聯(lián)合優(yōu)化法加西酞普蘭片治療持續(xù)性姿勢知覺性頭暈的療效及對抑郁和睡眠狀況、MOCA和BBS評分的影響*

張志軍，王寶亮，趙 鐸

(1.鄭州人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

頭暈是臨床常見病，往往與前庭功能異常密切相關(guān)。若患者聽力學(xué)檢查前庭功能無異常，并且伴有空曠環(huán)境下的焦慮和恐懼感，大多為非器質(zhì)性病變的持續(xù)性姿勢知覺性頭暈(persistent postural-perceptual dizziness，PPPD)，診斷較為困難[1-2]。PPPD是最近興起的一種涉及神經(jīng)科、耳鼻喉科和精神科的疾病[3-4]。2015年，通過了PPPD的命名，作為一種獨(dú)立病種而存在[5]。目前，國內(nèi)臨床醫(yī)生對于該病的認(rèn)識尚不足。2017年1月—2019年1月，筆者采用聯(lián)合優(yōu)化法治療持續(xù)性姿勢知覺性頭暈34例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

將90例鄭州人民醫(yī)院及協(xié)作醫(yī)院收治的PPPD患者分為治療組及對照組。治療組34例，男6例，女28例；年齡平均(31.01±12.44)歲；病程平均(6.13±0.21)月。對照組56例，男17例，女39例；年齡平均(30.67±10.98)歲；病程平均(5.95±0.32)月。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照參考文獻(xiàn)[6]中2015年WHO專家達(dá)成共識的ICD-11草案。①連續(xù)3個(gè)月或以上的非旋轉(zhuǎn)性頭暈及不穩(wěn)感；②癥狀大部分時(shí)間存在，部分患者幾乎每日均有癥狀，但時(shí)輕時(shí)重，癥狀可自然發(fā)生，也可發(fā)生于突然運(yùn)動(dòng)之后；③站立、暴露在運(yùn)動(dòng)或復(fù)雜的視覺刺激，主動(dòng)或被動(dòng)的頭部運(yùn)動(dòng)會導(dǎo)致癥狀加重，上述情況可能不會同時(shí)加劇頭暈癥狀；④往往發(fā)生于急性或發(fā)作性前庭障礙及平衡障礙之后；⑤頭暈癥狀可能間歇性開始，然后平穩(wěn)，漸進(jìn)性起病并不常見。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①無活動(dòng)性的神經(jīng)耳科及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；②未使用明確導(dǎo)致頭暈的治療或藥物；③神經(jīng)影像學(xué)檢查正常者；④平衡功能檢查正常或輕度異常(輕度異常指既往患前庭系統(tǒng)疾病后恢復(fù)且平衡功能檢查顯示前庭功能障礙基本代償，以及該檢查異常無法解釋臨床癥狀)，但不足以做出診斷。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①嚴(yán)重肝、腎功能損傷者；②有嚴(yán)重的心、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者；③有骨關(guān)節(jié)炎、心臟病、高血壓病、哮喘等影響生活質(zhì)量評分者；④患精神疾病不能配合治療者；⑤依從性差，不按規(guī)律服藥者；⑥妊娠或哺乳期婦女。

4 治療方法

對照組給予西酞普蘭片(由丹麥靈北藥廠生產(chǎn)，西安楊森制藥有限公司分裝，產(chǎn)品批號H20150163，10 mg/片)10 mg/d，2次/d,口服。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上給予聯(lián)合優(yōu)化法。①口服中藥。自擬中藥天葛定眩湯，藥物組成：天麻12 g，葛根20 g，太子參15 g，丹參20 g，川芎12 g，當(dāng)歸15 g，半夏10 g，炒白術(shù)12 g，澤瀉15 g，蔓荊子15 g，炒僵蠶9 g，薄荷15 g。1 d 1劑，水煎服，早、晚各服1次。② 針刺治療。選取眩暈五針：百會、天柱、太陽、足三里、三陰交。操作方法：選用無菌針灸針(由無錫佳健醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn)，批號20161225)，百會沿皮下向后斜刺，與頭皮成45°，進(jìn)針0.5寸，采用平補(bǔ)平瀉法；天柱采用齊刺法，前方直刺0.5寸，采用平補(bǔ)平瀉法；太陽斜刺0.5寸，采用瀉法；足三里直刺1～2寸，采用補(bǔ)法；三陰交直刺0.5寸，采用補(bǔ)法。以上穴位待得氣后留針30 min。③心理治療。方法：向患者進(jìn)行疾病的宣傳教育，詳細(xì)解釋精神疾病導(dǎo)致和產(chǎn)生持續(xù)的軀體癥狀的機(jī)制，并指導(dǎo)患者進(jìn)行自律訓(xùn)練。④平衡康復(fù)治療。根據(jù)不同的病因制定不同的前庭康復(fù)鍛煉訓(xùn)練，方法：患者采取提高前庭功能的訓(xùn)練，包括Cawthorne-Cooksey練習(xí)法、凝視穩(wěn)定性練習(xí)、姿勢穩(wěn)定性練習(xí)、本體覺依賴練習(xí)、視追蹤練習(xí)等。⑤認(rèn)知行為治療。方法：主要是通過說理、追問和爭議，矯正這些病態(tài)的認(rèn)知。首先是認(rèn)知分析，讓患者記錄下具體的適應(yīng)不良性認(rèn)知，并詳細(xì)羅列支持和反對這些認(rèn)識的理由；然后，引導(dǎo)患者深入對之分析，常采取“劃界”和“離心”兩種程序。

