口腔醫療保障的思考與分析

蔡悅

摘 要：口腔健康是人體健康的重要組成部分，口腔相關疾病會導致甚至加劇其他全身性的疾病，比如心臟病癥、呼吸道疾病等。相比其他病種，其治療費用較高，但醫保承擔比例較低。我國對口腔醫療保障的覆蓋程度與其重要地位相比尚有差距。本文從口腔醫療保障的現狀分析，提出進一步提高口腔醫療保障水平具有一定的必要性，建議合理規劃基本醫療保險定位，將口腔商業保險納入口腔醫療保障相關體系中，加快建立全民口腔健康檔案，以提升全民口腔保障水平。

關鍵詞：口腔健康;基本醫療保障;口腔商業保險

口腔作為人體的重要器官，它的健康狀況與人體全身的健康有密切關系。口腔疾病的常見性和多發性使得社會大眾在任何時期都可能發生口腔疾病，危害口腔健康。隨著人們生活水平的不斷提高，飲食越來越精細化，種類也越發多樣化，牙齒的一部分功能將會逐漸退化，例如咀嚼、防御功能，這將進一步增加口腔疾病的常見性與多發性。國家衛健委辦公廳關于印發健康口腔行動方案（2019—2025年）中明確，到2025年，要基本形成健康口腔社會支持性環境，使口腔健康服務覆蓋全人群、全生命周期，以更好滿足人民群眾健康需求。目前，我國基本醫療保險雖然已經將口腔常見疾病列入范疇，但口腔疾病相關的基本醫療保險目錄中僅考慮了口腔基本的醫療需求，且項目較少，口腔治療醫保支付比例較低，難以滿足口腔患者的醫療需求。

一、口腔醫療保障現狀與問題

隨著醫療改革的逐步深化，醫療保險已基本覆蓋我國城鄉居民，比例已超90%以上，這對解決我國城鄉居民就醫貴問題起到至關重要的作用。現行的醫保結算方式給參加醫療保險的城鄉居民患者帶來極大便利，但具體到口腔醫療保障，口腔疾病涉及醫保的支付比例較低，且疾病的性質大都為治療性，如牙周病、牙齦炎等。除了上述類型的牙病發生的費用納入基本醫療保險報銷范圍，其他大部分都不在醫保范圍內，如比較常見的牙列缺損、牙齒反頜等，患者進行牙齒種植、牙齒矯正的費用通常是經物價部門批準的特需服務費，不屬于醫保報銷范圍。由于大部分常見的進行門診治療的口腔疾病沒有包含在醫保的支付范圍內，城鄉居民的口腔醫療費用大部分得不到基本醫療保險的經濟補償，降低了城鄉居民進行口腔疾病治療的積極性，從而影響我國社會大眾整體的口腔健康狀況。

浙江具有鮮明特色的“浙江經濟”，以民營經濟的發展帶動經濟起飛，走在國內前列。筆者所在單位是浙江省唯一一家三級甲等（參照）口腔專科醫院（簡稱A醫院），在規模和學術地位上具有較高的聲譽，通過對相關數據進行分析可以窺見我國口腔醫療的基本狀況及存在的問題。

（一）口腔患者醫保支付比例較低

現階段，基本醫療保險無法保障城鄉居民的大部分口腔治療費用，以口腔保健中最常見潔牙為例，其門診治療費用患者只能自費支付，加上存在傳統的“牙疼不是病”的錯誤思維，使得患者進行常規口腔保健的意愿不高，影響了社會大眾的口腔疾病的預防與治療。

從我國現行的基本醫療保險支付范圍還是支付比例來看，口腔患者整體的醫保支付比例較低。

通過對A醫院2015-2019年期間的數據進行分析發現：近年來口腔門診就診人次不斷增長。口腔門診患者醫保支付比率雖然每年持續增長，但醫保支付力度仍然保持在相對較低的水平。2015-2016年醫保支付比率分別為9.10%、9.91%; 2017年起醫保政策改革，部分自費項目可以由病人的歷年賬戶支付，支付比率有所提。2017-2019年醫保支付比率分別為17.82%、19.58%、20.13%，整體而言支付比率處于較低水平（見表1）。這也意味著患者的大部分口腔醫療費用得不到醫療保險的補償。

