NLR、AGR、血脂指標對膀胱癌患者預后的影響

張小靜，陶 洪，吳福道，趙祥麗

非肌層浸潤性和肌層浸潤性膀胱癌為膀胱癌主要病理學類型，大多數肌層浸潤性膀胱癌呈高度惡性，是經尿道膀胱腫瘤切除術（transurethral resection of bladder tumor,TURBT）治療后高度復發的主要風險因子[1]。臨床對膀胱癌的分級、分期及組織學分型具有統一標準，可制定個體化治療和輔助治療來提高患者預后。近年來膀胱切除術、放化療等的廣泛應用，改善了患者臨床癥狀，提高了患者生存率。

目前認為炎癥反應在膀胱癌的發生發展中具有重要價值，其影響腫瘤微環境，進而參與膀胱癌的預后[1]。外周血全血細胞計數和他們的比值關系在臨床操作中獲取簡便、且對于患者來說費用低廉，已有研究顯示中性粒細胞/淋巴細胞比值（neutrophil/lymphocyte ratio,NLR）與膀胱癌患者臨床病理特征和預后具有相關性[2]。多篇報道顯示，前白蛋白（anterior gradient 2,AGR）可促進膀胱癌的發生發展，檢測其水平表達有助于預測膀胱癌患者病情及評估預后[3-4]。圍術期各項指標水平對術后疾病轉歸及復發均有較大影響，泌尿外科病房資料顯示，術前無嚴重感染的膀胱癌患者預后更好，短期生存率是合并嚴重感染患者2倍[5]。對術前相關實驗室指標進行定量、定性分析可能為改善膀胱癌患者預后的新方向，因此本研究旨在明確NLR、AGR、血脂指標與膀胱癌患者預后的關系，以期確定預測膀胱癌患者預后的敏感性指標。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年12月-2021年12月于達州市中心醫院確診并行膀胱癌根治術治療的膀胱癌患者106例，其中男性60例，女性46例；中位年齡65歲，＞65歲59例，≤65歲47例；腫瘤直徑≤3 cm 54例，＞3 cm 52例；腫瘤數目：≤3個62例，＞3個44例；腫瘤病理分級：低級57例，高級49例；腫瘤臨床分期：T1期51例，T2期55例；有淋巴結轉移39例，無腫瘤轉移67例。納入標準：①膀胱癌的確診標準參照術后標本切片病理學檢查；②年齡20~85歲；③TURBT治療適應癥并接受手術治療；④于本院首次進行抗癌治療且既往無相關癌癥病史或癌癥治療病史。排除標準：①妊娠期間或哺乳期婦女；②合并嚴重精神病或溝通障礙；③合并嚴重內出血、感染或創傷；④資料不完整，檢查不完善。所有患者及（或）委托人均知情并簽署同意書，醫學倫理會批準該實驗研究（201611057）。

1.2 研究方法 于患者首次入院時抽取外周靜脈血3 mL，應用Sysmex XT-4000i全血細胞分析儀檢測NLR水平，試劑盒購自Sysmex公司。靜脈血3 000 r/min離心（離心半徑6.5cm）15 min后收集血清，ELISA法測定患者血清中AGR水平，實驗步驟嚴格按照江西艾博因生物科技有限公司的人AGRELISA試劑盒說明書進行。血脂指標檢測：靜脈血3 mL經1000 r/mL（離心半徑4.5cm）離心15 min，嚴格按照購自上海機純實業有限公司的專用配套試劑盒說明書進行操作，采用全自動生化分析儀測定血脂指標[低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol,LDL-C）、甘油三酯（triglyceride,TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoproteins cholesterol,HDL-C）、總膽固醇（total cholesterol,TC）]。

1.3 隨訪 隨訪方式為電話及門診檢查，復查標準嚴格遵醫囑和TURBT術后復查標準進行，隨訪時間按照第1年3個月隨訪一次、第2年開始6個月隨訪1次，隨訪缺失事件為失訪、拒絕隨訪、中途退出或死于與膀胱癌無關的其他疾病或意外的病例，隨訪開始時間為納入本研究當日，隨訪結束時間為患者因腫瘤復發、轉移或腫瘤相關并發癥而死亡或納入本研究60個月止；腫瘤特異性生存率。

