞紐，兩者升降相因，出入有序，燥濕互濟，共同完成食物的吸收、消化、轉輸及排泄。脾氣升清，將攝取的水谷精微上輸心肺，布達全身。胃氣通降，將消化后的食物殘渣下移于小腸，并進一步將食物糟粕經大腸排出體外。《血癥論》曰：“脾為陰中至陰……其氣上輸心肺，下達肝腎，而灌溉四旁，充溢肌膚，所謂居中央暢四方如是。”如脾胃升降失調，清陽之氣不能敷布，廢濁糟粕無法排出，人體會出現消化系統等多種疾病。脾氣不升或脾氣下陷，可致氣滯于中；胃氣不降則濁陰上逆，可致腑實內結。因此，脾胃之升降能夠提示消化系統的功能活動情況。脾胃升降失調是導致脾胃病發生的根本原因，著眼于脾胃之升降有序，使之恢復協調平衡，是治療脾胃病的關鍵。脾宜升則健，胃宜降則和，調脾之法當以升為主，治胃之法應以降為要。故當采用“斡旋升降”之法，調節脾胃的升、降、納、運，以促進中焦氣機之樞轉，從而使脾胃功能恢復正常，正如葉天士所說：“脾胃為病，最詳東垣，當升降法中求之。”

脾主升清，胃主降濁，是矛盾對立統一的兩個方面，兩者相輔相成，互相平衡。應用升脾法時，需斟酌病情，佐以降胃之法，以加強健脾升清之效；應用降胃法時，亦應斟酌虛實，配以升脾之法，以增強補益虛損之效。同時還需權衡孰重孰輕，分清“升”與“降”之主次，權宜施治，或在升清劑中少佐通降，或在通降藥中佐以升散，使升中有降，降中有升，清升濁降，則脾胃納運有序，升降協調。如以脾氣不升或脾虛下陷為主，表現為脘腹滿悶、頭暈目眩、肢體困倦、久瀉、脫肛、便血、尿濁、崩漏等，可酌加黃芪、防風、升麻、柴胡以升提中氣；如以胃氣不降，甚至胃氣上逆為主，表現為嘔吐，呃逆，噯氣，腸燥便秘，脘腹脹滿等，當酌加半夏、砂仁、陳皮、沉香、降香、丁香、旋覆花、代赭石、刀豆子、柿蒂等以降胃和氣。

4 危證重證，尤重脾胃

人體生命活動的正常運行有賴于氣血津液以維系，如氣機升降正常則氣血津液得以化生，精氣得以充盈；相反，氣機升降失常，氣血津液不能正常化生，則痰、濕、瘀、毒等內生，精氣無以充養，臟腑功能失常，無以蒸化津液、鼓動氣血，終致濕聚、痰阻、氣滯、血瘀等進一步加重而使氣機升降失常益甚，病情日漸加重，嚴重者危及生命。《素問·六微旨大論篇》曰：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。”因此，人體病情的危重程度與氣機逆亂的程度密切相關，而脾胃為氣機升降之樞紐，脾胃升降失調是危重證患者胃腸功能障礙發生發展的重要病機所在，故斡旋中焦脾胃氣機，恢復其升清降濁之功是治療危重證關鍵環節之一[15]。

“有胃氣則生，無胃氣則亡。”郭教授認為危證、重證的治療應尤重脾胃。《醫門法律》載：“胃氣強，則五臟俱盛，胃氣弱，則五臟俱衰。”危重患者，病情危篤，朝不保夕，尤其需要脾胃所化生的氣血以充養周身，此時若有胃氣，或可給患者帶來一息生機。《素問·平人氣象論篇》曰：“平人之常氣稟于胃，胃者，平人之常氣也，人無胃氣曰逆，逆者死。”胃氣的強弱決定了疾病的預后及轉歸。因此，危重患者的治療必先補其虛，理其脾，增其食欲，把患者飲食的攝入放在首位，取“正盛可助祛邪”之意；否則，“胃氣一敗，百藥難施”。故應先調理脾胃，時刻不忘健運脾胃，待脾胃功能恢復后再全力治療他病。臨證尤需注意應用“運補脾胃、斡旋升降”之法，使脾胃氣旺，恢復其升清降濁、腐熟運化之功，氣血生化有源則機體得以充養，如此則有助于重病轉輕，危證轉安。

