通痹湯聯合牽引和中醫骨傷手法按摩對寒濕型腰椎間盤突出癥老年患者血清疼痛物質和血清炎癥因子、腰椎功能、氧化應激水平的影響*

池紅萬,劉益兵，朱敬云

(1.鄭州市骨科醫院康復醫學科,河南 鄭州 450052；2.鄭州市骨科醫院頸肩科，河南 鄭州 450052；3.鄭州大學第二附屬醫院針灸科，河南 鄭州 450014)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是纖維環破裂后髓核突出壓迫神經根造成以腰腿痛為主要表現的常見骨科疾病。LDH為臨床上常見病、多發病，男性多于女性，長期不良的工作姿勢、寒冷潮濕的工作環境、高強度的體力勞動等均易誘發LDH的發生[1]。LDH臨床常表現為腰痛、腰部活動障礙、下肢放射痛、無力、麻木等，且病程長，易復發，嚴重影響患者日常生活[2]。臨床治療LDH分為手術治療和非手術治療。雖然手術治療頗為成熟，但仍然存在很大風險，且術后康復周期長[3]；非手術治療臨床上多采用牽引、按摩等，可改善其腰痛癥狀，但遠期效果不明顯[4]。中醫學將LDH歸屬于“痹證”“腰痛”等范疇。《素問·脈要精微論篇》云:“腰者腎之府，轉搖不能，腎將憊矣。”說明腰痛的根本病機在于腎虛，而“腰為腎之府”的主要意思則是腰部為腎氣匯聚出入之地，為腎之外圍。若出現腎虛精虧，元氣損耗，則腰痛不寧，活動不利。研究[5]表明，中醫療法可改善LDH患者腰椎功能，提升其生活質量。2019年4月—2021年4月，筆者觀察了通痹湯聯合牽引和中醫骨傷手法按摩對寒濕型腰椎間盤突出癥老年患者血清疼痛物質水平、血清炎癥因子水平、腰椎功能、氧化應激水平的影響，總結報道如下。

1 一般資料

選取鄭州市骨科醫院收治的寒濕型LDH老年患者96例，采用抽簽法分為治療組和對照組。治療組48例，男29例，女19例；年齡62～76歲，平均(69.00±2.11)歲；體質量50～78 kg，平均(64.16±8.47)kg；病程2個月～11年，平均(4.00±0.24)年。對照組48例，男28例，女20例；年齡62～76歲，平均(68.00±2.14)歲；體質量50～78 kg，平均(63.85±8.52)kg；病程2個月～11年，平均(4.00±0.27)年。兩組患者一般資料對比，差別無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究嚴格遵循赫爾辛基宣言中人體醫學研究的倫理原則，研究方案通過鄭州市骨科醫院獨立倫理委員會審核批準。

2 診斷標準

按照《腰椎間盤突出癥的介入和微創治療操作規范的專家共識》[6]中LDH的西醫診斷標準和《中醫內科學》[7]中相關中醫辨證標準，辨證為寒濕型。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①年齡62～76歲；②經CT、神經系統檢查等確診為LDH；③患者及其家屬均簽署知情同意書。

3.2 排除病例標準

①其他骨科疾病者；②惡性腫瘤、血液系統疾病者；③精神異常者。

4 治療方法

對照組給予常規牽引和中醫骨傷手法按摩治療。(1)常規牽引。治療師立于自動牽引床旁，囑患者取仰臥體位，采用固定帶將其胸部及臀部固定。初次牽引時，將患者自身體質量的1/3作為初次牽引重量，根據患者情況逐步增加，每次持續牽引5 min，間歇1 min。30 min/次，1次/d。(2)中醫骨傷手法按摩。①松解手法：按摩臀部、腰背部肌肉，囑患者取仰臥體位，依據從上到下順序，以由輕到重的手法，應用掌推法按壓臀部、腰背部，按摩5～6次。②復位手法：拉寬脊椎椎間隙。囑患者取俯臥體位，上下推動脊柱中部，循環5～6次。③穴位按摩：囑患者取俯臥體位，治療師采用拇指按壓患者背部兩側膀胱經的阿是穴及腎俞穴，應用肘尖點按承扶穴。④關節活動：囑患者取仰臥位，治療師對其患側關節行下肢牽引及直腿抬高以活動關節，30 min/次，1次/d。

治療組在對照組治療基礎上加用通痹湯，藥物組成：熟地黃30 g，黃芪、當歸、杜仲各20 g，牛膝、海風藤、白芍、獨活、威靈仙、川芎、桂枝、土鱉蟲、蘄蛇各9 g，甘草片6 g。加減：下肢麻木者，加地龍；疼痛甚者，加制川烏。上述藥物加水煎煮至400 mL，1劑/d，早晚飯后溫服。

