“新冠隔離險”的保險人該如何履行提示說明義務

陸 瑤 華東政法大學

一、問題的提出

根據《新型冠狀病毒肺炎防控方案（第八版）》，密切接觸者需要接受14天集中隔離醫學觀察。除了國家衛生健康委員會發布的密切接觸者判斷標準外，地方防疫領導機構也頻頻發布并實時更新多種適用于本地的執行標準，其中有的并未參照國家標準，而是以地域和戶籍等作為隔離觀察的依據。盡管防疫部門對來自風險區的人員進行隔離觀察與國際通行實踐相符（王小光，2021），但是隔離規定的變化之快、各地差異之大，為社會生活平添了無法交通往來、正常辦公的可能風險。

由于隔離風險的存在，不少險企積極響應客戶需求，在承擔意外責任的同時，將因疫情防控政策導致的強制隔離也納入了保險責任的范圍，觸發理賠條件后以津貼形式進行經濟補償。因2021年末疫情反彈，加之產品投保方便、保費較低等特點，經社交平臺宣傳，“新冠隔離險”僅在某個互聯網保險服務平臺的投保量便突破了6萬件/月（蘇向杲，2022）。同時，在黑貓投訴平臺進行檢索，截至2022年2月12日，和“新冠隔離險”相關的投訴已達1574條。消費者投訴的重點在于“理賠難”“退保貴”“霸王條款和虛假宣傳”“強制購買”等。

市場熱情極大，同時消費者投訴率畸高，毀譽參半的“新冠隔離險”可謂互聯網新型保險業態迭代中的典型范例。我國互聯網保險歷經萌芽初創期（1997—2007年）、艱難求索期（2008—2011年）、井噴增長期（2012—2015年）和冷靜發展期（2016—2019年）等階段（黃英君，2017）。2016年至今，伴隨著碎片化、小額化互聯網保險的廣泛觸達，互聯網保險業務增速趨緩，結構性調整逐步展開，針對新型產品的監管文件漸次發布，消費者權益保護受到重視，互聯網保險業務發展呈現出全新態勢（張偉、高林、張曦之，2021）。其中，互聯網保險中保險人提示說明義務履行不當是引起投訴、舉報乃至法律糾紛的高發原因，不僅依據《保險法》相應條款訴諸無效，也會因觸及《互聯網保險業務監管辦法》而致使銀保監會及其派出機構依法對保險人采取監管措施或實施行政處罰。特別是在隔離險中，依照銀保監會財險部作出的《關于規范“隔離”津貼保險業務經營有關問題的緊急通知》，經營隔離險業務的公司需要在履行說明義務、嚴格銷售宣傳方面限期做好自查和整改，并于2022年2月28日前及時予以報告。保險公司不得對保險產品的保障責任等重要情況作出容易引人誤解的宣傳或者說明，并且應當依法依規對免除保險人責任的條款作出足以引起投保人注意的提示和說明。本文以隔離險中的保險人提示說明義務為觀察透鏡，試對互聯網新型保險格式條款的規范展開路徑進行分析；并以此為基礎，就“新冠隔離險”的保險人應該如何履行好提示說明義務，發起一些有益的探討。

二、保險格式條款的體系梳理

在締約階段，保險人通過投保人如實告知義務的履行來判定風險水準、估算應收保費；事故發生后，援引預先制定的免責條款來控制理賠數額，這被視為最優保障技術，原意是為實現投保人與保險人之間給付與對待給付的均衡（馬寧，2021）。但保險人提示說明義務制度在實際使用中被頻頻濫用，化身為投保人對保險人的抗辯“萬金油”。考慮到絕大部分的保險合同是由格式化和標準化的保險條款組成的，因此，盡管該項制度單純指的是保險合同本身，其法理基礎依然需要回歸到《民法典》對格式合同的規制原則。鑒于《保險法》修改已被寫入全國人大常委會立法工作計劃，且《民法典》的生效對《保險法》的當下實施與預期設計意義深遠（李玉泉，2020），因此，有必要在格式條款的宏觀視角之下對保險格式條款以及相應的保險人提示說明義務進行梳理，以期實現體系性反思。

