血清新喋呤、VEGF-B與新診斷2型糖尿病患者周圍神經病變的相關性研究

侯麗萍,谷 巍,周立新,張雪坤

糖尿病周圍神經病變（diabetic peripheral neurophathy,DPN）是糖尿病最常見的慢性并發癥，其患病率高達50%[1]。研究顯示[2]，超過10%的2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus,T2DM）患者在確診糖尿病時同時患有DPN。DPN對患者全身神經系統可造成損害，臨床多表現為遠端對稱性多發性周圍神經病變，嚴重的可能會發生截肢、無痛性心肌梗死等[3]。DPN在早期階段由于沒有癥狀，診斷很困難，一旦出現癥狀，幾乎沒有有效的治療策略。因此，單純的臨床評估不足以診斷DPN，因此，早期發現和診斷極其重要。DPN發病機制目前尚不明確，研究表明[4]，其發病機理與炎癥/免疫過程有關。新蝶呤是一種吡嗪并嘧啶化合物，其在T細胞或巨噬細胞刺激下會升高，與活性氧、氮和氯物質的相互作用增強巨噬細胞毒性。研究證實[5]，新蝶呤是T2DM患者缺血性心臟病的新型獨立預測因子，但其與DPN的相關性臨床尚不清楚。血管內皮生長因子B（vascular endothelial growth factor B,VEGF-B）是VEGF家族的重要成員，研究發現[6-7]，VEGF-B在調節脂質和葡萄糖代謝方面起著重要作用，但其與糖尿病患者周圍神經病變是否存在關系尚未見報道。本研究擬探討血清新喋呤和VEGF-B與新診斷2型糖尿病患者周圍神經病變的相關性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月-2020年5月在衡水哈勵遜國際和平醫院住院治療的新診斷T2DM患者103例。男性58例，女性45例；年齡45~70（54.3±9.5）歲。其中DPN組38例，男性22例，女性16例；年齡45~69（55.2±3.3）歲。非DPN組65例，男性40例，女性25例；年齡46~70（53.1±6.2）歲。

納入標準：①診斷符合世界衛生組織糖尿病專家委員會提出的T2DM診斷標準[8]；②DPN組患者診斷符合《中國T2DM防治指南》[9]中的DPN診斷標準；③新診斷患者；④除周圍神經病變外無其他糖尿病并發癥。排除標準：①惡性腫瘤、急慢性心腦血管疾病、血液系統疾病者；②急慢性肝、腎功能不全者；③格林巴利綜合征、腦梗死、頸腰椎病變者；④中毒性神經病變者；⑤非新診斷T2DM患者；⑥急性感染及2周內行手術治療、創傷等應激狀態者；⑦長期服用具有導致周圍神經炎副作用等藥物的患者。

本研究獲得醫院醫學倫理學委員會批準（20180420006），所有研究對象或家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 標本采集 患者入院后隔日早晨空腹抽取靜脈血5 mL，放入EDTA抗凝管，室溫靜置10 min，以3000 r/min（離心半徑12cm），離心15 min，分離吸取上層血清放入凍存管，置于-80℃冰箱保存直至測定。

1.2.2 指標檢測 受試者在休息至少5 min后保持坐姿，用標準水銀血壓計測量血壓。全自動生化分析儀（奧林巴斯AU5440）檢測常規項目包括甘油三酯（triglyceride,TG）、總膽固醇（total cholesterol,TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C）、空腹血糖（fasting blood glucose,FPG）、糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin,HbAlc）、C反應蛋白（C-reactive protein,CRP）等。美國Bio-Tek ELX800多功能酶標儀檢測血清新喋呤和VEGF-B水平。檢測由專業人員嚴格按照試劑盒生產商提供的說明書進行：⑴血清樣本解凍并室溫平衡30 min；⑵酶標板每孔加入100μL校準品、質控品和樣本；⑶18～25℃孵育處理約1 h；⑷翻轉酶標包被板倒掉孔內的液體，再加入洗滌緩沖液，然后再倒掉，重復3次操作；⑸每孔加入100 μL酶結合物于18～25℃孵育約1 h；⑹重復步驟4；⑺每孔加入100μL底物于18～25℃孵育10 min顯色；⑻每孔加入100μL終止液；⑼450 nm酶標儀測各樣品孔的OD值。

1.2.3 神經肌電圖檢查 采用丹麥維迪公司生產的Keypoint.net.4肌電圖誘發電位儀，檢測雙側正中神經、尺神經、脛神經和腓總神經傳導速度。平均速度下降20%為異常。

1.3 統計學處理 采用SPSS 23.0統計軟件，計量資料行正態性檢驗和方差齊性檢驗，符合正態性和方差齊性的計量資料采用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料以例數百分比[n(%)]表示，組間比較采χ2檢驗。Spearman相關分析探討DPN與各指標的相關性，新診斷2型糖尿病患者發生DPN危險因素采用多因素Logistic回歸分析，繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve,ROC）并計算曲線下面積（area under the curve,AUC）分析血清新喋呤和VEGF-B對新診斷2型糖尿病患者發生DPN的預測價值，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較 兩組患者在性別、年齡、BMI、SBP、DBP、TC、LDL-C、HDL-C方面差異均無統計學意義（P＞0.05）；DPN組患者TG水平低于非DPN組，HbAlc、FPG水平高于非DPN組（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2.2 兩組患者新喋呤、VEGF-B水平比較DPN組新喋呤和VEGF-B濃度明顯高于非DPN組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組新喋呤和VEGF-B水平比較

