治療老年認知障礙，試試多奈哌齊聯用

常怡勇

多奈哌齊是一種六氫吡啶衍生物，是可逆性膽堿酯酶抑制藥，特異性抑制腦內乙酰膽堿的降解，增加大腦皮層乙酰膽堿濃度，從而改善臨床癡呆癥狀。其對中樞神經系統的膽堿酯酶具有高度選擇性，對中樞膽堿酯酶抑制作用久且無外周不良反應，可顯著提高大腦皮層及基底節神經突出中乙酰膽堿的濃度而改善認知功能，同時幾乎不影響心肌或胃腸道平滑肌。

很多研究證實了多奈哌齊對中重度癡呆的療效，其中有關治療血管性癡呆（VD）的研究較多。國內多個研究表明，多奈哌齊給藥4周后VD患者的認知能力能得到有效改善，尤其是早期中度或輕度VD患者，充分證明了其療效和安全性。

美國食品藥物管理局已于2006年批準多奈哌齊用于重度AD的治療。臨床上常用鹽酸多奈哌齊等膽堿酯酶（ChE）抑制劑改善AD患者的癡呆癥狀，但效果有限，而通過配伍聯合用藥可增強療效。

多奈哌齊+尼莫地平

近年發現，尼莫地平對患者的海馬區神經細胞凋亡起到明顯抑制作用，從而改善AD患者的癡呆進程，提高日常生活能力以及認知功能。其機制可能是由于尼莫地平能夠抑制脂質過氧化物損傷，從而降低神經元因氧自由基導致的損傷。

國內臨床研究發現，鹽酸多奈哌齊聯合尼莫地平治療AD的有效率明顯高于鹽酸多奈哌齊單一治療。還有臨床觀察顯示，尼莫地平聯合鹽酸多奈哌齊治療AD有利于改善患者的癡呆癥狀和精神狀態，提高其認知水平和日常生活能力，改善血清氧化應激相關指標。治療后觀察組和對照組的不良反應發生率無統計學差異（P>0.05），說明聯合用藥方案具有一定的安全性。

用藥方法：AD患者鹽酸多奈哌齊每晚睡前口服，10mg/次，每天1次；尼莫地平片口服，30mg/次，每天3次，連續給藥3個月。

多奈哌齊+奧拉西坦

奧拉西坦可促進磷酰膽堿和磷酰乙醇胺合成，提高大腦中ATP（三磷酸腺苷）/ADP（二磷酸腺苷）的比值，使大腦中蛋白質和核酸的合成增加。其選擇性作用于大腦皮層和海馬，通過激動膽堿能系統，激動蛋白激酶C，改善腦組織能量代謝等發揮作用，對改善癡呆患者的記憶力、定向力、抽象概括力等大腦的認知和行為活動具有重要作用。研究表明，奧拉西坦能改善患者的智力狀態控制和減輕癡呆程度，臨床有效且安全性高。

臨床研究表明，對于VD患者，多奈哌齊、奧拉西坦單用優于一般的常規治療，二者聯用與單用相比總有效率差異無統計學意義，這可能與樣本數小有關。但兩藥聯用對于改善血管性癡呆患者的評分改善優于單用。因此對于VD患者，兩藥聯用不失為一種有效的治療方案，認為奧拉西坦聯合多奈哌齊4周療程治療VD是安全有效的。

用藥方法：多奈哌齊片口服，5mg/次，每天1次；奧拉西坦注射劑4g溶于0.9%氯化鈉注射液250ml，靜脈滴注，每天1次。療程均為4周。

多奈哌齊+丁苯肽

丁苯酞是我國自主研發的多靶點抗腦缺血藥物，多項研究證實丁苯酞對腦缺血病灶的改善作用對患者的記憶、認知、情緒及行為能力有直接影響作用。給予VD患者丁苯酞治療12周后患者簡易智力狀態檢查量表（MMSE）評分、生活自理能力評分較治療前分別改善（8.16±2.32）、（5.47±1.57）分。

還有報道對VD患者采用丁苯酞治療12周后，患者記憶力、計算力、理解力、語言能力評分均有所改善，而且焦慮、易怒、攻擊行為等情感癥狀也有所改善。對老年VD患者分別給予丁苯酞、尼莫地平、吡拉西坦治療，治療12周后丁苯酞組MMSE、生活能力量表、臨床癡呆程度量表改善幅度均好于其他兩組，差異有統計學意義（P<0.05）。

臨床研究顯示，多奈哌齊聯合丁苯酞治療 VD可有效改善患者認知功能及情感癥狀，可能與丁苯酞對腦血流的調節作用及多奈哌齊對神經的營養作用有關。觀察組與對照組不良反應發生率比較差異無統計學意義（P>0.05），兩組均未見嚴重不良反應發生。

用藥方法：丁苯酞軟膠囊口服，0.2g/次，每天3次，持續治療16周；多奈哌齊片5mg/次，每天1次，晚間服用。持續治療16周。

多奈哌齊+銀杏葉提取物

銀杏葉提取物其成分有黃酮苷和萜類（白果內酯和銀杏內酯）。前者有抗氧化作用，后者為一種強有力的血小板活化因子的抑制劑。實驗和臨床證實銀杏葉提取物有抗氧化、神經保護和膽堿能作用，改善AD的認知功能，而且患者耐受性好，安全性高。國外多項臨床對照研究表明，銀杏葉提取物能夠有效改善AD及多梗死性癡呆患者的認知功能、社會活動功能及日常生活能力。

國內臨床對40例AD患者進行了為期12周的治療觀察，多奈哌齊、銀杏葉提取物無論單獨用藥或者聯合用藥都能不同程度的提高輕、中度AD患者的MMSE評分，聯合用藥組提高更明顯。但對數據進一步分析認為，認知功能改善起主要作用的是多奈哌齊，而非銀杏葉提取物。推測對于AD而言，應用膽堿酯酶抑制劑，提高突觸間隙的乙酰膽堿水平是改善認知的關鍵，抗氧化及血小板活化治療是輔助的。該研究僅觀察了為期12周的療效，究竟遠期效果如何，以及長期服用安全性如何，有待擴大樣本進一步觀察。

用藥方法：多奈哌齊片5mg/次，口服，每天1次；銀杏葉提取物（金納多）80mg/次，口服，每天3次。共治療12周。