（一）一般的保險格式條款：公平擬定義務++主動說明義務

對于一般格式條款，《保險法》規定保險人僅需履行主動說明義務，無需達到明確說明的程度，亦無需補充“醒示”等其他義務。《民法典》中，對于非重大利害格式條款（對應著《保險法》中的一般格式條款），提供格式條款的一方履行“公平擬定”義務即可，也就是在預先擬定格式條款時遵循公平原則確定權利義務內容。這可以看作是對于《保險法》一般格式條款的主動說明義務所作的基礎性補充，也是監管要求“綜合考量可保利益和風險程度，合理設定責任免除和理賠條件，依法依規開發產品”的另一種表達。因此，對于一般保險格式條款，保險人既負有《保險法》語境下的主動說明義務，也需要遵循《民法典》和銀保監會文件所共同要求的公平擬定義務。

（二）特殊的保險格式條款：主動醒示義務++主動明確說明義務

在特殊格式條款的領域，《保險法》中的免除保險人責任條款指向“主動醒示義務+主動明確說明義務”，《民法典》中的重大利害格式條款意為“主動合理提示義務+被動說明義務”。按照特別法優先于一般法的原理，在《保險法》的免責條款領域，前者是優先適用于后者的。盡管二者的基本范式均為“提示+說明”義務，但規定內容存在顯著差異，折射出民商事合同的不同特征。

其一，在義務范圍方面，考慮到免除保險人責任條款屬于重大利害格式條款的一個類型，《民法典》對“提示+說明”義務的觸發情境設置明顯更寬。

其二，在義務內容方面，存在三個維度上的區別。

在義務發生機制之維度，《保險法》中的醒示義務和說明義務是主動、同步觸發的，而《民法典》中僅有合理提示義務是自發產生的，若對方未提出要求，則無需對重大利害格式條款進行說明。

在義務要求標準之維度，《保險法》中對于提示義務的“足以引起投保人注意”標準相較于《民法典》中“采取合理方式”標準更為嚴苛，前者偏向于“理性外行人”的客觀標準（梁鵬，2008），后者則為法官自由裁量權開辟了全新空間。且《民法典》對被動說明義務無明確要求。

在義務履行結果之維度，“提示+說明”義務履行的失敗將導致免責條款的失效，不同之處在于《保險法》豁免了因果關系判定，醒示義務和明確說明義務的履行不當將直接導致免責條款效力被否定。上述種種差異，出發點源自《保險法》對于減少信息不對稱與控制保險人經營合規成本進行平衡而作出的額外努力，因此不宜一味注重保障被保險人的利益而讓《民法典》“入侵”《保險法》的領域，而應當對特別法保持尊重（周玉華，2021）。因《保險法》所規定的“主動醒示義務+主動明確說明義務”可以實現對《民法典》相應規定的全覆蓋，保險人就特殊的保險格式條款履行提示說明義務，不應過多考慮民事基本法，而應當深入到《保險法》及相關法規文件的自身規范體系，以免商事領域的民法化。

?表1 保險格式條款的義務規范體系

換言之，對《民法典》《保險法》進行比較可以發現，《民法典》視角下對格式條款的規范與《保險法》框架之內的規范有兩大區別；第一，在提示說明義務的履行標準方面，《保險法》要求的履行程度比《民法典》更高。此外，《民法典》中對未履行提示或說明義務產生相應的法律后果還有一個前提性限制——須“致使對方沒有注意或者理解”，對相關條款進行說明的前提是按照對方的要求，這是一種被動型的設計。第二，在法律后果方面，《民法典》與《保險法》亦采取了不同的立法模式?！睹穹ǖ洹凡捎玫氖恰跋鄬θ丝芍鲝垺钡念愃瓶罐q權模式，如果相對人作出主張，則該條款應按照法律規定不能成為合同的內容；反之，相對人亦可表示認可，此時則應當對該條款的效力予以肯定?！侗ｋU法》采取的是無效模式，即該條款自始、當然、絕對無效。

三、提示義務與說明義務的獨立分析

（一）兩類義務獨立分析之必要性

提示義務與說明義務的理論基礎共同來源是最大誠信原則，《保險法》第十七條是《民法典》第七條誠實信用原則對于保險人約束的體現。最大誠信原則是對所有保險合同法律主體的共同要求，第十六條的投保人如實告知義務與第十七條的保險人提示說明義務，如同最大誠信原則的一對鏡像，具備對稱性和對等性。