（二）納入醫保的口腔收費項目較少，自費比例高

當前，醫保支付范圍很寬，許多藥品、檢查項目等都納入醫保支付范圍，如大型核磁共振檢查、甚至高昂的抗腫瘤藥等也進入醫保支付目錄。但口腔疾病相關的基本醫療保險目錄中僅考慮了口腔基本的醫療需求，且項目不多;如缺牙后進行義齒修復或種植牙治療是目前常規的醫療行為，但現有的醫保目錄將修復、種植等治療項目均列入自費或特需項目，患者自費比例較高，負擔較重，在一定程度上也限制了人民群眾對口腔健康日益增長的需求。如果可以將口腔常見疾病列入口腔基本醫療保障范疇，不僅可以減輕口腔醫療費用給患者帶來的經濟負擔，還可以提高社會大眾對口腔健康的關注意識，最終逐步推動我國口腔衛生的不斷發展。

通過分析A醫院的近一年收費項目情況，發現目前共計收費項目10266項，其中自費項目5412項，占比52.72%（見表2），可見一半的收費項目醫保無法給予保障，需要病人自行承擔，口腔疾病的治療會加重口腔患者的經濟負擔。

（三）口腔商業保險產品較少，社會認知度低

隨著全國“愛牙日”的設立以及社會大眾對口腔健康日益關注，人們對口腔健康的醫療服務需求不斷增加。我國已有保險公司探索推出口腔健康相關的險種。如2010年中國人民保險公司曾推出國內首款牙科主險產品——守護專家牙科醫療保險。該產品極具創新地運用管理式醫療運行機制，從口腔預防、保健入手，提供多項口腔護理、治療保健服務和口腔醫療保險。但從多年的實踐來看，口腔商業保險發展緩慢，未形成全民普及的險種。即使已有的口腔商業保險產品，理賠時也需要被保險人到指定的醫療機構就醫，并有較多的理賠手續及門檻，妨礙了后續對類似產品繼續購買的意愿。另一方面，口腔保險產品宣傳不到位，群眾認知度較低，即使有意愿購買的患者也無法在保險市場上選擇到多層次的、適合自身經濟情況的口腔保險產品。

總體來說，目前國內帶有口腔醫療的商業保險產品較少，即使有類似產品，基本也以附加險或者以高端產品中附帶出現少量口腔保險的方式出現。而在國外，口腔醫療商業保險已非常普遍。在美國，56%的人群擁有口腔商業保險，近半的口腔治療費用是由保險公司支付，這與中國口腔商業保險的現狀形成了鮮明的對比。

（四）國民體檢項目中普遍未設立口腔檢查項目

根據國家衛健委發布的第四次全國口腔健康流行病學調查結果顯示，居民口腔健康水平已逐步提高。與十年前相比，居民對口腔健康的重視程度已有提高。其中，居民口腔健康知識知曉率為60.1%， 84.9%的人對口腔保健持積極態度。但同時也發現了一些應引起重視的現象，如12歲兒童恒牙齲患率為34.5%，十年間，上升了7.8%。5歲兒童乳牙齲患率為70.9%，較十年前上升5.8%，而且農村高于城市，兒童的恒牙與乳牙患齲情況均呈現增長態勢。

與居民口腔健康水平不斷提升不相適應的是目前職工體檢與兒童保健體檢基本未設立口腔健康檢查項目，口腔疾病的早發現早治療工作非常欠缺。

二、進一步提高口腔醫療保障水平的必要性及可行性

（一）居民口腔保健意識逐漸增強

口腔健康可以滿足人類的心理、生理、社會的需求。隨著我國經濟的發展，人民群眾對口腔保健也逐漸重視起來，對口腔醫療服務的需求也逐漸增加，而口腔商業醫療保險可以針對不同需求和保健對象，可設計不同層次的口腔保險方案，既保證基本口腔醫療保險，也可發展高端口腔醫療保險，這正是促進中國口腔醫療服務良性發展的必經途徑。

