活血止痛方對關節鏡下肩袖修補術后患者疼痛程度、肩關節功能和活動度的影響*

胡 濱，劉 寧，任 錕，袁 鵬，馮 楊

(1.鄭州市骨科醫院，河南 鄭州 450015；2.河南省中醫院，河南 鄭州 450002)

肩袖損傷是臨床上引起肩關節周圍疼痛、肩關節功能障礙的常見疾病之一，需與肩周炎相鑒別[1]。該病多見于中老年患者，在50 歲以上的人群中發病率為 25%以上。肩部的直接或間接創傷常可導致肩袖組織損傷，長期頻繁的抬肩運動也可誘發肩袖退變損傷,老年人肩袖組織也可因退行性變發生損傷[2-3]，當損傷到一定程度時，肩袖組織從大結節止點處撕脫分離，表現為肩部疼痛、活動受限及外展、外旋無力等癥狀，患者多不能耐受夜間疼痛，無法入睡，嚴重影響患者工作和生活[4-5]。若肩袖組織部分或完全斷裂回縮，單純的保守治療往往療效較差。隨著關節鏡技術在臨床中的廣泛使用，專科醫生對關節鏡技術的操作日益熟練，把肩關節疾病的手術引入微創時代，運用帶線錨釘修復縫合肩袖組織，即運用關節鏡微創技術把撕裂的肩袖組織斷端牽拉至大結節止點處給予縫合固定。肩袖修補術后早期患者仍有部分疼痛癥狀，影響患者的康復鍛煉。2018年1月—2019年10月，筆者觀察活血止痛方對關節鏡下肩袖修補術后患者疼痛程度、肩關節功能和活動度的影響，總結報道如下。

1 一般資料

選擇鄭州市骨科醫院運動醫學科住院的肩袖損傷患者90例，采用隨機數字表法隨機分為治療組和對照組。治療組45例，其中男19 例，女26例；年齡38～69 歲，平均(56.71 ± 8.62)歲；病程1～67個月，平均(21.36±15.03)月；小型撕裂16例，中型撕裂 19 例，大型撕裂10例；左側損傷20例，右側損傷25例。對照組45例，其中男 21例，女 24例；年齡 40～69 歲，平均(54.67±8.01)歲；病程2～82個月，平均(22.91±18.23)月；小型撕裂14 例，中型撕裂21例，大型撕裂10例；左側損傷18例，右側損傷27例。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標準

2.1 西醫診斷標準

按照《實用骨科學》[6]中肩袖損傷的診斷標準。臨床表現：①肩關節早期呈間歇性疼痛，勞累及夜間加重，休息后緩解；②活動受限，肩關節上舉、外展等無力或不能；③活動時可聽到或觸及礫軋音；④患肢外展上舉角度在 60°～120°范圍時疼痛加重(疼痛弧試驗陽性)；⑤肱骨大結節與肩峰撞擊產生疼痛(肩峰撞擊綜合征)。

2.2 中醫辨證標準

按照《中醫筋傷學》[7]中肩袖損傷血瘀氣滯證的辨證標準。①病史：見于損傷早期。②癥狀：肩部腫脹，或有皮下瘀血，刺痛不移，夜間痛劇，關節活動障礙。③舌象：舌暗或有瘀點。④脈象：脈弦或沉澀。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合上述西醫診斷標準和中醫辨證標準者；②年齡20～70歲者；③病史較長，且短期內肩關節疼痛、力弱等癥狀明顯加重者；④經3個月藥物和物理治療后各癥狀及功能無明顯改善者；⑤自愿參與本研究，本人及家屬對本研究內容知情同意，并簽署同意書者。

3.2 排除病例標準

①單純肩周炎患者；②肩袖岡下肌或肩胛下肌肌腱損傷，肱二頭肌長頭肌腱斷裂，SLAP損傷及前下盂唇復合體損傷者；③合并肩關節結核、痛風、腫瘤、類風濕疾病或感染性疾病者；④上肢神經損傷、肩部骨折、骨質缺損或嚴重的骨質疏松癥患者；⑤合并嚴重的臟器或造血系統等原發性疾病者；⑥對本研究所用藥物過敏者；⑦哺乳期、妊娠期或正準備妊娠的婦女。

3.3 脫落與剔除病例標準

①手術前或手術中發現為巨大的不可修復的肩袖損傷患者；②手術中或手術后治療過程中發生嚴重并發癥者；③治療過程中主動退出者；④依從性差，無法判定療效者；⑤手術后治療過程中失訪者；⑥術前及術后評估不完善或隨訪不足6周者。