盡管提示義務與說明義務的理論來源相同，在《保險法》中的履行時序是并列的，義務履行主體都是保險人，履行內容也均為免責條款，但是二者所蘊含的義務內容是相互獨立的。互聯網保險合同中往往以“其他顏色”“加粗加大”“下劃線”等醒示方式來證明說明義務的同步履行，但這僅僅能夠起到讓投保人注意的效果，而不能進一步保證條款實義對投保人的準確傳達。以市面上某款在售的“隔離津貼保險”為例。首先，在宣傳頁面上，該保險免責條款被折疊進了“保險條款及告知”的鏈接之中，并被二次折疊到“保險條款及告知”的目錄里，只有點擊進入《附加特定傳染病擴展隔離津貼保險條款》時，才能看到粗體標識的免責條款，以及作為基本條款的保險責任中核心概念“集中隔離”與“居家隔離”的釋義。其次，在宣傳界面點擊“立即投?！焙?，頁面出現“溫馨提示”彈窗，單獨顯示免責條款內容并提供“停止投?！迸c“已知曉，繼續投?！眱蓚€選項。第三層出現在消費者點擊“繼續投保”之后，頁面提示已經進入投保流程，并提示客戶仔細閱讀保險責任條款、免責條款等內容。投保人在此時可以選擇閱讀《客戶告知書》，該文件作為保險銷售機構對于客戶告知義務履行的內容，主要有銷售機構基本情況，提示客戶仔細閱讀保險條款并重點關注保險責任條款、免責條款等內容，但這并不是在頁面直接顯示的，也未明確展示保險責任條款、免責條款等重點條款的具體內容，屬于可選擇而非必要性的投保環節、具有提示性而非說明性的流程設置。第四層是在投保人同意并點擊“繼續”后，頁面作出重要提示，將免責條款具體內容和投保人如實告知義務的內容再次作了展示。在這里，消費者只有拉至頁面底部才被認為已閱讀完整內容，確認無問題之后方可正式進入投保人和被保險人信息頁面。若點擊“有部分問題”，則顯示因不滿足投保條件而無法購買。在整個流程之中，免責條款的出現場合多達4次，但是只有第二次和第四次是投保人無需進行操作即可在頁面上閱讀免責條款內容的。投保人若未在產品宣傳頁面注意到“保險條款及告知”字樣并在若干目錄文件中點擊兩次，就連免責條款的存在也很難得知。在后續節點，盡管投保人均需點擊“已知曉”或“已同意”才能進入下一環節，但頁面上出現的僅是保險人對于閱讀免責條款的一句話提示，說明義務的履行實際上流于形式，或者和提示義務的履行完全混為一談。因此，對兩大義務作區分和對比很有必要。

（二）雙重履行標準下提示義務與說明義務之差異性

提示義務的雙重標準是“主動性”和“明顯性”，說明義務的標準是“主動性”和“明確性”。兩大義務的雙重標準中均具備“主動性”，這與《保險法》中一般格式條款的法定義務履行標準和要求也是重合的?；ヂ摼W保險合同的實踐中，無論是一般格式條款，還是免責條款這樣的特殊格式條款，保險人對于條款的提供就意味著其“主動性”義務的履行完畢，即在推介頁上載明承保公司、保費的支付方式、投保流程及理賠流程、保險產品的承保區域等（王鵬鵬，2021）。“載明”與“提示”乃至“說明”之間，單論文義，相差的距離已經不言而喻了。因此，履行義務的關鍵就落腳在了“明顯性”和“明確性”上。

提示義務的標準，根據最高人民法院《保險法司法解釋（二）》第十一條第一款，“提示”意為“明顯標志”，而無需達到“醒意”的高度。實際上，如若認為通過單純的提示就可以讓具有正常理解能力的投保人完全領會條款具體含義，那么說明義務的存在便沒有任何必要性了?！痘ヂ摼W保險業務監管辦法》在互聯網保險產品上額外增加了免責條款提示的“突出性”要求，對理賠細則、猶豫期、等待期、退保損失、保單現金價值等重點條款的提示增添了“適當性”標準。

說明義務的“明確性”標準是“作出常人能夠理解的解釋”，解釋范圍需要涵蓋免責條款概念、內容及其法律后果?；ヂ摼W保險合同中，說明義務的履行方式主要是客服或者Q＆A環節，前者包括以微信、電話等遠程通信方式進行答疑的智能客服與人工客服，后者是保險人預先提供的問答型文章。