1.4 統計學處理 應用SPSS21.0軟件進行統計分析，“率”表示計數資料，卡方檢驗比較差異；多因素Cox回歸分析影響患者預后危險因素；Log-rank法繪制生存曲線并比較生存差異性。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 預后結果 隨訪期間無失訪、拒絕隨訪、中途退出或死于與膀胱癌無關的其他疾病或意外的病例；106例患者中共42例患者死亡，累計死亡率39.62%，定義為預后不良組，其中男23例，女19例；＞65歲26例，≤65歲16例；腫瘤直徑不超過3 cm 20例，大于3 cm 22例；腫瘤數目不超過3個28例，大于3個14例；腫瘤病理分級：低級12例，高級30例；腫瘤臨床分期：T1期11例，T2期31例；有淋巴結轉移12例，無腫瘤轉移30例。共64例患者未發生終點事件，累計CSS60.38%，定義為預后良好組，其中男37例，女27例；大于65歲33例，不滿65歲31例；腫瘤直徑不超過3 cm 34例，大于3 cm 30例；腫瘤數目不超過3個34例，大于3個30例；腫瘤病理分級：低級45例，高級19例；腫瘤臨床分期：T1期40例，T2期24例；有淋巴結轉移27例，無腫瘤轉移37例，兩組基線資料對比無差異（P＞0.05）。總平均生存時間為30.25個月，95%CI（21.23,52.44）個月。

2.2 隨訪期間生存結果比較 術前NLR血清中位值為2.28，以NLR＞2.28為高NLR組，NLR≤2.28為低NLR組；AGR中位值為27.65 ng/mL，以AGR＞27.65 ng/mL為高AGR組，AGR≤27.65 ng/mL為低AGR組；LDL-C中位值為4.50 mmol/L，以LDL-C＞4.50 mmol/L為高LDL-C組，LDL-C≤4.50 mmol/L為低LDL-C組；TG中位值為1.33 mmol/L，以TG＞1.33 mmol/L為高TG組，TG≤1.33 mmol/L為低TG組；HDL-C中位值為2.44 mmol/L，以HDL-C＞2.44 mmol/L為高HDL-C組，HDL-C≤2.44 mmol/L為低HDL-C組；TC中位值為6.20 mmol/L，以TC＞6.20 mmol/L為高TC組，TC≤6.20 mmol/L為低TC組。T2期、高NLR組、高AGR組、高HDL-C組、高TG組的膀胱癌患者存活率低于腫瘤分級低級、臨床分期T1期、低NLR組、低AGR組、低HDL-C組、低TG組的膀胱癌患者存活率（P＜0.05），不同性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤數目、淋巴結轉移、LDL-C組、TC組的膀胱癌患者存活率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 不同病理特征患者生存結果比較[n（%）]

2.3 患者CSS的Kaplan-Meier分析 NLR、AGR、TG、HDL-C高表達患者CSS低于NLR、AGR、TG、HDL-C低表達患者（P＜0.05）。見圖1。

圖1 患者CSS的Kaplan-Meier分析

2.4 患者CSS的單因素Cox回歸分析 單因素的cox回歸分析發現，腫瘤病理分級、腫瘤臨床分期、NLR、AGR、TG、HDL-C水平不同的膀胱癌患者60月生存率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 患者CSS的單因素Cox分析

2.5 患者CSS的多因素Cox回歸分析 多因素Cox回歸分析發現，高水平的NLR、AGR、TG、HDL-C水平是影響膀胱癌患者CSS的獨立影響因素（P＜0.05）。見表3。