4 治療方法

兩組均采用關節鏡下肩袖修補術。手術方法：選擇臂叢聯合氣管插管全麻，由同組醫師進行手術操作，麻醉完成后，同一組巡回護士完成沙灘椅體位，對于肩關節粘連的患者，患側肩關節給予牽引下手法松解；患側上肢及肩部常規消毒，鋪防水巾，患側上肢采用蜘蛛臂氣動手術定位系統(spider)在同側牽引固定，術中行控制性降血壓，收縮壓控制在80～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，后側切口，鈍錐朝喙突尖部穿刺，進入關節腔有落空感，進30°鏡子觀察盂肱關節，行前側入路，清理肩袖間隙，探查盂唇及二頭肌長頭腱；鈍錐沿肩峰下朝肩峰前外緣方向穿刺，進入肩峰下間隙探查，行前外側入路，采用滑膜刨刀清理肩峰下和三角肌下滑囊，等離子電凝止血，使肩峰和岡上肌肌腱充分顯露，根據肩峰形態應用電凝及磨鉆給予處理至I型肩峰，增大肩峰下間隙空間；探查岡上肌肌腱撕裂情況，牽拉肌腱斷端復位評估，采用電凝及磨鉆新鮮化大結節止點處骨質，傾斜45°擰入1～2枚帶線錨釘，采用過線器牽引縫線穿過肌腱斷端，推結器將縫線打結固定于肌腱表面，縫線遠端收緊,使用1～2枚外排錨釘固定于大結節外下方2 cm處，待肩袖縫合后連續性、完整性恢復；肩峰下間隙放置負壓引流裝置，術后根據引流量情況，48 h后拔出。

對照組術后給予常規西醫對癥治療，口服頭孢羥氨芐片(由清華華能制藥有限公司生產，產品批號210901，250 mg/片)，500 mg/次，2次/d；依托考昔片(由默沙東制藥有限公司生產，產品批號H20120128，60 mg/片)，60 mg/次，1次/d。術后1周囑患者行握手、聳肩、屈肘等訓練動作，45 min/次，1次/d。

治療組在對照組治療基礎上于術后第2天加服活血止痛方，藥物組成：雞血藤15 g，川牛膝10 g，當歸10 g，丹參10 g，三七 6 g，羌活10 g，防風10 g，荊芥10 g，桂枝6 g，續斷10 g，五加皮10 g，杜仲10 g，紅花10 g，乳香6 g，沒藥6 g。1劑/d，由鄭州市骨科醫院制劑室煎藥加工，每劑水煎藥汁400 mL，200 mL/次，早晚溫服。

兩組均以1周為1個療程，連續治療6個療程。

5 觀測指標及方法

①采用視覺模擬評分法(VAS)評估兩組患者術前、術后2周、術后6周肩關節疼痛情況，總分為10分，評分越高表明肩關節疼痛越嚴重。②采用加州大學肩關節評分系統(UCLA)[8]評估兩組患者術前、術后2周、術后6周肩關節功能，主要包括肩關節疼痛度、肩關節功能、前屈曲活動范圍、前屈曲力量、患者滿意度，總分35分，評分越高表明患者肩關節功能越好。③分別于術前及術后6周測量兩組患者關節活動度，采用通用量角器測量患處盂肱關節前屈、后伸、內旋、外旋 4 個方向的主、被動關節活動度，測量3次，取平均值。

6 統計學方法

7 結 果

7.1 兩組手術前后VAS評分對比

與手術前對比，兩組術后2周、6周的VAS評分均明顯降低，差異有統計學意義(P<0.01)；與對照組術后2周、6周分別對比，治療組VAS評分下降程度更為明顯，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 兩組關節鏡下肩袖修補術患者手術前后VAS評分對比 分，

7.2 兩組手術前后UCLA評分對比

與手術前對比，兩組術后2周、6周的UCLA評分均明顯升高，差異有統計學意義(P<0.01)；與對照組術后2周、6周分別對比，治療組UCLA評分升高程度更為明顯，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組關節鏡下肩袖修補術患者手術前后UCLA評分對比 分，

7.3 兩組手術前后關節活動度對比

術后6周，兩組肩關節前屈、后伸、內旋、外旋活動度均較手術前明顯增大，且治療組大于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組關節鏡下肩袖修補術患者手術前后肩關節活動度對比