智能客服與Q＆A環節能夠滿足“主動性”要求，內容上應當達到“一般理性人能夠理解”的標準方可實現“明確性”。人工客服實際上屬于“被動說明”，內容上應當面向每個投保人的不同需求分別給予有針對性的解答，達到“該投保人理解”的主觀標準。但是這種實體上的義務履行標準如何與實務接軌，在程序上缺乏相應的判斷準則，訴訟當事人尤其是作為相對方的投保人往往難以企及舉證責任的高度，這種情況在互聯網保險法律糾紛中尤甚。似乎當下唯一可行的路徑是仿照《民法典》對于格式條款的“合理性”規定，將這把可伸縮的標尺賦予法官，使之擁有相當大的自由裁量權。由于對免責條款進行說明的完成度是很難判定的，借助標準化的形式來判定提示和說明義務的履行情況是一種較為可靠的方式。具體辦法不妨考慮由保險行業協會提供自律性制度資源，例如對常見的保險合同免責條款進行抽象化梳理與類型化研究，從而實現提示和說明程度的界分與定調，制定與互聯網保險業務特征相協調的履行形式及流程，通過形式和流程的標準化來保障保險人提示說明義務的充分履行（譚媛媛、孫蓉，2018）。

四、保險人就“新冠隔離險”免責條款的提示說明義務之類型化研究

縱觀國際保險實踐和慣例，免責條款等同于保險合同中的除外責任條款(Exclusions)，保險人所預先擬定的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額（率）、比例賠付或者給付均屬于其外延范圍。對“新冠隔離險”常見免責條款進行類型化處理，可將保險人相應的提示說明義務（尤其是說明義務）有關規范進一步類型化。類型研究思路在《保險法》及其司法解釋中也有體現。

首先，對被保險人以主觀故意的心態促使甚至制造保險事故等法定免責事項，保險人不負有提示與說明義務。例如，對被保險人在等待期之后主動前往、離開，或者被動途經已公告的中高風險地區或全域封閉管理地區導致的強制隔離，此時需要辨明該地區被公告為中高風險區的時點與被保險人動身的時點，從而判定被保險人是否屬于故意引發保險責任條款的情況。

其次，對被保險人觸犯法律、行政法規禁止性規定的免責條款，保險人進行提示即可，不必履行說明義務。被保險人違反隔離相關規定而造成的損失擴大，其行為的違規性可以推導出主觀上的故意性，亦可排除于保險責任范圍之外。

再次，只有體現了保險人對風險的厘定和調適的免責條款所對應的規范內容才是完整的“主動醒示義務+主動明確說明義務”規范內容。這類免責條款往往與保險產品的結構緊密相連，而保險產品的業務模式又往往以保險責任條款為主要表現形式，因此，該類免責條款盡管往往作為獨立條文存在，但在理解時仍需要與保險責任條款的解釋相勾連。當下社會分工愈加精細化，行業壁壘形塑了專業群體的技術權威，保險人對于免責條款的提示說明義務，也在壁壘林立的背景下邁上了社會治理的舞臺。針對此類專業性較強、不屬于一般人合法性認知領域內的、投保人有可能面臨理解障礙的條款，法律將填平信息差距的義務分配給了專業程度明顯更高的保險人。具體而言，此類免責條款在“新冠隔離險”中又可繼續細分為三種類型。

（一）對于保險責任條款核心概念的限縮解釋

隔離險中保險責任條款的核心概念“集中隔離”與“居家隔離”，在解釋方法上應當落腳在“對于疑似患者實行的集中性隔離監測”與“居家健康管理”之上，而不應額外課加限制性要件，如“被保險人‘被要求’居家隔離、集中隔離的”。所謂“被要求”，指的是“被當地政府或防疫部門通知要求”，這就額外要求隔離不僅具有“被動性”特征，被保險人因疫情之故主動進行隔離的情況被排除在理賠情形之外，而且需要屬于“官方要求”，只有各級政府、衛健委、街道辦事處、居委會等行政或基層自治單位所確認的“隔離”才可以，諸如物業公司、小區等機構出具的證明材料將不被保險人認可。亦有產品聲稱“免費隔離不賠”，要求隔離產生的支出必須是自費的，那么，被保險人被集中隔離但未自費支付的隔離費用便不屬于賠付范圍之內。

?圖1 以時間軸形式呈現的“新冠隔離險”業務結構

值得注意的是，保險格式條款的解釋方法與一般格式條款是相似的，當條款蘊含了依據通常理解進行復數解釋的可能性時，法院或者仲裁庭應當從中選擇出最有利于被保險人和受益人的解釋方案。例如，部分保險人將“新冠肺炎”限縮解釋為“2019新型冠狀病毒作為病原體的急性感染性肺炎”，那么這種排除了德爾塔、奧密克戎等變異株的解釋就應當作為一種免責條款而予以足夠提示和說明，否則沒有其適用的空間。