（二）居民對口腔醫保支付比例滿意度較低

我國現行基本醫療保障制度中，口腔相關項目的醫保支付比率不高，群眾滿意度普遍偏低。隨著經濟社會發展，人們生活水平的提高，人們對口腔健康意識不斷增強，醫療需求呈爆發式增長，特別是齒列不齊及缺牙患者對正畸、種植治療的需求十分旺盛。但這類治療項目均不納入基本醫療保障范圍，所需費用由患者自行承擔，群眾負擔較重，對醫保支付比例滿意度較低。這也迫切需要提供口腔醫療保險全方位的保障。

（三）國家政策層面鼓勵探索口腔商業醫療保險

國家衛健康關于健康口腔行動方案（2019—2025年）中明確應引領口腔健康服務業優質發展，探索把口腔商業保險納入口腔健康服務保障，提升保障水平。我國部分保險公司已有相關口腔健康管理類產品的探索，但總體還是偏少，普及性低。在國家健康口腔行動方案中進一步明確，鼓勵探索口腔商業健康醫療保險，為其它相關保險公司積極開發口腔相關保險產品提供重要支撐。

（四）口腔醫療技術的發展為口腔醫療保障奠定基礎

近些年來，我國口腔醫療健康事業取得跨越式的發展。口腔醫院門診人數、治療水平都在逐漸提高。各類口腔治療新技術相繼取得突破，部分診療技術已經達到或接近國際先進水平，尤其是電子病歷的發展，為建立口腔醫療保險所需要的數據庫奠定堅實基礎。

三、完善口腔醫療保障水平的思考與建議

（一）借鑒發達國家經驗，完善口腔醫療保障體系

通過對發達國家相關經驗及保險模式的研究，發現大多數歐美國家有較完善的口腔醫療保障體系，雖然每個國家的文化背景、社會治理的理念有一定的差別，但口腔醫療保障一般由社會醫療保險和商業保險相輔相成，具體見表3：

歐美發達國家的經驗證明：口腔醫療商業保險對于人們口腔預防、保健和治療有著巨大的推動作用。擁有口腔醫療商業保險的人會更關注自己的口腔健康，也更有意愿接受口腔保健和治療，從而有利于提高全民口腔醫療保健水平。

（二）合理規劃基本醫療保障定位，加快優化口腔商業保險產品

目前中國口腔醫療商業保險尚在起步階段，還沒有大范圍開展。首先應從政策法規、制度建設著手，由政府牽頭聯合國家醫保部門及保險行業合理規劃基本醫療保障與商業健康保險的定位，形成合力出臺相關的政策。

普及商業保險產品作為基本醫療保險的補充，將基本口腔醫療保險作為全民基本醫療保險的同等級險種，保證大部分人群的基本口腔衛生服務需求。對于具有整形、美容性質的專科治療如正畸、貴金屬修復等通過口腔商業醫療保險的方式予以補充。同時，由于口腔治療技術水平差異化，在不同的醫療機構消耗的人力資源和材料、技術成本各不相同，考慮到人群就診的密集度，建議分級設定不同的保險費率控制人群的流向。

為進一步促進保險業加快口腔保險產品的開發，國家可利用稅收優惠或調節政策給以鼓勵，讓人民群眾早日受益的同時，政府也可間接地減少為口腔疾病及引發的其他疾病買單。

（三）依托“互聯網+”，推進全民口腔健康檔案的建立

在信息化社會中，借助數據化手段，擴展口腔健康服務空間和內容，促進口腔健康檔案庫的建設，加強口腔專科醫院的診療能力，不斷提高口腔健康服務的水平，重塑醫療服務流程，重視口腔疾病的預防工作，主動為群眾提供口腔保健服務。通過對口腔健康檔案相關數據的分析，精準開展口腔疾病預防工作，早發現、早控制、早治療，引導群眾形成自律協調的健康生活方式。充分利用現有社區衛生服務中心的便捷性進行口腔健康宣傳、保健咨詢，主動為居民制定個性化預防、治療方案。同時將口腔健康保健納入常規體檢的范圍，堅持預防為主，降低口腔疾病發病率。

只有進一步提高口腔醫療保障水平，才能提高整個社會對口腔疾病預防和控制的認識，才能進一步關注口腔健康，提高全民身體素質，我國口腔醫療事業才能進一步與國際接軌，走出一條具有中國特色的健康保障之路。

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