溫膽湯合血府逐瘀湯加減治療輕型血管性癡呆痰阻血瘀證臨床觀察*

胡玉霜，張德全

1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250014； 2.菏澤市中醫醫院，山東 菏澤 274000

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年10月至2021年7月在菏澤市中醫醫院門診或住院治療的輕型VD痰阻血瘀證患者68例，按照隨機數字表法分為治療組和對照組，每組各34例。治療組中，男21例，女13例；年齡56～80(73.5±7.2)歲。對照組中，男19例，女15例；年齡55～82(73.5±6.9)歲。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準符合1993年美國國立神經系統疾病與卒中研究所及瑞士神經科學研究國際協會制定的血管性癡呆的診斷標準：①有癡呆；②有腦血管病證據；③上述兩種損害有明顯的因果關系；④排除由意識障礙、譫妄、神經癥、嚴重失語及全身性疾病或腦病性疾病所致癡呆。

1.2.2 中醫診斷標準中醫診斷參照《血管性癡呆的診斷、辨證及療效判定標準》并結合臨床實踐經驗制定痰阻血瘀證診斷標準：主癥：患者記憶力減退，反應遲鈍，舌質暗或有瘀斑、瘀點，苔膩，脈濡遲或弦滑；次癥：表情呆滯、口多痰涎、面色晦暗或口唇紫暗、體態肥胖、大便或小便失禁。以上主癥中記憶力減退加舌或脈證中至少1項，次癥中至少2項，即可確診。

1.3 病例納入標準①符合中醫診斷標準和西醫診斷標準；②符合1933年Morris修訂的臨床癡呆分級表(CDR)輕度癡呆(CDR=1.0)標準；③采用修訂的1975年Folstein等簡易智力狀態檢查量表評價，評分≤23分且≥10分，并根據文化程度適當調整(小學≤20分，中學≤22分，大學≤23分)；④Hacchinski缺血量表評分≥7分；⑤病情基本穩定；⑥自愿簽署知情同意書；⑦具備簡單的書寫功能；⑧病程為3個月以上者。

1.4 病例排除標準①合并有嚴重的心、肝、肺、腎功能障礙或血液系統疾病；②漢密爾頓抑郁量表評分≥17分；③近期服用其他治療癡呆藥物者；④有嚴重的神經功能缺損，不能完成評分者，如失語、不能書寫等。

1.5 病例剔除和脫落標準納入研究后，發現未按規定方案用藥者；出現嚴重不良反應者；出現并發癥不宜繼續接受實驗者；未完成整個療程或自行退出者。

對于國威目前取得的成績，林孝國將其歸結為客戶的功勞，因為客戶的需求是國威堅持進行技術開發、完善管理體系的推動力。客戶需要節省勞動力、提高效率，國威就推出了自動化的裁切生產線，據悉，在整個生產過程中，可較傳統設備減少80%的勞動強度，提高60%的勞動效率，提升60%的工作效益；客戶需要不同于一般產品的些許功能，國威就會結合客戶企業的具體生產方式、產品的特點，提供個性化的定制，在國威看來，其賣出去的并不是一臺臺設備，而是對于客戶的承諾。在國威的官網上，有這樣一段話“秉承客戶關注焦點為企業理念，國威選擇了與客戶發展一脈相承的發展道路”，這恰是對國威所作所為之最好詮釋。

1.6 治療方法兩組患者均給予基礎治療，均繼續服用拜阿司匹林、他汀(阿托伐他汀鈣片)類藥物，如合并高血壓病、糖尿病等給予適當控制血壓、降低血糖治療。

治療組另給予溫膽湯合血府逐瘀湯加減治療，方藥組成：半夏10 g，陳皮10 g，茯苓10 g，郁金10 g，枳殼10 g，川芎10 g，赤芍10 g，川牛膝10 g，銀杏葉10 g，香櫞10 g。伴有惡心者，加生姜10 g；苔黃者，加黃芩10 g；失眠者，加酸棗仁30 g。中藥飲片來源：北京同仁堂(亳州)飲片有限公司；由菏澤市中醫醫院煎藥室統一煎藥，一劑煎成400 mL，分裝兩袋，早、晚飯后0.5 h溫服，日1劑。

對照組另給予鹽酸多奈哌齊片(衛材藥業有限公司，批準文號：H20050978，規格：5 mg·片-1)口服治療，每次5 mg，晚飯后服用，1周后，改為晚飯后10 mg，連用3周。兩組療程均為4周。

1.7 觀察指標兩組患者分別在治療前后應用簡易智力狀態檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)評價患者的認知功能包括定向力、即刻記憶、注意力和計算力、延遲記憶、語言等。總分為30分，MMSE分值<27分為有障礙，MMSE分值≤30分且≥27分為智能認知能力正常。

兩組患者分別在治療前后應用日常生活能力量表(activity of daily living scale，ADL)評價，包括評價軀體生活自理能力6項和評定工具性日常生活自理能力8項。0～20分為完全依賴，25～45分為重度依賴，50～70分為中度依賴，75～95分為輕度依賴，100分為具備獨立自理能力。

兩組患者分別在治療前后應用美國國立衛生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)評價患者神經功能缺損程度，包括言語、上下肢、共濟運動、感覺等，評分越高表明缺損程度越嚴重。

兩組患者分別在治療前后應用《血管性癡呆的診斷、辨證及療效判定標準》中的4級計分法并參照自擬中醫證候評分。

1.8 臨床療效判定標準參照《血管性癡呆的診斷、辨證及療效判定標準》中相關標準，分別以MMSE、ADL、NIHSS評分為主要評價指標評價患者臨床療效。基本控制：療效指數≥85%；顯著進步：50%≤療效指數<85%；進步：20%≤療效指數<50%；無變化：-20%≤療效指數≤20%。