兩組均以2周為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程后判定療效。

5 觀測指標(biāo)及方法

5.1 焦慮抑郁狀況

按照BECK焦慮量表(beck anxiety inventory，BAI)[7]的標(biāo)準(zhǔn)。BAI總分≥45分診斷為焦慮陽性，抑郁狀況評價(jià)參考BECK抑郁量表(beck depres sion inventory，BDI)[7]，BDI總分≥15分診斷為抑郁陽性。兩組治療前后各評定1次并對比。

5.2 睡眠狀況

按照匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)[8]。兩組于治療前后各評定1次并對比。

5.3 認(rèn)知功能

按照蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)[9]。兩組于治療前后各評定1次并對比。

5.4 Berg平衡量表

按照參考文獻(xiàn)[10]的標(biāo)準(zhǔn)。BBST評分得分高表明平衡功能好，得分在40分以下表明有跌倒危險(xiǎn)。

5.5 腦神經(jīng)遞質(zhì)檢測

采用SPO3腦漲落圖儀(Encphalofluctuograph，EFG)(由深圳市康立高科技有限公司研發(fā))檢測兩組患者腦神經(jīng)遞質(zhì)，即γ-氨基丁酸(GABA)、谷氨酸(Glu)、5-羥色胺(5-HT)、乙酰膽堿(ACh)及多巴胺(DA)治療前后的變化。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)DHI評分[11]的改善程度，將頭暈療效分為4個(gè)等級。基本恢復(fù)：DHI評分的改善程度>90%。顯效：DHI評分的改善程度>50%～≤90%。有效：DHI評分的改善程度為>25%～≤50%。無效：DHI評分的改善程度≤25%。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對比

見表1。兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=3.68，P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈患者療效對比 例

8.2 兩組治療前后焦慮抑郁和睡眠狀況評分對比

與同組治療前對比，兩組治療后的焦慮抑郁狀況、睡眠狀況評分均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與對照組治療后對比，治療組的焦慮抑郁狀況，睡眠狀況評分降低明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組持續(xù)性姿勢知覺性頭暈患者治療前后焦慮抑郁和睡眠狀況評分對比 分，

8.3 兩組治療前后MoCA和BBS評分對比

與同組治療前對比，兩組治療后的MoCA和BBS評分均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與對照組治療后對比，治療組的MoCA和BBS評分升高明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組持續(xù)性姿勢知覺性頭暈患者治療前后MoCA和BBS評分 分，

8.4 兩組治療前后腦神經(jīng)遞質(zhì)相對功率對比

與同組治療前對比，兩組治療后的腦神經(jīng)遞質(zhì)相對功率均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與對照組治療后對比，治療組的腦神經(jīng)遞質(zhì)相對功率改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組持續(xù)性姿勢知覺性頭暈患者治療前后腦神經(jīng)遞質(zhì)相對功率對比

9 討 論

PPPD的發(fā)病是一個(gè)慢性過程，可能持續(xù)數(shù)月到數(shù)年，包括6個(gè)方面的基本特征[12-13]：①持續(xù)的搖晃或不穩(wěn)感，通過物理檢查不能檢測；②站立后癥狀加重；③頭部運(yùn)動(dòng)或復(fù)雜的視覺刺激癥狀加重；④在發(fā)病前經(jīng)歷過某種疾病或情感打擊；⑤并發(fā)癥也可能導(dǎo)致癥狀加重；⑥焦慮。既往研究中往往與之同前庭性疾病導(dǎo)致的頭暈相鑒別。自2015年WHO明確其診斷標(biāo)準(zhǔn)后，PPPD才逐漸引起臨床醫(yī)生的關(guān)注。本研究在此基礎(chǔ)上，探究其有效的治療方案，以期為PPPD的治療提供依據(jù)。

PPPD屬中醫(yī)學(xué)“眩暈”范疇，“無風(fēng)不作眩”，本方以天麻平肝息風(fēng)而止暈眩；葛根升發(fā)清陽之氣上達(dá)腦竅。兩者升降相宜，共為君藥。“無虛不作眩”，太子參補(bǔ)氣益陰；當(dāng)歸養(yǎng)血活血，補(bǔ)益氣血之不足；丹參活血通血，使氣血暢通；以“血中之氣藥”川芎，上行頭面，將氣血升引至頭面，方可使竅清腦健、神機(jī)自如而暈眩自去。“無痰不作眩”，以半夏降逆之性，降上犯腦竅之痰濁；白術(shù)健脾化濕以絕生痰之源，使痰濁消、腦竅利、昏眩除。以上共為臣藥。“無火不作眩”，佐澤瀉“降瀉腎火”使五臟安、腦府靜，暈眩解；蔓荊子清利頭目；僵蠶既可升散外風(fēng)，又能平息內(nèi)風(fēng)，可清腦止眩。薄荷為使，用其辛涼之性，上可疏散風(fēng)熱、清利頭目，下可疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)，具有調(diào)和作用。縱觀全方，融“治風(fēng)”“治痰”“治火”“扶正”“活血”為一體，兼顧“風(fēng)火痰虛瘀”，故收良效。

