良性陣發性位置性眩暈的發病及復發相關危險因素的研究*

田中華，董永書，劉換煥

(1.河南省中醫藥研究院附屬醫院，河南 鄭州 450004；2.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046)

1952年，Hallpike提出了良性陣發性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)這一醫學概念[1]。1998年，周傳理等[2]首次在《中華耳鼻咽喉科雜志》報道了耳石復位法(CRP)治療水平半規管BPPV，真正開始了國內CRP治療BPPV的時期。BPPV俗稱“耳石癥”，是指頭部運動到某一特定位置時誘發具有特征性眼震的短暫性眩暈，是臨床中最常見的周圍性眩暈，約占所有眩暈患者的17%～50%[3-5]，也是最常見的前庭系統疾病[6]。該病病因為內耳橢圓囊中耳石脫落至半規管所致。根據脫落至半規管的位置不同可形成后半規管BPPV(posterior canal BPPV，PC-BPPV)，其次為水平半規管BPPV(horizontal canal BPPV，HC-BPPV)，還有前半規管BPPV(anterior semicircular canalBPPV，ASC-BPPV)。各半規管良性陣發性位置性眩暈所占的比例各家報道不一，其中PC-BPPV所占的比例最大(80%～90%)，HC-BPPV次之(10%～20%)，而AC-BPPV(l%～2%)及混合型BPPV所占比例最少[7-8]。臨床發病率為10.7/10萬～64/10萬，年齡每增加10歲，發病率上升38%[9]。由于對該病的認知度較低，常以頸椎病、腦血管供血不足等作為診斷治療，療效欠佳。有研究[10]表明：我國BPPV患者從首次發病至最終確診的平均時間超過70個月，從首次發病到確診，再至醫院就診的平均次數>8次，平均花費超過5 000元，浪費了大量的社會、醫療資源。因為影響BPPV發生和復發的影響因素眾多，涵蓋生理機能、精神心理、社會影響等方面；所以如何避免BPPV發生與復發是最大挑戰之一。2018年1月—2021年12月，筆者探索生理因素和社會因素在該病治療過程中的效果機制，為研究BPPV的預防和治療提供新思路。

1 研究對象

選取河南省中醫藥研究院附屬醫院腦病科符合BPPV臨床診斷的患者108例，采用問卷調查的方式對受試者進行基本情況的采集，并根據病情接受手法復位治療1～3次，痊愈后開始隨訪4周。隨訪期內每周進行中華醫學會耳鼻咽喉分會制定的BPPV療效評估標準、眩暈殘障量表(dizziness handicap inventory，DHI)及世界衛生組織生存質量測定量表簡表(WHOQOL-BREF)的評定。

2 試驗病例標準

2.1 納入病例標準

①符合BPPV診斷標準者；②意識清楚,查體合作,能配合醫生做起、臥、翻身等動作者；③能積極提供基本信息且按時接受量表調查者；④年齡18～75歲者。

2.2 排除病例標準

①合并有除BPPV外其他影響頭暈的疾病者；②就診前接受過CRP治療或者其他物理治療者；③從發病開始接受CRP治療時間超過6 d者；④服用過倍他司汀、抗眩暈藥、抗組胺藥、抗焦慮藥物者；⑤妊娠及哺乳期婦女。

3 試驗方法

3.1 試驗步驟

受試者納入后即采集人口學資料及各種病史資料(包括性別、年齡、身高、婚姻情況、從事職業、受教育情況、體質狀況、情緒狀況、就餐規律與否、睡眠情況、吸煙飲酒情況、是否伴隨原發性高血壓、糖尿病、高脂血癥、頸動脈斑塊、骨質疏松、梅尼埃病、中耳炎、迷路炎、其他耳科疾病等)詳細填寫調查表。在入組后的第1，2，3，4周進行電話或醫院回訪，記錄病情變化及有無終點事件發生。

3.2 治療措施

所有入選患者按研究方案，參照文獻[11]要求給予手法復位治療；并根據受試者病情及復位過程中出現的伴隨癥狀給予相關藥物，包括抗毒蕈堿藥(東莨菪堿)、止吐藥(甲氧氯普胺、丙氯拉嗪、異丙嗪等)、鈣離子通道阻滯劑(鹽酸氟桂利嗪)、苯二氮類(地西泮等)、擴張血管及改善微循環的藥物(甲磺酸倍他司汀、金納多等)。

3.3 調查內容

①個人資料(姓名、性別、年齡、身高、體質量、婚姻狀況、從事職業、受教育程度等)、生活習慣(飲食習慣、吸煙、飲酒等)、合并疾病(原發性高血壓、糖尿病、高脂血癥、頸動脈斑塊、骨質疏松等)、既往病史及癥狀(頭部外傷、梅尼埃病、前庭性頭痛、中耳炎、迷路炎、其他耳科疾病等)；②終點事件。