8 討 論

肩袖肌由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌組成，小圓肌、岡下肌起于肩胛骨后緣的肩胛岡下方，岡上肌起于肩胛骨后緣的肩胛岡上方，肩胛下肌起于肩胛骨前方，均向外延伸以腱性組織止于肱骨大小結節處的，形似袖套裝結構，故稱肩袖[9]。肩關節的解剖結構決定其不穩定的特點，關節盂只與肱骨頭的1/4相接觸，肩袖在肩關節運動中起支持盂肱關節和穩定肱骨頭的作用，當肩關節外展或前屈時，肩袖肌肉的收縮使肱骨頭固定于肩關節盂上[10]，盂肱關節起到固定轉動軸的作用，避免因三角肌的收縮，牽拉肱骨頭上移，導致肱骨頭向上撞擊在肩峰或者喙肩弓下緣[11]。1931年，Codman和Akerson指出，肩袖損傷是引起肩關節疼痛和功能障礙的一個重要原因。國外學者開展大量研究，并對其診斷和治療進行初步的研究，許多學者開始探討有關本病的病因、病理和發病機制[12-13]，但國內開展比較晚。把肩關節外科推向高潮的是Charles S.Neer II，他提出肩峰下撞擊學說，并設計出前路肩峰成型術，在肩袖修復縫合術后配合肩峰成型，提高了肩袖手術的成功率[14-15]。雙排縫合固定增加了肌腱與大結節止點足印區的接觸面積，有利于腱骨愈合[16]。關節鏡技術以操作視野清晰、創傷小、恢復快、并發癥少、有利于術后功能鍛煉和康復等優點，成為肩袖損傷治療的主要方法[17]。手術操作恢復肩袖組織的完整性和連續性，術中滑膜清理、肩峰打磨成型、肌腱牽拉、縫合等操作會引起肩關節局部炎癥反應、組織水腫，肌腱組織的纖維修復也會引起術后肩關節的疼痛和局部粘連，術后30%～70%的患者會產生劇烈的疼痛[18-19]。由于肩部疼痛，患者肩關節制動時間延長，粘連發生率增高，影響早期功能鍛煉；而后期被動的功能鍛煉更容易引起關節損傷，使縫合的肩袖組織再損傷，關節內出血、水腫加重，導致關節僵硬。因此，術后早期干預，可以減輕疼痛，有利于患者的康復和提高患者滿意度。

肩袖損傷可歸為中醫學“筋傷”“痹證”范疇，常由于慢性勞損或暴力等原因引發[20]。《素問·上古天真論篇》曰:“女子……四七，筋骨堅，發長極，身體盛壯……丈夫……四八，筋骨隆盛，肌肉滿壯……七八，肝氣衰，筋不能動……今五藏皆衰，筋骨解墮，天癸盡矣。”說明筋是隨著人的肝、腎臟器生長發育而逐漸盛壯，筋骨隆盛；隨著年齡漸長，臟器衰退，腎氣始衰，肝臟等臟器功能也逐漸衰退，肝主疏泄的功能隨之減弱，正氣漸虧，肝氣漸衰，筋的活力也逐漸衰退，甚至因退變或輕微創傷而發生撕裂。肩袖損傷修補術后，由于關節內手術操作引起炎癥反應，關節出現腫脹、疼痛、活動受限等癥狀，在中醫學歸為“筋結”“筋縮”范疇；關節內出血，瘀滯于關節內，血不行于經絡，形成離經之血，阻礙經絡，影響氣機。《素問·舉痛論篇》曰:“經脈流行不止，環周不休，寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外而血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”[21]指出疼痛的病因病機在于氣血經脈流通不暢，寒邪趁機侵入，經脈被瘀血阻塞，經絡不通則痛[22]。因此，本病的治療以活血化瘀、舒筋通絡、散瘀止痛為主要原則。

活血止痛方中雞血藤行血補血，舒筋活絡；牛膝活血通經，補肝腎，強筋骨，并能引血下行，寓補于通；當歸、丹參活血通絡；三七活血化瘀，消腫定痛，有止血而不留瘀、化瘀而不傷正的特點；紅花、當歸養血活血調氣；乳香辛苦、性偏溫，善于調氣，沒藥苦、性平，散瘀力大，兩藥相須為用，一氣一血，共同發揮活血行氣、消腫生肌的作用；羌活解表散寒、祛風止痛，桂枝溫經通陽、散寒止痛，兩藥共同為上肢引藥[23]；荊芥辛香發散，防風辛溫發散，兩藥合用，祛風解表止血；杜仲、五加皮、續斷均性溫，歸肝腎經，三藥合用，補肝腎，強筋健骨。現代藥理學研究證明，紅花含有多種抗炎活性成分，能夠降低毛細血管通透性，通過減少炎性滲出，抑制炎癥過程[24]；羌活對炎癥腫脹由明顯的抗炎作用，同時能抑制炎性分泌[25]。全方共奏強筋健骨、活血止痛之效[26-27]。

本研究結果表明，活血止痛方可以緩解關節鏡下肩袖修補術后患者的疼痛程度，減輕腫脹，降低炎癥反應，改善肩關節功能和活動度，具有一定臨床運用價值。