浮針結(jié)合盆底生物反饋療法治療功能性便秘的臨床觀察※

劉偉玲，韓紅偉，魏峰明

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山西 太原 030024；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030024）

功能性便秘是指排除器質(zhì)性病變?cè)驅(qū)е碌囊耘疟愦螖?shù)減少、糞便量減少、糞便干結(jié)、排便費(fèi)力為主要表現(xiàn)的一種功能性腸病。近年來，由于生活節(jié)奏的加快、飲食結(jié)構(gòu)的改變、熬夜等不良生活習(xí)慣的影響，功能性便秘的發(fā)病率明顯升高[1]。筆者據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，認(rèn)為功能性便秘的發(fā)病機(jī)制多與腸道蠕動(dòng)功能減弱、肛門外括約肌與盆底肌的收縮與協(xié)調(diào)功能障礙、直腸敏感性及對(duì)容量刺激的敏感性降低有關(guān)。目前，功能性便秘臨床上多采用中西醫(yī)藥物治療、生物反饋治療和手術(shù)治療等，但療效不一[2]。浮針治療是符仲華老師在傳統(tǒng)針灸基礎(chǔ)上創(chuàng)制的一種治療方法，即通過治療“患肌”，從而進(jìn)一步改善臨床癥狀[3]。生物反饋療法主要通過電刺激恢復(fù)盆底肌的本體感覺，從而達(dá)到治療便秘的目的[4]。本研究探討浮針結(jié)合盆底生物反饋療法治療功能性便秘的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年1—12月山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院收住院的功能性便秘患者30例作為研究對(duì)象，其中男11例，女19例；年齡34～80歲，平均（59.1±4.6）歲；病程最短6個(gè)月，最長(zhǎng)20余年，平均（8.6±2.1）年。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)（審批號(hào):2019LL115）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《功能性便秘中醫(yī)醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見（2017年）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。①至少25%的時(shí)間排便感到費(fèi)力。②至少25%的時(shí)間排便為塊狀便或硬便（參照Bristol糞便分型標(biāo)準(zhǔn)中1～2型）。③至少25%的時(shí)間排便有不盡感。④至少25%的時(shí)間排便有肛門直腸梗阻或堵塞感。⑤至少25%的時(shí)間排便需要手法輔助（如用手指協(xié)助排便、盆底支持）。⑥每周自發(fā)性排便＜3次。符合2個(gè)或2個(gè)以上的癥狀，即可明確診斷。不使用瀉藥時(shí)很少出現(xiàn)稀便。診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，且近3個(gè)月癥狀符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～80歲；患者自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 便秘型腸易激綜合征患者；結(jié)直腸器質(zhì)性病變（如痔、肛裂、直腸前突、直腸脫垂、息肉、結(jié)直腸腫瘤、恥骨直腸肌痙攣或肥厚等）所致的排便困難者；合并嚴(yán)重原發(fā)性疾病，肝腎功能異?；蚓駹顩r異常者；近1個(gè)月未參加其他臨床研究者；急性心功能異常者；長(zhǎng)期服用導(dǎo)致便秘藥物者；讀寫、語(yǔ)言、交流障礙者。

1.5 完善檢查 完善檔案:現(xiàn)病史、既往史、手術(shù)史；完善檢查:直腸指檢（截石位）、排糞造影、電子腸鏡、結(jié)腸慢傳輸試驗(yàn)、盆底表面肌電評(píng)估、十二導(dǎo)聯(lián)心電圖、胸部正側(cè)位片、實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、凝血功能）。