療效指數=(治療后評分-治療前評分)/治療前評分×100%

有效率=(基本控制+顯著進步+進步)/n×100%

1.9 中醫證候療效標準參照《血管性癡呆的診斷、辨證及療效判定標準》中有關內容制定，以中醫證候積分為評價指標。評分標準：基本控制：療效指數≥85%；顯著進步：66%≤療效指數<85%；進步：33%≤療效指數<66%；無變化：療效指數<33%。

療效指數=(治療后評分-治療前評分)/治療前評分×100%

有效率=(基本控制+顯著進步+進步)/n×100%

2 結果

2.1 兩組VD患者治療前后中醫證候積分比較具體結果見表1。

表1 兩組VD患者治療前后中醫證候積分比較 分)

2.2 兩組VD患者治療前后中醫證候療效比較具體結果見表2。

表2 兩組VD患者治療前后中醫證候療效比較 例

2.3 兩組VD患者治療前后MMSE評分、ADL評分、NIHSS評分比較具體結果見表3。

表3 兩組VD患者治療前后MMSE評分、ADL評分、NIHSS評分比較 分)

2.4 兩組VD患者臨床療效比較具體結果見表4。

表4 兩組VD患者臨床療效比較 例

2.5 兩組VD患者中醫證候療效比較具體結果見表5。

表5 兩組VD患者中醫證候療效比較 例

2.6 兩組VD患者不良反應發生情況比較具體結果見表6。

表6 兩組VD患者不良反應發生情況比較 例

3 討論

癡呆是以呆傻愚笨為主要臨床表現的神志疾病，病理性質多屬本虛標實。《石室秘錄》曰：“痰氣最盛，呆氣最深”，《辨證錄·呆病門》曰：“痰積于胸中，盤踞于心外，使神明不清而成為呆病矣”，《血證論》述：“血在上，則濁蔽而不明矣”。血行不暢，津液輸布障礙，易化生痰濕，痰濕阻滯氣機則血澀為瘀。因痰致瘀或因瘀致痰，兩者常相兼，蒙蔽清竅，從而加劇了輕型VD的發生。

VD屬于中醫學“呆病”“癡呆”“文癡”“善忘”等范疇，痰瘀既是輕型VD的主要病因，又是其主要病理產物。現代研究表明，神經干細胞再生、炎性反應以及脂質代謝異常與發病機制中的痰濁、瘀血關系密切[7]。津血同源，血暢則津液輸布通順、痰消。現代藥理學研究表明，溫膽湯治療血管性癡呆的共同靶點達181個，臨床療效確切[8]；血府逐瘀湯可改善微循環，調節血液黏稠度，擴張血管，且有抗凝血的作用[9]。本方為溫膽湯合血府逐瘀湯的加減方，方中半夏、陳皮理氣健脾，燥濕化痰；茯苓與半夏、陳皮同用，增強健脾祛濕，化生痰飲之功；川牛膝、赤芍、銀杏葉同用，增強活血化瘀止痛及引瘀血下行之功；川芎為“血中之氣藥”，擅于活血，郁金擅于行氣，兩藥配伍，共奏通脈止痛、活血行氣之效；香櫞、半夏配伍，有健脾理氣、化痰止嘔之功。諸藥合用，共奏活血、通絡、祛痰、開竅之功，促進腦氣與臟氣相接，使腦絡通暢，清竅得養，神志清明。藥理研究證明，川芎有效成分可保護血管內皮細胞，降低血脂[10]，郁金有效成分可抑制血小板凝集，降低血液黏度，兩藥合用在改善血液流動和保護細胞方面發揮更有效的作用[11]。半夏有效成分可減少動脈粥樣硬化血管中的鈣化灶[12]；陳皮有效成分川陳皮素和橘皮素可保護腦神經，通過誘導線粒體輕度去極化[13]，川陳皮素還有改善記憶和學習障礙的作用，尤其是由老化與年齡相關的神經退行性病變引起的，柚皮苷和柚皮素均具有抗動脈粥樣硬化作用[14]；茯苓有效成分可改善苯巴比妥鈉所導致的記憶障礙，提高學習記憶能力[15]；枳殼有效成分柚皮素可抗血小板凝聚[16]，橘皮苷對心腦血管有調節作用[17]，總黃酮能促進膽固醇排泄[18]；赤芍有效化學成分赤芍總苷通過抑制糖基化-氧化應激反應和醛糖還原酶活性，具有較好的改善記憶力功效[19]，赤芍與川芎聯合應用有利于受損腦神經和腦組織的恢復[20]；川牛膝有效成分不僅有抗血小板聚集、改善微循環的作用，還有延緩衰老的作用[21]，其生用以逐瘀通經為主，酒炙后增強逐瘀、通利關節的功效[22]；香櫞有效成分通過影響海馬單胺類神經遞質發揮改善空間學習記憶能力[23]；銀杏葉有效成分可保護神經，通過抑制興奮性氨基酸誘導的神經元損傷[24]，還參與脂蛋白-膽固醇的代謝和血脂的調節，防止形成動脈粥樣硬化[25-26]。

綜上，溫膽湯合血府逐瘀湯加減治療輕型VD，療效優于單純西藥治療，不良反應少，安全性更高。由于納入觀察病例較少，缺乏遠期療效觀察，其在應用方面還缺乏循證依據，仍需進行深入研究。