兩組均治療3周后判定療效。

5 觀測指標及方法

①對比兩組患者治療前、后血清疼痛物質。抽取患者清晨空腹靜脈血5 mL，放入離心機，離心半徑為13.5 cm，以2 900 r/min的速度離心11 min，分離血清，取適量血清標本，采用酶聯免疫吸附法測定P物質(substance P，SP)、神經肽Y(neuropeptide Y，NPY)、神經生長因子(nerve growth factor，NGF)水平。所用試劑盒來自上海信宜生物科技有限公司。②對比兩組患者治療前、后血清炎癥因子水平。取適量血清標本，采用放射免疫法試劑盒測定腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素(interleukin，IL)-6、IL-8、IL-1水平。所用試劑盒來自上海信裕生物科技有限公司。采用免疫透射比濁法測定超敏C反應蛋白(hypersensitive c-reactive protein，hs-CRP)水平。所用試劑盒來自深圳市藍韻實業有限公司。③對比兩組患者治療前、后腰椎功能。采用日本矯形外科協會(japanese orthopedic association，JOA)評分表評估腰椎功能，分數為0～29分，分數越高表示腰椎功能越好；采用Oswestry 功能障礙指數(oswestry disability index，ODI)評估腰椎功能恢復狀態，分數為0～50分，分數越高表示腰椎功能恢復效果越差。④對比兩組患者治療前、后氧化應激水平。取適量血清標本，采用酶聯免疫試劑盒(上海研尊生物科技有限公司)測定超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)、丙二醛(malondialdehyde，MDA)及谷胱甘肽過氧化物酶(glutathione peroxidase，GSH-PX)水平。⑤對比兩組患者治療期間不良反應發生情況，包括間歇性跛行、骨質增生、后關節退變等。

6 統計學方法

7 結 果

7.1 兩組治療前后血清疼痛物質水平對比

兩組患者治療后，SP、NPY、NGF水平較治療前均降低，且治療組低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后寒濕型LDH老年患者血清疼痛物質水平對比

7.2 兩組治療前后血清相關炎性遞質水平對比

兩組患者治療后，TNF-α、IL-6、IL-8、IL-1、hs-CRP水平較治療前均降低，且治療組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后寒濕型LDH老年患者血清相關炎性遞質水平對比

7.3 兩組治療前后腰椎功能對比

兩組患者治療后，JOA評分較治療前升高，且治療組高于對照組(P<0.05)；ODI評分較治療前降低，且治療組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后寒濕型LDH老年患者腰椎功能對比 分，

7.4 兩組治療前后氧化應激水平對比

兩組患者治療后，SOD、GSH-PX水平較治療前升高，且治療組高于對照組(P<0.05)；MDA水平較治療前降低，且治療組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后寒濕型LDH老年患者氧化應激水平對比

7.5 兩組不良反應發生情況對比

兩組患者治療期間，治療組間歇性跛行1例,骨質增生1例，不良反應發生率為4.17%(2/48)；對照組間歇性跛行2例,骨質增生2例,后關節退變1例，不良反應發生率為10.42%(5/48)。兩組對比，χ2=0.62，P>0.05，差別無統計學意義。

8 討 論

LDH是臨床引起腰腿痛的主要原因，給患者的生活和工作帶來諸多痛苦和不便，甚至造成殘疾，喪失勞動能力[8]。隨著年齡的增長，人體骨骼逐漸開始退化，髓核的含水量隨之不斷減少，導致椎間盤的彈性和抗負荷能力大大減退，引起髓核、纖維環及軟骨板的退行性改變；在外力作用下，椎間盤纖維環破裂，髓核組織從破裂之處突出，或脫出于后方，或椎管內，形成LDH。按照國際規定，60周歲以上的人確定為老年；我國《老年人權益保障法》第2條規定老年人的年齡起點標準是60周歲，即凡年滿60周歲的中華人民共和國公民都屬于老年人。目前，醫學界認為LDH是由于過度負重、外傷、姿勢不當、長期處于寒冷或潮濕環境等引起，臨床上針對LDH患者的治療除常規口服消炎鎮痛、活血止痛等藥物保守治療外，常采用牽引、按摩等手法，可放松腰肌，緩解疼痛，但康復時間較長[9]。中醫學認為，LDH多是由于腠理疏松，衛氣不固，寒濕之邪侵襲，引起氣血凝滯，經絡閉阻不通，不通則痛[10]。《諸病源候論·腰背病諸候》云：“夫腰痛，皆由傷腎氣所為。腎虛受于風邪，風邪停積于腎經，與血氣相擊，久而不散，故久腰痛。”強調了腰與腎的密切關系，指出了腎虛致痛，故治療應以補腎氣、祛寒濕、止痹痛為宗旨。研究[11]表明，中藥療法可調節LDH患者清除氧自由基能力，減輕機體疼痛。