3.4 調查指控

制定調查表后正式使用。由有臨床中級職稱以上醫師負責填寫受試者資料；采用EPIDATA 3.1軟件編制數據錄入程序，根據調查記錄的病情資料由經培訓后的專人采用雙份錄入法完成，確認數據無誤后，鎖定數據庫。

4 統計學方法

采用SAS 9.0軟件編程分析。計量資料采用t檢驗、方差分析、配對t檢驗、秩和檢驗、配對秩和檢驗等方法；計數資料采用χ2檢驗、Fisher精確檢驗、CMH法、秩和檢驗；主要評價指標采用Logistic回歸、COX回歸等多元統計方法；采用雙側檢驗，P≤0.05者被認為有統計學意義。

5 結 果

108例患者經過治療后復發41例，未復發67例。

5.1 BPPV復發與性別的關系

男性和女性對比，經χ2檢驗，χ2=3.22，P>0.05，差別無統計學意義。

表1 BPPV復發與性別的關系 例

5.2 BPPV復發與從事職業因素的關系

知識分子和其他職業對比，經卡方檢驗，χ2=5.66，P<0.05，差別無統計學意義。

表2 BPPV復發與從事職業因素的關系 例

5.3 BPPV復發與患者個人信息的關系

根據患者的個人信息，比較復發率情況。結果顯示：年齡、身高、體質量、婚姻狀況及教育程度與BPPV復發無顯著關系(P>0.05)。見表3。

表3 BPPV復發與個人信息的單因素分析 例

5.4 BPPV復發風險因素與合并疾病的單因素分析

依據患者是否伴隨原發性高血壓、糖尿病、高脂血癥、頸動脈斑塊、骨質疏松、梅尼埃病、中耳炎、迷路炎、其他耳科疾病進行分組，對比復發率情況。統計結果顯示：糖尿病與良性陣發性位置性眩暈的復發有顯著關系(P<0.05)，為BPPV復發的獨立危險因素；原發性高血壓、高脂血癥、頸動脈斑塊、骨質疏松與BPPV的復發無顯著關系(P>0.05)。見表4。

表4 BPPV復發風險因素與合并疾病的單因素分析 例

5.5 BPPV復發風險因素與既往病史及癥狀的單因素分析

依據患者既往是否患有頭部外傷、梅尼埃病、中耳炎、迷路炎、其他耳科疾病進行分組，比較復發率情況。統計結果顯示：頭部外傷、前庭性偏頭痛與結局發生有顯著關系(P<0.05)；梅尼埃病、中耳炎、迷路炎、其他耳科疾病與BPPV的復發無顯著關系(P>0.05)。見表5。

表5 BPPV復發風險因素與既往病史及癥狀的單因素分析 例

5.6 BPPV復發風險與生活習慣的單因素分析

根據患者體質狀況、飲食、情緒狀態、精神狀況、睡眠情況、吸煙喝酒頻率進行單因素分析，結果顯示：患者的體質狀況、精神狀況、睡眠情況、喝酒頻率與BPPV的復發有顯著關系(P<0.05)；患者的飲食、情緒狀態、吸煙與BPPV的復發無顯著關系(P>0.05)。見表6。

