國外重疾險的發展案例及啟示

馬 達 大連交通大學經濟管理學院

目前，我國市面上在售的健康險產品已達上千款。重大疾病保險是健康險產品中的重要類型，其市場比重占到健康險的60%以上。我國的重大疾病保險市場近些年迅速增長，但重疾險產品大同小異，競爭極其激烈。在這樣的市場環境下，各家保險公司都亟需表現其競爭優勢和獨特性。筆者對英國、美國、新加坡這3個國家的重疾險發展進行案例分析，總結先進經驗，以期為我國重疾險的發展提供借鑒和啟示。

一、我國重大疾病保險的改革與發展

在學習國外先進經驗之前，先來了解一下我國重大疾病保險的發展情況。1995年，重大疾病保險作為舶來品被引入我國，當時重大疾病保險的病種設置只有10種，且發展模式極為粗放，市場上消費者的接受程度也不高。各家險企雖嘗試增加其產品所覆蓋的疾病種類，但由于不同產品對疾病的解釋不一、理賠標準各異，我國重疾險市場一直處于停滯不前的狀態。

2007 年4 月，中國保險行業協會同中國醫師協會共同制定并發布了《重大疾病保險的疾病定義使用規范》，我國的重大疾病保險制度這才有了統一化、規范化的行業標準、產品設計和理賠準則。該規范明確指出，重大疾病保險的保障范圍必須包括6 種標準化必保重疾，同時其還規范了25種標準化重疾的定義。根據《人身保險產品市場調研報告（2018）》統計，6種標準化必保重疾可占到實際重疾發生率的90%左右，25種標準化重疾發生率占比達到95%以上。由于25種標準化重疾具有較為嚴苛的賠付條件，因此基本都附帶輕癥責任并賠償一定比例的保額。自此，行業規范化準則的出臺整肅了市場秩序，提供了我國廣大險企經營重大疾病保險的基本制度基礎，中國重疾險步入逐漸發展壯大的時期。

2020 年3 月，中國保險行業協會聯合中國醫師協會推出了第一版《重大疾病保險的疾病定義使用規范修訂版（公開征求意見稿）》。2020 年6 月1 日，在中國銀保監會的指導下，中國保險行業協會同中國醫師協會在官網發布了第二版《重大疾病保險的疾病定義使用規范修訂版（公開征求意見稿）》，開始向全社會公開征求意見，并最終于2020年11月5日正式發布了《重大疾病保險的疾病定義使用規范（2020 年修訂版）》（即新定義）。

這次重疾新標準的發布，代表著我國重大疾病保險制度建設正式進入規范化調整的新時期。其修訂的內容涉及保障程度上限的提升、部分疾病定義的文字優化、賠付限定條件的放寬、疾病名稱表述的規范、術語釋義的調整、個別除外責任的完善等方面。最值得注意的“硬核”內容在于以下5點：一是參考了國外經驗，堅持將較容易治愈的原位癌不納入“惡性腫瘤”的標準化重疾定義范圍，但險企可以自行以附加責任的形式，將其納入產品保障范圍進行承保；二是將重疾所對應的輕癥責任賠付上限設定為保險金額的30%，相較于原先規范修訂版本中不高于20%的設定，此舉進一步提高了輕癥的保障程度；三是擴展了原先25種標準化重疾的定義范圍，優化了其定義內涵，對重大器官移植術、冠狀動脈搭橋術、心臟瓣膜手術、主動脈手術等8 種標準化重疾進行保障范圍擴展，對嚴重慢性腎衰竭等7 種標準化重疾的疾病定義進行完善與優化；四是首次將重疾險定義的規范化領域與強制性必保范圍擴展至其所附帶的輕癥責任，即在發生率占比90%左右的六大標準化必保重疾中，對惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風后遺癥3種核心疾病所對應的輕癥責任實施定義標準化與強制性必保，此次修訂使得行業標準得以統一；五是增加了嚴重慢性呼吸功能衰竭、嚴重克羅恩病、嚴重潰瘍性結腸炎3種標準化必保重疾，使得在最新規范的框架內，我國重疾險的重大疾病涵蓋28種標準化重疾，其中又包括了9種標準化必保重疾。

二、國外重大疾病保險的發展經驗

（一）英國

目前，經英國保險協會標準定義的重大疾病為21種，市場上銷售的重疾險產品平均覆蓋40 多種疾病。英國重大疾病保險具有以下特點：

一是保障性質單純。英國重疾險保單僅有純粹的疾病保障功能，沒有設計成分紅險或兩全險帶有部分投資功能的形式。若保障期間內，未發生約定的保障事項，則保險合同期限屆滿后會自動終止。