可見，“運補脾胃、斡旋升降”之法不僅可以用于治療消化系統的各種疾病，如慢性萎縮性胃炎、胃食管反流病、功能性消化不良、慢性腸炎、慢性肝炎等，癥見：胃痛、胃痞、反胃、泛酸、嘔吐、呃逆、腹痛、腹脹、脅痛、便秘等。對于一些危證、重證及久治不愈的疑難雜癥，如腎功能衰竭所致惡心、嘔吐，惡性腫瘤術后或放、化療后等重大疾病引起的納呆、惡心、嘔吐，難治性口腔潰瘍、水腫等，辨證屬脾虛氣滯者，都可運用“運補脾胃、斡旋升降”之法以調理脾胃，“治脾胃即所以安五臟”，正如《醫學衷中參西錄》曰：“脾為后天之本，能資生一身……而復善于補助其脾胃，使飲食漸漸加多，其身體自漸漸復原。”

此外，危證、重證患者往往正氣大傷，脾胃虛弱，藥量宜小不宜大，藥物的數量宜少不宜多，若超越了脾胃腐熟消化能力，反而傷及脾胃。

5 運補脾胃方的組成及方義分析

脾胃病多因外感邪氣、飲食不節、情志失調等損傷脾胃，脾失健運，胃失和降，水谷不化，氣機不暢，脾胃升降失司，中焦氣機阻滯，繼而在氣滯的基礎上出現血瘀、痰濕、食積等內邪。脾虛氣滯為其基本病機。郭教授針對脾胃納運升降的生理特點及其功能失調后的病機特征，經過多年臨床實踐，不斷總結經驗，在深入研究歷代經典的基礎上，以“運補脾胃、斡旋升降”之法組方施藥，創立了“運補脾胃方”，用于治療脾胃功能失常引起的諸多疾病，表現為脘脅脹滿、疼痛，胸悶，納呆噯氣，舌質淡，苔薄白，脈稍弦，臨床辨證屬脾虛氣滯證者，療效頗佳。“運補脾胃方”基本藥物組成：白術20～30 g，枳實15 g，厚樸12 g，木香10 g，茯苓15 g，生山藥30 g，炒麥芽30 g，雞內金10～15 g，牽牛子3 g，防風6～9 g。方義分析：白術、枳實即枳術丸，是張元素從《金匱要略》枳術湯變化而來。白術甘溫補中，補脾燥濕，為君藥，《本草求真》載其“既能燥濕實脾，復能緩脾生津，健食消谷，為脾臟補氣第一要藥”。枳實辛散溫通，破氣消積，化痰除痞，《本草綱目》載其“功能利氣，氣下則痰喘止，氣行則痰滿消”。白術以補為主，以守為要，枳實以瀉為主，以走為要。李東垣曰：“白術苦甘溫，其味苦，除胃中之濕熱，其甘溫補脾家之元氣，多于枳實一倍，枳實味苦溫，泄心下痞悶，消胃中所傷。”兩者合參，一守一走，一補一通，一緩一急，補而不滯，消不傷正，為運補脾胃、斡旋升降之關鍵用藥。厚樸、木香皆性溫，味辛苦，厚樸能行氣燥濕、消積，木香可行氣調中、止痛，《本草新編》載“廣木香氣溫而不寒，能降氣而不散氣，且香先入脾，脾得之而喜，則脾氣調而穢物自去”。木香與厚樸合用不僅可消有形之積，亦可散無形之滯，突出運補、行補之功。以上共為臣藥。茯苓、山藥味淡性甘平，《神農本草經》將兩藥均列為上品，茯苓健脾滲濕而不斂邪；山藥補脾益氣而不傷陰，兩者相須為用，補滲兼得，既補益脾胃，又不傷陰留濕，為平補緩利之劑，健脾益氣而無壅滯之嫌[16]，《醫方考》曰：“山藥、茯苓味甘者也，甘從土化，土能防水，故用之以制水臟之邪，且益脾胃而培萬物之母也。”生麥芽為升脾要藥，《本草綱目》載麥芽“消化一切米面諸果食積”。雞內金為降胃要藥，“治小兒食疳，療大人淋漓，反胃，消酒食”，兩藥合用，其功不在消導而在于調和脾胃，脾開胃健，升降有序，則能運載藥力，以達病所。牽牛子瀉下逐水、祛積殺蟲，李東垣有牽牛子“少則動大便，多則下水”之說，小量應用(一般為3 g)則有祛積滯、助消化之功。以上共為佐藥。防風味甘、辛，具有祛風、勝濕、解表、止痙之功效[17]，《本草新編》載防風“氣溫，升也，陽也，無毒。系太陽本經之藥，又通行脾、胃二經”；李東垣曰：“參術補脾，非防風白芷行之，則補藥之力不能達到。”防風用量不宜大，一般6～9 g，取其升散之性，引藥入脾經，為使藥，與白術相伍，使補而不壅；與枳實、厚樸之和降藥相伍，斡旋氣機有助脾升胃降。現代藥理學研究證實：枳實和白術能夠增強胃腸收縮節律，促進胃腸蠕動排空[18]；防風具有解熱、鎮痛、抗菌抗炎、抗腫瘤及調節免疫等藥理作用，可用于治療多種消化道疾病[19]。諸藥合用，運補脾胃，斡旋升降，補中寓行，消補兼施，共成健脾和胃、消痞除滿、消食化積之效。方中白術的炮制和劑量可依據脾虛及便秘程度來決定，生白術不燥，大劑量有潤腸之效，常用于治療易于便秘(包括虛秘)的患者，劑量可在15～70 g。炒白術燥濕健脾，有止瀉之功，常用于治療泄瀉[20]。