表3 患者CSS的多因素Cox回歸分析

3 討論

膀胱癌患者術前全面檢查和術后的定期實時檢測尤為重要，術前對相關指標進行定量監測可能有效判斷患者預后，可及時設計提高膀胱癌預后的方法。膀胱癌的預后與其他類型腫瘤的預后因素相似，臨床多以腫瘤臨床分期、病理分級、淋巴結累及等作為參考因素[6-7]，但這些因素均為術后臨床參數，不具備前期參考性。近年多項研究證實了多種炎癥因子與機體抗腫瘤免疫反應和腫瘤微環境的關系，考慮控制炎癥發生途徑為腫瘤靶向治療的方法之一。炎癥反應因子的相關參數更易獲取，可于術前術后進行檢測，動態監測到癌癥患者病情進展情況。既往已研究了一些與膀胱癌患者相關的全身性炎癥標志物，以NLR、C反應蛋白、白蛋白、血小板與淋巴細胞比值（platelet to lymphocyte ratio,PLR）、淋巴細胞-單核細胞比值（lymphocyte monocyte ratio,LMR）等居多[8-10]。王清海等[8]指出NLR、C反應蛋白、PLR與膀胱癌患者臨床病理特征相關，其水平可預測膀胱癌患者預后；文向陽等[9]報道對膀胱癌患者生存率預測價值從高到低的指標為LMR、NLR、PLR、白蛋白；而Liu等[10]指出NLR預測膀胱癌患者生存預后的價值更高。近年也有研究發現，AGR在預測膀胱癌患者預后上具有較高的敏感度和特異度[3-4]，且已明確AGR在預測CSS的最佳截斷值（27.9 ng/mL）[4]。同時，研究發現，血脂水平狀態與腫瘤發生發展相關，這與腫瘤細胞新陳代謝較正常組織細胞更高有關，腫瘤細胞需要從機體內汲取更多的營養物質而導致機體營養狀況發生改變，甚至影響機體脂質代謝水平[11]。

既往數據為本研究提供了一定的參考，本研究結果顯示，NLR、AGR、血脂指標與膀胱癌的臨床病理特征與預后之間存在關聯，高水平NLR、AGR、TG和低水平HDL-C與更高的臨床分期和病理分級呈正相關，且預示了膀胱癌患者更低的CSS。這與既往相關報道結果一致：較高的術前NLR與腫瘤更高的分期、分級、淋巴結轉移和低CSS相關[2]；沈鈺釧等[4]指出AGR增高，發生淋巴結轉移的膀胱癌患者術前AGR水平更高；高NLR及高TG水平發生膀胱癌的風險比（hazard ratio,HR）是正常NLR、TG水平的2.5倍[12]，HDL-C不是膀胱癌發病的風險因子；研究指出，肥胖、糖尿病可增加T1期高級別膀胱癌患者術后復發、進展的風險[13]。癌細胞的增長和分化可引起相對的中性粒細胞升高和淋巴細胞減少，進而導致促血管壁生長因子、及抗凋亡因子的增多和腫瘤中淋巴細胞抗腫瘤活動減弱，引起惡性腫瘤發生和發展。參與這一過程上調顯著因子為NLR，考慮其為預測腫瘤預后敏感性指標。AGR可通過抑制P53磷酸化及其活性，細胞失去正常性能導致癌變[14]。化療后的膀胱癌患者AGR顯著降低，且在高CSS水平中的患者中AGR更低，AGR為預測膀胱癌患者預后的敏感因子。既往研究已證實了飲食和營養狀況與膀胱癌的發生有密切關系，學者指出長期高脂高膽固醇飲食可升高血清TG、HDL-C而降低血清LDL-C的水平，可能增加膀胱癌的發病危險[15]。同時高水平的TG、HDL-C可能參與自身特異性和系統性炎癥反應，進而促進疾病進展。本研究中術前高水平的NLR、AGR、TG、HDL-C是影響膀胱癌患者預后的危險因素，和既往報道結果相似[2,4,11,15]。

本實驗條件下，高水平的NLR、AGR、TG、HDL-C與膀胱癌術后患者低CSS相關，可作為預測患者預后的預測因子；在混雜因素下，僅有NLR可作為預測膀胱癌患者預后的敏感因子。但由于樣本、隨訪時間等的限制，本研究未全面分析其他腫瘤相關因素、其他系統性炎癥標志物等對研究結果造成的影響，該實驗條件下的研究結果并不能代表全體膀胱癌患者，有待擴大樣本并針對其具體機制作進一步研究。