二是具有保單借款功能。這是指被保險人患病時，為了減輕其在患病治療期間或收入損失期間的經濟壓力，可以將自己所擁有的重大疾病保險作為抵押物，銀行針對保單價值情況進行評估后，給被保險人發放一定額度的貸款。

三是提供回購式選擇。提前給付型產品，在被保險人確診重大疾病、保險公司賠付保險金后，死亡保障保額將會扣減提前賠付的重疾保額。在扣減了提前賠付部分的保額后，保險公司一般不會再向該被保險人追加保額，這時回購式選擇使得即使被保險人曾患重大疾病且獲得了保險金賠付，仍可按照約定的費率回購并恢復至原死亡保險保額。

四是具有階梯式給付功能。英國保險公司根據疾病的嚴重程度決定保險金賠付比例。疾病越嚴重，賠付的比例會越高，但累計支付的總金額以約定的保險金額為限。這樣使得客戶在患病較輕時就能獲得一定金額的賠付，可以用于后期更好的治療。

英國重疾險的回購式選擇條款、階梯式給付功能使得保障覆蓋更為全面，而無須附加分紅險和兩全險的特點，使其更專注于產品本身的保障功能，保費也相對便宜，從而給予客戶更人性化的體驗。

（二）美國

在美國，購買醫療保險是每個公民的義務，所以人們基本上不需要單獨購買重疾險。無論是社會醫療保險還是商業醫療保險，都為美國居民提供了不設封頂線的醫療保障，而且保險公司也不能因為被保險人的身體狀況不好而拒絕承保，醫保體制較為健全。

在保障的群體方面，美國的社會醫療保險主要針對的是低收入的弱勢群體以及65歲以上的老人。如果這部分人群患上規定范圍內的重疾，所需的醫療費用由社會醫療保險支付。而且對于弱勢群體繳納社會醫療保險的費用，政府也給予一定的補貼，并設置了個人支付保費的限額。每個人可以根據自身的情況，靈活選擇繳納的額度，在享受到醫療保障的同時不至于給家庭帶來經濟上的負擔。

在商業保險投保方面，人們在美國投保商業醫療險可以自主選擇包括重大疾病保險在內的保險產品，因為保險產品種類并不多，且美國政府規定所有產品必須標準化，所以各家商業保險公司為了吸引客戶，只能在客戶服務上下功夫，以提升客戶滿意度。

在商業保險市場方面，美國對境外保險機構的進入沒有采取過多的法律限制，所以有著非常發達的開放型保險市場。同時，為了方便人們選擇合適的保險公司，美國每年都會對商業保險公司進行評價考核，并將考核結果公布供廣大民眾參考。

美國對重疾險產品的標準化管理及對商業保險公司客觀權威的考核評價體系，有利于保險公司規范經營，提升服務品質，為客戶選擇保險公司及重疾險產品帶來了極大便利。

（三）新加坡

20世紀90年代，新加坡的重大疾病保險開始實行“健保兩全計劃”這種特殊模式。該計劃將公民個人儲蓄與政府財政支持相結合，公民根據自身意愿選擇是否參加。參加“健保兩全計劃”的公民，費用將從其醫療儲蓄的賬戶中扣除。“健保兩全計劃”所需支付的保費不高，保障范圍卻比較廣，包括規定種類內發生的重大疾病、部分的住院醫療費用以及花費較高的門診治療費用，但不包括精神病、美容整形等的治療費用。

2015 年，新加坡政府開始實施“終身健保計劃”，該計劃是“健保兩全計劃”的升級版，參保費用的補貼比例較原計劃提高了15%，且是覆蓋全體公民的終身強制性醫療保障。所有的新加坡公民，包括之前因患有重大疾病而被拒保的人群，都將被加入新的計劃中。“終身健保計劃”還提供終身不設限額的保障，患者接受治療所產生醫療費用自付部分的比例也隨著醫療費用的提高而呈階梯式降低。

在市場需求方面，雖然新加坡有完善的社會醫療體系，但重疾險仍可作為人們患病及康復期間收入損失的補償，故居民對重疾險仍有很大需求。作為世界四大金融中心之一，新加坡獨立的政治環境、嚴格的法律體系還吸引著周邊國家的公民到該國購買重疾險。

在保障病種方面，新加坡金融管理局統一監管制定的重疾病種為30 多種。在保險費率方面，新加坡在亞洲國家中人均壽命相對較高，所以是基于相對較高的人均壽命計算。在新加坡，購買同樣重疾險保額的情況下，所需繳納的保費僅為中國大陸的二分之一，因此保費便宜，保障額度高，性價比高。