郭教授用藥平正輕靈，主張藥少而精，力求平穩。臨證靈活加減，若脾虛甚者，加黃芪、黨參；中焦陰陽俱虛，隱痛纏綿難愈者，加黃芪、桂枝、芍藥、大棗，效仲景建中補虛之意[21]；氣滯明顯者，加郁金、香附、大腹皮；脾胃虛寒者，加干姜、吳茱萸、桂枝；中氣下陷，胃下垂者，加升麻、柴胡；肝氣犯胃者，加柴胡、佛手、延胡索、川楝子；肝膽濕熱者，加金錢草、黃芩；瘀阻明顯者，加丹參、砂仁、蒲黃、五靈脂[22]；陰血虧虛者，加熟地黃、當歸；郁熱甚者，加蒲公英、連翹、敗醬草；胃熱傷陰、口干咽燥者，加北沙參、天花粉、麥冬；兼有痰濕者，加姜半夏、姜竹茹、砂仁；噯氣頻作者，加柿蒂、刀豆子、旋復花；大便秘結者，加決明子、萊菔子等[23]。同時，中醫辨證論治應與西醫辨病治療相結合，如診斷上消化道潰瘍伴有泛酸者，西醫治療以質子泵抑制劑為主，抑制胃酸，保護胃黏膜。中醫辨證論治時也需注意潰瘍面的修復和保護以促使其愈合，加用瓦甘散(瓦楞子、炙甘草)、烏貝散(烏賊骨、浙貝母)等斂酸之品[24]，如診斷萎縮性胃炎而病久入絡者，加莪術、皂角刺以活血化瘀、通絡消痞[25]。

6 小 結

中醫學之“脾”不僅包括脾、胃、胰腺、大腸、小腸等生理功能，同時也調控著人體“神經-內分泌-免疫”等生理網絡[26]。脾胃為后天之本，氣血生化之源，機體五臟六腑、四肢百骸等均賴脾胃所化生的水谷精微以榮養才能各司其職而無病患。《素問·標本病傳論篇》曰：“先病而后生中滿者治其標，先中滿而后煩心者治其本。”中滿為脾胃運化失常所致，無論中滿為本、為標都應先治中滿，可見脾胃納運升降在疾病治療中的重要性[27]。郭教授臨證立法、遣方、用藥等處處注重顧護脾胃，認為脾胃旺則諸臟得養，其“運補脾胃、斡旋升降”治療脾胃病之法，補中寓行，立足于調節脾胃氣機之升降，對臨床具有一定的指導意義。