控制性低中心靜脈壓技術(shù)用于腹腔鏡肝切除術(shù)中的可行性

潘小明

福建省龍巖市第二醫(yī)院 （福建龍巖 364000）

肝切除術(shù)是治療肝臟外傷、腫瘤、膿腫等疾病的重要方法，可根據(jù)病灶位置進(jìn)行肝葉、肝段、半肝切除，并盡可能多地保留正常肝組織，維持肝臟功能，是一種較為成熟的外科手術(shù)[1]。傳統(tǒng)開腹肝切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)風(fēng)險高，患者術(shù)后恢復(fù)慢，影響整體手術(shù)效果，患者預(yù)后欠佳[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡肝切除術(shù)得到了廣泛應(yīng)用，表現(xiàn)出微創(chuàng)、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[3]。但肝臟是重要的供血器官，血供極為豐富，術(shù)中出血量多，必須十分重視手術(shù)安全問題，因此，控制術(shù)中出血是目前臨床亟需解決的難題。肝切除術(shù)中使用控制性低中心靜脈壓技術(shù)（control low central venous pressure，CLCVP）能夠減小肝靜脈壓力，從而有效控制術(shù)中出血，近年來被廣泛應(yīng)用于臨床[4]。鑒于此，本研究探討CLCVP 用于腹腔鏡肝切除術(shù)中的可行性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年3月至2021年3月于我院進(jìn)行腹腔鏡肝切除術(shù)治療的80例患者，隨機(jī)分為對照組與試驗組，各40例。對照組男26例，女14例；年齡26～72歲，平均（51.97±6.64）歲；體質(zhì)量42～88 kg，平均（68.64±3.82）kg；發(fā)病位置，左側(cè)22例，右側(cè)18例。試驗組男25例，女15例；年齡26～70歲，平均（51.65±6.82）歲；體質(zhì)量42～87 kg，平均（68.32±3.67）kg；發(fā)病位置，左側(cè)21例，右側(cè)19例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：未合并其他嚴(yán)重疾病，可耐受手術(shù)；能夠進(jìn)行正常溝通，精神狀態(tài)良好；肝功能分級≤B 級；患者已自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)禁忌證；既往接受過肝切除術(shù)治療；術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；凝血功能障礙。

1.2 方法

兩組需完善術(shù)前檢查，提前使用B 超定位病灶，擇期行腹腔鏡肝切除術(shù)；術(shù)中全身麻醉，入室后建立靜脈通道，監(jiān)測生命體征；兩組麻醉方案相同。對照組術(shù)中進(jìn)行常規(guī)操作，維持中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）6～12 cmH2O，常規(guī)輸血輸液。試驗組術(shù)中采用CLCVP，肝實質(zhì)離斷前控制輸液量，控制CVP 在3～5 cmH2O，整個過程均維持在此范圍內(nèi)，切除肝葉后可緩慢擴(kuò)充血容量，CVP 隨之升高。兩組術(shù)中需維持平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）≥60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），動脈收縮壓≥90 mmHg，尿量為25 ml/h。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組臨床指標(biāo)（切肝時間、出血量及輸血量）。（2）比較兩組肝功能及腎功能：分別于術(shù)前、術(shù)后5 d 采集兩組空腹靜脈血，抗凝處理后，采用上海安亭科學(xué)儀器廠生產(chǎn)的TGL-20KR 型高速離心機(jī)離心10 min 后取得血清樣品備用（離心半徑10 cm，轉(zhuǎn)速3 000 r/min）；使用美國貝克曼庫爾特公司生產(chǎn)的AU5800型全自動生化分析儀檢測肝功能指標(biāo)（谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、谷草轉(zhuǎn)氨酶）及腎功能指標(biāo)（尿素氮、胱抑素及血肌酐）水平，操作流程嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。（3）比較兩組并發(fā)癥（膈下積液、膽瘺、胸腔積液和消化道出血）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)

試驗組切肝時間短于對照組，出血量及輸血量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 切肝時間（min）出血量（ml） 輸血量（ml）對照組 40 86.54±8.35 786.94±135.67 595.93±86.91試驗組 40 78.89±6.63 599.54±112.38 354.28±60.79 t 4.538 6.728 14.410 P 0.000 0.000 0.000

2.2 肝功能

兩組術(shù)前、術(shù)后5 d 組間肝功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組肝功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組肝功能指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U/L）術(shù)前 術(shù)后5 d對照組 40 66.34±8.04 65.01±7.64試驗組 40 65.65±8.35 64.66±7.39 t 0.377 0.208 P 0.708 0.836組別 例數(shù) 總膽紅素（μmol/L）術(shù)前 術(shù)后5 d對照組 40 18.56±2.04 17.29±1.83試驗組 40 18.21±2.17 17.35±1.94 t 0.743 0.142 P 0.460 0.887組別 例數(shù) 谷草轉(zhuǎn)氨酶（U/L）術(shù)前 術(shù)后5 d對照組 40 42.53±4.45 75.35±6.28試驗組 40 41.16±4.59 74.71±6.57 t 1.355 0.445 P 0.179 0.657