表6 BPPV復發風險與生活習慣的單因素分析 例

6 小 結

BPPV在周圍性眩暈疾病中有最高的發病率，其發病機制是因為內耳的橢圓囊纖毛上的碳酸鈣結晶顆粒脫落進入半規管，引起半規管的內淋巴液受到刺激或擾動而造成雙側前庭的不對稱興奮，從而產生錯誤的位置感覺，引發天旋地轉之感。當出現頭位及體位變化時，可引起一系列相應的臨床癥狀。碳酸鈣結晶顆粒(耳石)參與并維持內耳環境的動態平衡，一般情況下脫落的耳石可以被迷路的細胞所吸收，但當耳部病變或其他原因導致耳石脫落增多時，則不易被吸收，積攢到一定數量時就會引發眩暈[12]。BPPV 作為周圍性眩暈疾病，其發生與頭位運動或位置變換密切相關，病理學研究[13-14]認為：耳石碎片脫落進入半規管是 BPPV 發生的主要原因，然而導致耳石碎片脫落的原因目前尚不明確。BPPV屬中醫學“眩暈”范疇，多是由于風、痰、虛、瘀所致，相關臟腑主要有肝、脾、腎等。《素問·至真要大論篇》中將眩暈的病因病機歸結為“諸風掉眩，皆屬于肝”。元代朱丹溪認為“無痰不作眩”，其在《丹溪心法》中云：“頭眩挾氣并火，治痰為主，挾補氣藥及降火藥。無痰則不作眩，痰因火動；以有痰濕者。”其從五臟學說來演繹其含義是：頭眩的發生是肝氣上亢，化為肝火，火灼津液成痰；再可因脾胃運化失常，食宿在脾胃，未能化生成精微而生痰濁。BPPV病機是由于過食肥甘，勞倦太過；傷于脾胃，脾失健運，水谷不化，聚濕生痰；痰濕中阻，則清陽不升，濁音不降，蒙蔽清竅所致；證屬本虛標實之證，當以治痰為先。張鳳[15]用三金眩暈寧片治療，可瀉濁益腎，健脾化濕降濁，以杜生痰飲之源。也有研究[16]用出自《醫學心悟》的半夏白術天麻湯來治療BPPV，方中君藥半夏、天麻燥濕化痰，臣藥白術、茯苓健脾祛濕，以治生痰之源。文欽生等[17]用加味苓桂術甘湯治療BPPV，其中君藥茯苓，健脾利水，滲濕化飲，可消除已聚之痰飲；桂枝、生姜、細辛等為臣藥，與茯苓相配，可通陽化氣，使痰飲從下而出。張景岳則認為“無虛不作眩”，在《景岳全書》中說：“眩暈一證，虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過十中一二耳。原其所由，則有勞倦過度而運者，有饑飽失時而運者，有嘔吐傷上而運者，有泄瀉傷下而運者，有大汗忘陽而運者……無虛不能作眩，當以治虛為主，而酌兼其標，孰是孰非，余不能必，姑引經義以表其大意如此，尚俟明者正之。”其病機是由于先天不足，久病傷腎，氣血虧虛，房勞傷精，以致老年腎虧，造成體內精氣血的虧虛，以致髓海不足，清竅失養而形成的眩暈病癥；證屬虛證，以補虛為主。鄭妮亞等[18]運用大補元煎加減治療BPPV，大補元煎根據陰陽互根理論，以補腎益髓。方中紅參、熟地黃、枸杞滋陰益腎，當歸補血養血，從而用于治療腎元虧虛性眩暈。有醫家亦有不同見解，認為BPPV發生的機制是由于血脈瘀阻，致髓海血液不足，清竅失養，而致眩暈，方選補陽還五湯[19]補氣活血祛瘀。雖然BPPV中西醫的發病機制及治療現已十分清楚，但目前研究對BPPV復發的危險因素評估較少，也存在爭議。

BPPV為良性疾病，發病率逐年增高，且長期患病會導致患者肝氣郁結，出現焦慮、抑郁等癥狀，影響了患者的心理和生活質量，其中多數BPPV患者可以通過手法復位治療獲得痊愈，仍有部分患者再次發作，此類患者稱之為復發性BPPV。文獻報道復位后復發率多在10%～30%[20]。鮑強等[21]研究的BPPV的復發率為19.18%，多次復發率為3.30%。劉曉薇等[22]研究隨訪10個月后BPPV的復發率為25.2%。周華磊等[23]研究56例BPPV患者在手法復位治療成功后隨訪3個月后的復發情況，結果顯示1個月后的復發率為12.5%，2個月后的復發率為21.4%,3個月后高達28.6%。因此，如何避免BPPV發生與復發是BPPV診治面臨的最大挑戰之一。而影響BPPV發生和復發的影響因素眾多，涵蓋生理機能、精神心理、社會影響等多方面。按有無明確誘因分繼發性和特發性兩類。發病前無明確誘因的稱為特發性或者原發性BPPV。目前，對繼發性BPPV認識尚淺，普遍認可的繼發性BPPV病因包括頭部外傷、梅尼埃病(MD)、前庭神經元炎及突發性感音神經性耳聾等。

根據本次結果分析，年齡、性別、年齡、身高、體質量無統計學意義(P>0.05)，對BPPV的復發無影響。因研究方法不同，其結果也略有差異，其中，女性比男性更容易復發。患者的從事職業、體質狀況、精神狀況、睡眠情況、喝酒頻率、是否伴隨糖尿病、頭部外傷與前庭性偏頭痛是導致BPPV復發的相關危險因素。