百會乃“諸陽之會”，被稱為“陽脈之海”，其生理功能是“總督諸陽”，針之可壯運(yùn)升引氣血、鼓舞升發(fā)清陽。百會位居顛頂，乃頭竅與外界交通之處，最易受邪，也易透邪。天柱穴屬足太陽膀胱經(jīng)，對眩暈、目赤、視物不明等癥狀有顯著療效。針刺太陽穴能夠解除疲勞，振奮精神，有醒腦之功。足三里屬足陽明胃經(jīng)，脾胃為后天之本，氣血生化之源，針刺足三里可補(bǔ)益氣血，通經(jīng)活絡(luò)，具有扶正祛邪之功，可使腦竅得氣血濡養(yǎng)，又可祛邪外出而發(fā)揮止暈定眩之功。三陰交是足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎精的交匯，有調(diào)節(jié)肝、脾、腎經(jīng)的作用，針刺有補(bǔ)肝腎、養(yǎng)氣血、止暈眩之效。眩暈五聯(lián)針法補(bǔ)瀉兼顧，融補(bǔ)肝腎、養(yǎng)氣血、祛外邪為一體，標(biāo)本同治，則收佳效。

針對PPPD的治療目前尚無統(tǒng)一有效的治療方案。臨床上常用的治療方案大體可分為兩種，一種是藥物治療，以選擇性5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI)為代表[14]，主要包括西酞普蘭、鹽酸舍曲林等藥物，主要藥理機(jī)制為抑制5-HT的再攝取，從而延長5-HT的作用時(shí)間，起到抗焦慮、抗抑郁的作用。既往研究表明，PPPD的發(fā)病主要與5-HT水平降低有關(guān)[15]。本研究采用西酞普蘭片治療為對照方案，在西醫(yī)藥物治療基礎(chǔ)上增加中醫(yī)治療、心理治療、平衡康復(fù)治療和認(rèn)知行為治療作為聯(lián)合治療方案，比較兩組的治療效果，結(jié)果表明，治療組的DHI評分等級要明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，BECK焦慮量表評分和PSQI評分明顯低于對照組(P<0.05)；MoCA評分和BBS評分明顯高于對照組(P<0.05)。結(jié)果說明聯(lián)合優(yōu)化方案要明顯優(yōu)于對照組單純藥物方法。分析原因如下：①PPPD的發(fā)病不僅僅與5-HT水平降低有關(guān)，而且與前庭功能、心理狀態(tài)的失衡等均有密切的關(guān)系。研究[16]表明，單純SSRI治療PPPD的有效率為68%；在藥物治療的基礎(chǔ)上增加前庭和平衡康復(fù)治療PPPD，治療效果顯著[17]。以上案例與本研究的研究結(jié)果相同，聯(lián)合優(yōu)化方案要優(yōu)于單一方案。②PPPD患者不僅僅有抑郁情緒或者焦慮情緒，也存在認(rèn)知行為的改變，涉及一部分的心理疾病。配合認(rèn)知行為治療可以改變患者本身對于不良事件的認(rèn)知，及時(shí)消除患者的不良情緒和認(rèn)知，從而達(dá)到治療目的。另外，臨床上對于PPPD的診斷也缺乏特異的輔助檢查。本研究采用EFG檢測兩組患者腦神經(jīng)遞質(zhì)的含量，即GABA、Glu、5-HT、ACh、DA治療前后的變化，結(jié)果表明，治療組治療后的興奮神經(jīng)遞質(zhì)含量明顯高于對照組(P<0.05)，而抑制性神經(jīng)遞質(zhì)Ach的含量要低于對照組(P<0.05)，并且神經(jīng)興奮遞質(zhì)如GABA、Glu、5-HT和DA在治療前的含量明顯低于治療后(P<0.05)。結(jié)果說明兩個(gè)問題：①EFG可以作為客觀的檢測指標(biāo)應(yīng)用，從本研究治療后的腦神經(jīng)遞質(zhì)明顯優(yōu)于治療前就可以得出該結(jié)論。②EFG也可以作為檢測不同治療方案的一種評價(jià)指標(biāo)。既往研究中，EFG主要用于抑郁癥、阿爾茨海默病等疾病的輔助診斷[18-19]，PPPD與腦神經(jīng)遞質(zhì)的異常釋放有關(guān)，兩者具有相關(guān)性。本研究將應(yīng)用于PPPD的診斷中，也可以作為一定的客觀依據(jù)。

綜上所述，聯(lián)合優(yōu)化法加西酞普蘭片治療PPPD療效肯定，值得進(jìn)一步推廣和運(yùn)用。