2.3 新喋呤、VEGF-B與各臨床指標的關系 新喋呤、VEGF-B與TG呈負相關，相關系數分別為r=-0.461、-0.478，均P＜0.05。新 喋 呤、VEGF-B與HbAlc、FPG呈正相關，相關系數分別為r=0.541、0.502、0.627、0.593，均P＜0.05。見表3。

表3 新喋呤、VEGF-B與各臨床指標的關系

2.4 血清新喋呤、VEGF-B預測T2DM患者發生DPN的臨床價值 血清新喋呤和VEGF-B在預測發生DPN的ROC曲線下面積（AUC）分別為0.803（95%CI:0.727～0.874）、0.789（95%CI:0.711～0.858）。在23.5 nmol/L的臨界值下，新喋呤預測的靈敏度為80.5%，特異度為83.3%；在170.0 pg/mL的臨界值下，VEGF-B預測的靈敏度為69.4%，特異度為86.8%。新喋呤和VEGF-B串聯預測時，其靈敏度為89.6%，特異度為80.1%。見表4和圖1。

圖1 血清新喋呤、VEGF-B預測T2DM患者發生DPN的ROC曲線圖

表4 血清新喋呤和VEGF-B預測T2DM患者發生DPN的臨床價值

2.5 T2DM患者發生DPN的多因素Logistic回歸分析 以患者出現DPN結局為因變量，以單因素新喋呤、VEGF-B、TG、HbAlc、FPG為自變量，按α=0.05水平將該5個因素進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示：發現高水平新喋呤、VEGF-B是T2DM患者發生DPN獨立危險因素，其OR及95%CI分別為1.618（1.126～2.325）、1.441（1.154～1.797）。見表5。

表5 T2DM患者發生DPN多因素Logistic回歸分析

3 討論

DPN是一種神經系統損傷，可累及全身神經系統任何部分，主要由慢性高血糖狀態及其各種病理生理改變引起。DPN是糖尿病常見的慢性并發癥，也是致殘率最高的慢性微血管并發癥。據報道[10]，糖尿病患者神經病變的患病率約為30%，而高達50%的患者會發生神經病變。該病初期癥狀不典型，臨床上主要靠主動篩查發現，主要以神經肌電圖檢查、溫度覺、壓力覺、震動覺、針刺痛覺、踝反射以及多倫多評分系統等檢查手段開展。但相關檢查程序較為繁瑣，且時間長、費用高，結果存在片面性，患者依從性差，基層醫療機構可執行性差。尋找可及性高且特異性好能反映DPN病變程度的篩查指標，具有重要的臨床價值和現實意義。既往研究發現[11]，新蝶呤是1型糖尿病患者微血管病變的獨立預測因子。有研究發現[12]，妊娠糖尿病（GDM）婦女的母體和臍帶血新蝶呤水平較高，FBG與母體血清新蝶呤水平之間存在顯著的正相關，GDM女性的新蝶呤水平顯著高于糖耐量正常的女性。據報道[13]，VEGF-B敲除和VEGF-B中和加強了糖尿病小鼠胰島素敏感性并改善高血糖癥。新蝶呤在2型糖尿病患者血清中的表達水平及是否與周圍血管病變存在關聯尚不清楚。

本研究結果顯示，DPN組新喋呤濃度明顯高于非DPN組，且新喋呤是T2DM患者發生DPN獨立危險因素，提示新喋呤在DPN發病機制中發揮重要作用。同時，本研究顯示，新喋呤與與HbAlc成正相關，這與既往研究T1DM患者中觀察到新蝶呤與HbA1c之間存在顯著正相關一致[14]，表明血糖控制對新蝶呤分子表達的影響在不同類型糖尿病患者中趨同。據報道[15]，與沒有并發癥的糖尿病患者相比，有并發癥患者的新蝶呤濃度呈現更高的趨勢，表明新蝶呤可能反映了與動脈粥樣硬化相關的全身免疫。研究證實[16]，新蝶呤不僅是炎癥的簡單標志物，而且可能發揮某種有害的生化作用，顯著促進動脈粥樣硬化血栓形成,糖尿病患者血漿新蝶呤水平升高，其肢體嚴重缺血的發生率更高。

本研究結果顯示，DPN組VEGF-B濃度明顯高于非DPN組，且VEGF-B是T2DM患者發生DPN獨立危險因素，VEGF-B預測的靈敏度為74.4%，特異度為66.8%，提示VEGF-B在DPN的發病過程中扮演重要角色，且能作為其發病進展的可能生物標志。研究表明[17]，T2DM患者總是伴隨著脂質代謝紊亂，尤其是甘油三酯血和循環游離脂肪酸高表達。長期暴露于高脂肪酸環境，最終會嚴重損害葡萄糖刺激的胰島素分泌，尤其是在高葡萄糖條件下，導致第一時相胰島素分泌消失。動物研究顯示[18]，VEGF-B與脂質代謝有關，VEGF-B敲除可改善血脂異常及VEGF-B耗竭能降低糖尿病小鼠TG在胰島中積累。研究顯示[19]，糖尿病患者VEGF-B與循環中的TC、TG呈正相關，表明VEGF-B可能也會影響人體脂質循環。

綜上所述，新診斷2型糖尿病并發周圍神經病變患者血清新蝶呤、VEGF-B升高，新蝶呤、VEGF-B是新診斷2型糖尿病患者發生周圍神經病變的獨立預測因素，二者有望作為新診斷2型糖尿病并發周圍神經病變的生物標志物。本研究存在一些局限性。首先，研究人群僅限于中國人，結果并不直接適用于所有人群；其次，樣本量相對較小，可能存在II型錯誤；第三，本研究受限于橫截面設計，不能很好反映因果關系。