糖尿病引發BPPV是由于碳水化合物代謝的改變，尤其是糖的代謝，與內耳疾病的常見原因相關聯。糖尿病也可造成血管內皮損傷，從而引起動脈粥樣硬化，血管病變可導致內耳血流不暢，灌注降低，并出現缺氧損害，缺血缺氧可能導致耳石代謝異常以致脫落，導致BPPV的發生。研究[24]發現，1型糖尿病患者水平半規管和后半規管中出現顆粒沉積較對照組明顯增高；除此之外，還發現隨著糖尿病年限增加，耳石碎片的遷移率也增加了。糖尿病可能通過多方面原因與BPPV相關聯，伴慢性高血糖的糖尿病患者可以出現微血管病和外周神經病的組織病理學改變，而內耳通過終末支血管供血，上述組織病理學改變可能通過減少其血供從而影響前庭功能。此外，動物代謝試驗發現糖類可以進入外淋巴和內淋巴，內淋巴pH值的輕微變化可以影響耳石的溶解度，所以內淋巴中血糖水平的變化可以導致橢圓囊和球囊中耳石的脫落。有相關研究[25]發現，糖尿病為BPPV復發的獨立危險因素，與本次試驗一致。

目前，頭部外傷是繼發性BPPV最常見的原因，其發病率較高，且呈上升趨勢。外傷性BPPV發病機制[26]主要是由于橢圓囊上的耳石膜被破壞，從而導致耳石進入半規管內，引發眩暈。有研究[27]認為，患者頭部外傷初期耳石膜僅發生結構改變耳石并未脫落，經過一段時間后出現耳石脫落而引發眩暈等癥狀。外傷性BPPV復位效果較差，易有殘余癥狀，更易復發，因此需要更多的治療和投入。因為頭部外傷所導致的BPPV累及多個器官，患者需要經受更長時間的治療，且需要承受更多情感和功能上的創傷，極大的影響患者的工作及生活質量[28]。外傷性BPPV患者年齡差異較大，相對年輕者多，而且創傷性BPPV患者中女性優勢不如特發性BPPV患者中明顯，甚至男女發病率相仿。繼發BPPV的頭部外傷性質和嚴重程度各不相同，常見的繼發BPPV頭部外傷包括車禍、摔落傷及頭部擊打，而且頭部外傷嚴重程度與繼發性BPPV之間無明顯相關性，無論輕度頭部外傷，還是引起短暫意識喪失的嚴重頭頸部外傷均可繼發BPPV。此外，多項研究發現偏頭痛可能與BPPV相關。研究[29]發現，與性別和年齡匹配的正常對照相比，偏頭痛患者罹患BPPV的風險呈2.03倍增高；同時該項研究Cox模型分析提示年齡>40歲、冠狀動脈疾病、門診因偏頭痛至神經科的就診次數與罹患BPPV風險增高有關。這些結果說明，與性別和年齡匹配的正常對照相比，偏頭痛患者罹患BPPV的風險呈2.03倍增高。盡管BPPV在偏頭痛患者中并非常見的情況，但是偏頭痛患者有前庭癥狀時需要考慮BPPV的可能，尤其是在年齡>40歲、有冠狀動脈病史或經常因為偏頭痛至神經科診室就診的患者。

根據本次研究結果分析，患者的精神狀況和睡眠情況是導致BPPV發生的危險因素。有觀點表示，患者長期出現失眠、焦慮或抑郁的狀況，就可導致耳內毛細血管痙攣，耳內局部血液供應減少，使正常局部細胞分泌的黏液明顯減少，黏液比較稀薄，黏附性明顯減低，不能將耳石牢固黏著，就可能導致耳石顆粒移位，患者就會出現良性陣發性位置性眩暈。蔣小娟等[30]研究焦慮對BPPV的治療效果影響，選取65例焦慮患者(研究組)和55例無焦慮患者(對照組)進行手法復位治療，進行2周的治療，結果顯示，研究組有效率為80.00%，對照組有效率為94.55%; 3個月后對患者進行隨訪調查，結果顯示，研究組有效率為82.54，對照組有效率為98.18%。俞燕[31]將BPPV患者分為A、B兩組，A組22例患者進行手法復位治療，B組23例患者進行手法復位的同時給予抗焦慮治療，結果顯示，A組有效率為63.6%，B組有效率為91.3%。總之，焦慮的情緒對BPPV的治療及預后會產生影響，不僅會導致治療的有效率降低，也會大大的增高復發率。因此，患者應保持積極向上的心態和良好的生活習慣，可以降低BPPV的復發，提高臨床療效。

總之，對于BPPV患者應多了解患者病史，準確診斷，盡快有效復位，減少復位次數，可有利于降低BPPV的復發次數。同時，臨床醫生在治療BPPV時應充分考慮其原發疾病，給予合適的治療，降低原發疾病的復發，應建議患者保持健康良好的生活習慣。適當給予心理疏導和溝通，也可以有效降低BPPV的復發，提高臨床療效，改善患者的生活質量。本研究尚存在不足，主要是樣本量不夠大，所涉及方面不夠全面，所得結論仍需更多研究驗證。