在產品價格方面，由于新加坡險資投資渠道廣、限制少，投資回報率較高，所以在重疾險產品定價時費率相對于其他國家的產品有一定優勢，也能吸引更多的消費者購買。在理賠服務方面，由于新加坡金融管理局的嚴格監管，保險公司采取“嚴進寬出”的核保體系，嚴格把關被保險人投保時的健康狀況，同時核賠較為寬松，使投保人“理賠難”的疑慮得以更好地解決，所以很少有理賠糾紛發生。

三、國外案例的啟示

由于我國重大疾病保險行業起步較晚，相對國外發展落后，產品形態大多參考國外保險公司的模式設計，因此國外重疾險的發展經驗就非常具有借鑒意義。筆者從上文3個國家的案例中獲得了以下幾點啟示：

（一）鼓勵創新，使重疾險惠及更多人

新加坡從實施“健保兩全計劃”到“終身健保計劃”就是一種積極創新、重視更新換代的體現。相對于我國兩全型的重疾險，新加坡兩全型重疾險較低的保費可以惠及更多的投保人。我國相關部門應該對保險公司加強產品創新方面的引導，各保險公司根據實際情況，發揮自身優勢，加大產品研發創新力度。

一是要以客戶需求為中心，不斷開拓產品創新。首先，關于賠付次數。筆者觀察到目前市面上很多重疾險產品對重疾和輕癥各有3 次賠付，建議保險公司可根據客戶需求設計出重疾和輕癥賠付次數由客戶自由選擇搭配的險種。其次，關于可保疾病數量。市面上許多重疾險產品一味地在增加可保疾病的數量上做文章，而忽略了客戶的實際需要。保險公司可考慮允許被保險人在清單所列出的可保疾病類型中選擇自己所需要的，這樣既可以節省因疾病種類增加而產生的保險費用，又能極大地提升客戶個性化體驗。

二是保險公司應努力實現保險合同條款的標準化和通俗化。美國對于重大疾病保險的產品條款、疾病定義等制定了統一標準，還規定每3 年就會對該標準進行一次修訂。由于社會、科技、法律、醫學等不斷發展，人類對于各類疾病的認識也在不斷加深。為了順應發展、規范市場，我國對于標準化定義的疾病種類應不斷增加，并進行動態修訂。另外，為了使客戶更好地理解重疾險產品條款，刺激購買需求，定義表述應通俗易懂，保險公司還可以制作一些漫畫、動畫，對保險條款作進一步通俗化解釋。

（二）提升公眾對重疾險的認識

在國內，很多人認為自己已經有社保了，不需要再購買重疾險。保險公司要努力改變人們對于重疾險的看法，積極整理典型重疾險理賠案例，對案例的發生過程、理賠流程、最后結果及對被保險人的影響和幫助等進行廣泛宣傳；利用人們對真實案例的關注心理，引起更多人對重疾險的關注，以此加強公眾對重疾險的認識。

保險公司還應充分依托宣傳時點，如每年7 月8 日的“全國保險公眾宣傳日”等，利用社會關切熱度，主動提供產品咨詢，真誠傾聽消費者對保險保障的需求，進一步帶動重疾險產品的推廣。

（三）細分目標市場

我國保險市場上重疾險產品雖然數量繁多，但是實質內容無非是在疾病種類、賠付比例、賠付次數、是否滿期返還、疾病分組之間變換組合而成，產品之間的相似程度高。而生活在不同地域、有著不同的經濟條件、處在不同人生階段的客戶對重疾險的認識和需求各有不同，這就要求保險公司需要根據客戶的不同需求設計出與眾不同的重疾險產品，提升競爭力，搶占更大的市場份額。

一是加強市場調查分析。我國重疾險的發展同發達國家之間還有一定的差距，當前市場上在售的重疾險產品同質化極其嚴重，比如，還不能實現為每個高端客戶提供私人定制的目標。保險公司在開發新款重疾險產品之前，應進行深入的市場調查，分析調查結果，挖掘客戶需求，發現并填補市場空白；同時要汲取同業先進經驗，特別是規模較大的保險公司要積極聽取各地分支機構的意見反饋，了解各地區的收入水平、購買能力及有效需求。

二是細分目標客戶群。保險公司可以根據客戶的資產狀況，將客戶細分為高凈值客戶、中高收入客戶、中等收入客戶、普通客戶幾檔，對高凈值客戶設計高保額家庭式的保單，對中等收入人群設計性價比較高的產品；針對老人、女性、兒童專門設計特定疾病賠付加倍的附加險；針對剛踏入社會不久的職場新人，為了減輕其保費壓力，可以設計諸如英國保險市場的純保障型產品。另外，保險公司還可以針對特定工作場景適當增加附加險投保選擇。例如，對于工廠的一線生產員工，保險公司可設計增加意外傷害醫療及意外住院津貼等附加險；而對于辦公室內勤、工作壓力比較大的員工，可以設計增加慢性病門診醫療等附加險。