2.3 腎功能

兩組術(shù)前、術(shù)后5 d 組間腎功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組腎功能比較（±s）

表3 兩組腎功能比較（±s）

組別 例數(shù) 尿素氮（mmol/L）術(shù)前 術(shù)后5 d對照組 40 5.03±1.67 5.55±1.23試驗組 40 5.09±1.58 5.24±1.11 t 0.165 1.183 P 0.869 0.240組別 例數(shù) 胱抑素（mg/L）術(shù)前 術(shù)后5 d對照組 40 1.92±0.63 1.56±0.45試驗組 40 1.96±0.58 1.47±0.32 t 0.295 1.031 P 0.769 0.306組別 例數(shù) 血肌酐（μmol/L）術(shù)前 術(shù)后5 d對照組 40 66.48±6.82 66.38±6.43試驗組 40 67.26±6.95 65.79±6.57 t 0.507 0.406 P 0.614 0.686

2.4 并發(fā)癥

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

隨著外科手術(shù)經(jīng)驗的不斷積累，腹腔鏡肝切除術(shù)越發(fā)成熟，該術(shù)式具有微創(chuàng)、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在肝內(nèi)血管瘤、肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝癌等多種疾病中應(yīng)用廣泛，治療效果確切[5]。但肝臟血管分布密集且復(fù)雜，血供較為豐富，占心排血量的25%，門靜脈、肝動脈雙重供血，加之原發(fā)疾病會對患者肝功能造成不同程度的損傷，術(shù)中出血風(fēng)險較高[6]。為保障肝切除術(shù)的順利進(jìn)行，術(shù)中往往需要輸血以維持正常的血流灌注，但大量輸血不僅會對術(shù)野造成影響，還會增加并發(fā)癥、傳染性疾病的發(fā)生風(fēng)險，部分患者甚至因輸血反應(yīng)而出現(xiàn)急性腎、肺損傷及多臟器功能障礙，嚴(yán)重威脅其生命安全，臨床應(yīng)積極采取措施控制肝切除術(shù)中的出血量[7]。

近年來，手術(shù)器械、外科技術(shù)均取得了長足進(jìn)步，控制肝切除術(shù)中出血的方法也隨之增多，如選擇性肝靜脈阻斷、CLCVP 等，術(shù)中進(jìn)行靜脈阻斷能夠有效控制出血，但在腹腔鏡下進(jìn)行肝靜脈分離操作難度較大，風(fēng)險性較高[8]。CLCVP 是在滿足人體重要器官血流供應(yīng)的前提下，通過調(diào)節(jié)體位、予以藥物等方法人為地降低CVP，使肝靜脈壓減小，從而避免肝靜脈損傷導(dǎo)致的出血，能夠減少術(shù)中出血量與輸血量[9]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)前及術(shù)后5 d 組間肝功能、腎功能指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但試驗組切肝時間短于對照組，出血量及輸血量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；表明腹腔鏡肝切除術(shù)中使用CLCVP 的效果確切，利于縮短切肝時間，減少出血量、輸血量，且不會增加并發(fā)癥，安全性較高，具有較高的可行性。分析其原因為，肝靜脈內(nèi)無靜脈瓣，肝靜脈壓理論上即為下腔靜脈壓，而肝竇內(nèi)壓力與肝靜脈內(nèi)壓力關(guān)系密切，減小CVP 能夠控制出血量。CLCVP 目前尚缺乏規(guī)范統(tǒng)一的定義，主要是指CVP ≤5 cmH2O，在腹腔鏡肝切除術(shù)中應(yīng)用安全可靠，能夠維持機(jī)體功能正常運(yùn)行，但既往臨床認(rèn)為，肝切除術(shù)中使用CLCVP 會對患者肝、腎功能造成損傷，增加氣體栓塞的發(fā)生風(fēng)險，術(shù)中合理控制患者體位、維持最少尿量25 ml/h 以及切肝后進(jìn)行短暫的血容量擴(kuò)張則不會對患者肝、腎功能造成明顯影響[10]。此外，腹腔鏡手術(shù)需建立CO2氣腹，CO2在血液中的溶解度是空氣的100倍，進(jìn)入體內(nèi)后可快速溶解，可降低氣體栓塞的發(fā)生風(fēng)險[11-12]。

綜上所述，腹腔鏡肝切除術(shù)中使用CLCVP 是一種切實可行的方案，對患者肝、腎功能無明顯影響，不會增加并發(fā)癥發(fā)生，且能夠縮短術(shù)中操作時間，減少出血量、輸血量。