采用常規牽引聯合中醫骨傷手法按摩，可促進全身氣血運行，對肌肉緊張痙攣程度具有緩解作用，能促進局部血液循環，加快炎癥物質吸收，使機體疼痛及炎癥水平有所改善[12]。本研究采用自擬通痹湯，方中君以熟地黃滋陰補血益精。臣以黃芪補中益氣，通經活絡；杜仲補肝腎，強筋骨；當歸補血活血止痛。佐以白芍養血斂陰，止痛；牛膝補肝腎，強筋骨，引血下行；川芎活血行氣，止痛；獨活除濕通痹，止痛；海風藤、威靈仙祛風除濕，通絡，止痛；桂枝溫通經脈，助陽化氣；蘄蛇祛風通絡，止痙；土鱉蟲破血逐瘀。使以甘草片調和諸藥。諸藥合用，共奏補肝益腎、祛風除濕、通絡止痛之效。相關藥理研究顯示，獨活中的蛇床子素、β-谷固醇等活性成分可對MAPK、NF-kB等信號通路進行調節，抑制炎癥因子TNF-α、IL-6、IL-8等分泌，發揮鎮痛作用[13]。海風藤水煎液對5-脂氧合酶和環氧化酶-1的活性進行拮抗，抑制前列腺素和白細胞三烯的釋放，以減輕機體炎癥狀態[14]。牛膝、川芎等水煎液可拮抗炎癥介質的合成，共同調節血清疼痛物質及相關炎性遞質水平[15-16]。結果顯示，治療后治療組SP、NPY、NGF、TNF-α、IL-6、IL-8、IL-1、hs-CRP水平低于對照組，表明通痹湯可改善血清疼痛物質及相關炎性遞質水平。治療后治療組JOA評分高于對照組，ODI評分低于對照組，表明通痹湯可調節腰椎功能。常規牽引聯合中醫骨傷手法按摩可提高機體腰腿部血液循環，降低了椎間盤內的壓力，增加了盤外壓力，促使椎間盤突出位置與神經根之間位置改變，使突出部位回納，降低脊椎壓迫，對腰椎功能具有一定調節作用[17]。常規牽引和中醫骨傷手法按摩與自擬通痹湯聯合應用，方中杜仲水提取物一方面可有效清除機體中的超氧陰離子，避免自由基對椎間盤的損害；另一方面對機體免疫功能具有增強作用，提高機體防御系統的免疫能力，降低炎癥對機體組織損傷，減輕腰痛，利于腰椎功能的改善[18-19]。威靈仙中的多糖可清除機體羥自由基和超氧陰離子自由基，降低因長期自由基損傷所引起的后關節退變及骨質增生的發生[20]。當歸、川芎中的藁本內酯可抗細胞凋亡，抑制氧化應激反應，減輕因缺血再灌注對椎間盤的損傷，降低椎間盤壓力，改善機體微循環狀態，便于腰椎功能的調節[21-22]。

常規牽引聯合中醫骨傷手法按摩可改善機體微循環障礙，調節局部缺血狀態，但由于治療方式多為外在被動干預，對機體自由基水平的調節效果有限，致使自由基損害椎間盤，引起間歇性跛行[23]。自擬通痹湯方中白芍中的白芍總苷可發揮抗氧化作用，清除多余的自由基，利于氧化和抗氧化平衡狀態的維持[24]。黃芪中總黃酮和總皂苷具有良好的清除自由基作用，避免因自由基產生過多引起的組織細胞損傷，調節氧化應激反應[25]。甘草片中的甘草總皂苷和甘草類黃酮可清理體內過多的自由基，抑制脂質過氧化反應，利于氧化應激水平的調節[26]。本研究結果顯示，治療組不良反應發生率低于對照組，無差異；治療后治療組SOD、GSH-PX水平高于對照組，MDA水平低于對照組，表明兩種治療方案均有較高安全性，且基于“腰為腎之府”理論所用之通痹湯可調控氧化應激水平。

綜上所述，通痹湯聯合常規牽引和中醫骨傷手法按摩治療寒濕型LDH老年患者，可改善腰椎功能，調控血清疼痛物質及相關炎性遞質水平，調節氧化應激水平，安全性較高，療效優于常規牽引聯合中醫骨傷手法按摩，值得臨床推廣應用。