三是針對地域特點配置產品。有實力的保險公司還可以成立重疾險產品專項研發小組，通過各分支機構深入所在地市的醫療衛生部門、醫院收集當地的醫療數據，如各類重大疾病發病率、死亡率、治愈率等，匯總到總部研發小組。例如，保險公司可以將全國范圍分為東部沿海、中部、西部三大片區，根據各地分支機構匯總的片區數據，在原重疾產品保險責任的基礎上，針對每個片區的情況和需求，設計增加該片區重疾險產品的特定疾病保障責任；可以采納類似英國重疾險的階梯式給付的做法，按特定疾病、重大疾病、中癥疾病、輕癥疾病作嚴重程度分類，按階梯式比例給付保險金。

（四）優化基礎服務效率

基礎服務是保險公司服務客戶的根基，因此，保險公司應采取有效措施提升基礎服務：

一是需要解決理賠服務及時性。很多保險公司為了降低經營風險，落實反洗錢等監管要求，實行比較嚴格的核賠程序，設置了環節較多的理賠流程，也因此降低了理賠時效，增加了理賠難度，影響了客戶體驗。在此情況下，筆者建議保險公司可以考慮設立重疾險理賠專崗，盡量精簡客戶所需要提供或填寫的資料；還可借鑒新加坡重疾險“嚴進寬出”的經驗，在客戶投保時設置全面的健康告知問題，降低免體檢保額的額度，使客戶在投保時能充分披露其身體健康狀況。這樣，在客戶出險時，適度縮減核賠所經過的環節，就可以提高理賠的效率，解決理賠難的問題。

二是提升流程中坐席服務人員的業務處理能力。坐席服務人員的業務處理能力越高，解決客戶疑難問題的效率就越高，客戶的滿意度也越高。保險公司應提升坐席人員的專業化程度，加強業務處理的培訓和典型案例分析，規范應答話術；還應建立24小時電話值班制度，對客戶的疑問做到迅速地回應。針對一些保險公司的坐席服務人員是第三方用工的現狀，保險公司可以增加一些崗位編制，對于年度客戶滿意度評價較好的第三方坐席人員，可以考慮直接與其簽訂勞動合同，鼓勵他們努力進取，自主學習，提高業務能力。

（五）打造附加服務特色品牌

優質的售后服務是保險公司與客戶建立持續聯系的橋梁，也是建立良好品牌形象、進行客戶二次開發的必要舉措。在重疾險產品標準化的情況下，借鑒美國保險公司將精力放在改善售后服務品質方面的經驗，我國保險公司可以打造特色的附加服務品牌，給予客戶更好的服務體驗，增強重疾險發展的市場競爭力。

一是增加健康保健類附加服務。保險公司需要充分了解客戶的需求，在考慮成本因素的基礎上，推出一些搭載在產品上的相較于同業更具特色的附加服務。比如，保險公司可不定期組織與健康生活方式、疾病預防有關的保健類知識講座，提供預防性的健康建議；可以和各地中醫館進行合作，對客戶的體檢報告進行分析和診斷，提供中醫調理藥方等。

二是增加客戶個性化附加服務。保險公司可以設定一定的條件，例如對于30歲以上且購買重疾險保額超過60 萬元或單筆重疾險保費超過1.5 萬元的客戶，可區別于一般客戶，推出可供選擇的個性化附加服務，附加服務的內容可以包括但不限于生日鮮花祝福、家庭保單設計、各類贈險等。

三是提升全方位的服務保障。鑒于重疾險產品的特點，客戶與保險公司建立的往往是終身式的聯系，因此“以客戶為中心”的服務理念應該貫穿于整個服務過程，給予客戶跨渠道、跨業態、復合型的全方位服務。保險公司可以將獨立的客戶以家庭為單位建立管理檔案，綜合考慮客戶及其家庭成員的實際情況，制定有針對性的保險方案，提供家庭教育、親子活動、海外救助等規范化、高質量的附加服務，進一步豐富保險服務的內涵。

總之，隨著我國經濟發展持續向好、居民財富穩定增長、公眾保險意識不斷覺醒，重大疾病保險將會是一個發展潛力巨大的市場，保險公司理應加以重視，抓住機會，借助國外成熟經驗來不斷完善重疾險產品，推動行業發展。