（二）對于密切接觸事實的有限約定

在實踐中，可能導致“被要求”隔離的密切接觸事實是很廣泛的，因此保險人往往在免責條款中對多種密切接觸事實予以列舉式的剔除。其一，被保險人因曾經途經高風險地區而被隔離，但現居住地并非中高風險地區的，保險人不承擔給付保險金的責任。其二，根據部分地方政策，即使是來自非中高風險地區或全域封閉管理區的返鄉、探親人員，也要進行集中隔離或居家隔離。此時被保險人染疫的可能性是很小的，只是因為屬于從外地返回人員而被本地要求隔離。其三，一般來說，普通投保人并不精于辨析“密接”和“密接的密接”（即“次密切接觸者”，又稱“次密接”）之間的關系，若將“被保險人和確診患者未處于同一空間”作為一種免責事項，那么就是將“被保險人在保險期間因成為‘密接的密接’而被通知實行隔離”排除在保險責任之外，這與一般認知是相悖的，需要進行特別的提示與說明。其四，被保險人從中國境外的地區（包括港、澳、臺）或國家返回中國境內時導致的隔離，往往因境外疫情較境內更為嚴峻而被歸于免責條款的范疇，但這并非對“集中隔離”與“居家隔離”進行解釋之后自然而然得出的結論，需要保險人將其作為上述兩概念中的釋義部分或者保險免責條項予以列明，并進一步對密切接觸事實的有限約定履行說明義務。

（三）對于保險合同效力覆蓋時域的模糊處理

在隔離險中，相當部分的免責條款是以等待期結束為判定節點。在此之前，若被保險人正處于集中隔離、居家隔離或醫學觀察階段，或其所在地區已被我國相關部門確定為中高風險地區或被外國政府宣布為全域封閉管理地區，等待期結束后仍屬于上述兩類地區的（往往表現為被保險人的行程碼或健康碼在保險期間之前便已經顯示異常），因保險事故未發生在保險合同效力覆蓋的時域而排除了保險責任。進入保險期間之后發生的相關事件與合同約定的特定事項是否契合，也需要保險人盡可能事先予以澄清。

五、余論

互聯網新型保險具有高頻化、場景化、多樣化的特點，并可分為主險與附加險。前者是保障投保人財產安全或人身安全的短期險，而后者則是通常被商家冠以“噱頭”稱號的險類。在這種場域，“新冠隔離險”極易像“世界杯遺憾險”“中秋賞月險”“跌停險”“明星戀愛險”等新型互聯網保險產品那樣，陷入虛假宣傳（李映雪，2018）。監管方面早已多次強調嚴禁開發銷售博彩性質保險產品，惡意炒作更是被明令禁止的。“賞月險”“跌停險”等產品，因不符合可保利益原則和大數法則而最終成為曇花一現（勞佳迪，2015）。隔離險因順應了保險學基本原理，從而具備生長空間。但作為互聯網保險的新興產物，其缺乏經驗數據，精算定價基礎不足，因此在產品設計方面應當遵循監管要求，秉持審慎態度?！靶鹿诟綦x險”只能是意外險、疾病險等險種的擴展，而非僅僅針對新冠肺炎的隔離和感染。這也解釋了為什么互聯網保險產品往往是主險與附加險結合的產物。

值得注意的是，部分旅游出行平臺存在“新冠隔離險”與機票、火車票強行搭售的情況。有的隔離險僅針對在交通工具上有同行乘客新冠核酸檢測為陽性、投保人被相關部門要求進行集中隔離的情況，產品理賠條件將隔離原因限定于乘坐交通工具。一方面，保險責任涵蓋面被大大限縮，保險人有必要履行相應的提示說明義務；另一方面，銷售平臺沒有正當理由搭售隔離險，屬于在交易時對消費者額外附加了不合理的交易條件，有可能同時觸及《消保法》與《反壟斷法》兩條紅線。與此同時，險企對于有合作關系的機構、平臺、渠道需要實施持續管理，動態監測下游宣傳行為，一旦發現有片面宣傳和搭售行為的，應當立即制止并終止與其業務合作。

保險機構依托互聯網持續擴大保險服務的覆蓋面，借助全流程電子化的科技優勢不斷進行產品的創新迭代，本是一件好事。一方面，保險可以成為疫情防控的可靠支援，通過推動意外險、重疾險、校園險等產品將責任范圍擴展到新冠肺炎，提高保障金額，優化保障服務，以期實現對于疫情防控和復工復產的有效助力（朱從，2020）；另一方面，隔離險所代表的新型互聯網保險產品必須遵循依法合規的發展路徑，以保險人提示說明義務的充分履行為起點，方能在法律法規和監管要求交織而成的規范體系內行穩致遠。