2 治療方法

2.1 浮針治療 ①查找“患肌”:“患肌”是指在放松狀態(tài)時(shí)依舊處于緊張狀態(tài)的肌肉，醫(yī)生在觸摸時(shí)有緊、僵、硬、滑的感覺。便秘患者的“患肌”多位于腹部及大腿部。定位時(shí)首先讓患者取仰臥位，自然屈曲雙腿，放松局部肌肉，醫(yī)者用指腹仔細(xì)觸摸腹部及大腿肌肉，并全神貫注體會(huì)指感，在腹直肌、腹斜肌、股四頭肌、大腿內(nèi)收肌群觸摸局限性緊硬、條索、結(jié)節(jié)狀點(diǎn)。②進(jìn)針、掃散與再灌注:定位“患肌”后，囑患者自然伸直下肢，于患肌上部3～5 cm處進(jìn)行碘伏局部消毒，浮針放入進(jìn)針器卡槽，進(jìn)針器頭部輕壓皮膚，與皮膚成20°角，針尖向“患肌”方向，按動(dòng)彈射按鈕，浮針射入皮下淺筋膜層，進(jìn)針器向后退出，手持針柄推進(jìn)待浮針完全進(jìn)入皮下后，以拇指為支點(diǎn)左右掃散，同時(shí)囑患者做上抬下肢、鼓起腹肌、下肢配合屈伸抗阻等活動(dòng)，以局部結(jié)節(jié)、條索、緊張感改善或消失為止，每個(gè)進(jìn)針點(diǎn)掃散2～3次，每次15 s左右，掃散手法應(yīng)平穩(wěn)、柔和、均勻。③留管:掃散結(jié)束后拔出針芯，把軟套管留于皮下，膠布固定，交代留管注意事項(xiàng)。留管可以使患者在正?；顒?dòng)時(shí)仍有持續(xù)掃散，起到持續(xù)治療的作用，留管5 h后患者可自行拔出，局部按壓約5 min。每隔3 d治療1次，共治療5次。

2.2 盆底生物反饋療法治療 ①健康宣教:通過耐心指導(dǎo)使患者了解正常排便的過程，以及在排便過程中腹部、肛門直腸肌肉是如何收縮和放松的，向患者講解便秘的病因，告知患者自身所存在的不正確動(dòng)作，講解盆底生物反饋療法治療機(jī)制，使患者了解盆底生物反饋療法治療的科學(xué)性和有效性，樹立其治療的信心。②盆底生物反饋療法具體操作:患者取左側(cè)臥位，將專用直腸電極（瑞翼直腸電極RET-A）的2/3部分塞入患者肛門直腸內(nèi)，待患者適應(yīng)電極在體內(nèi)的感覺并放松后，恢復(fù)60°仰臥位，腹部及兩側(cè)髂前上棘均貼敷表面電極。根據(jù)盆底表面肌電評(píng)估報(bào)告酌情設(shè)計(jì)治療方案，囑患者按照語(yǔ)音提示做相應(yīng)訓(xùn)練，不同的患者確定不同的個(gè)體化治療方案。每日治療1次，每次30 min。每個(gè)療程前后各有1次盆底肌電評(píng)估，以明確下一步治療方案。10 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

治療期間，囑患者不要服用其他藥物治療，或使用開塞露、灌腸等輔助排便。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采取現(xiàn)場(chǎng)問診的方式分別于第5、9、13、17、20日記錄患者癥狀改善情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況，評(píng)估臨床療效。①主要癥狀計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)。大便性狀:正常，計(jì)0分；臘腸樣，表面有裂紋，計(jì)3分；臘腸狀，多塊，計(jì)6分；分散的干糞球，如堅(jiān)果狀，很難排出，計(jì)9分。排便情況:正常，計(jì)0分；排便費(fèi)力，計(jì)3分；排便費(fèi)力、費(fèi)時(shí)，必須努掙才能排出，比正常時(shí)間多2～3倍，計(jì)6分；雖努掙不能排出，必須使用瀉劑或其他輔助方法，計(jì)9分。排便間隔時(shí)間:正常，計(jì)0分；3～＜4 d排便1次，計(jì)3分；4～5 d排便1次，計(jì)6分；5 d以上排便1次，計(jì)9分。②次要癥狀計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)。次要癥狀包括腹部脹滿、肛門下墜、排便不盡。計(jì)分如下:正常，計(jì)0分；偶有感覺輕微，計(jì)1分；癥狀明顯，尚可忍受，計(jì)2分；癥狀明顯，難以忍受，計(jì)3分。③臨床療效。參照《中醫(yī)常規(guī)病證診療常規(guī)》中便秘的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]。治愈:2 d以內(nèi)排便1次以上，便質(zhì)轉(zhuǎn)潤(rùn)，解時(shí)通暢，短期無復(fù)發(fā)；好轉(zhuǎn):3 d內(nèi)排便1次以上，便質(zhì)轉(zhuǎn)潤(rùn)，排便欠暢；無效:癥狀無改善。總有效率＝（治愈例數(shù)＋好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

（1）臨床療效比較 本研究中途退出研究者3例，最終納入27例。治療第5、9、13、17、20日時(shí)的總有效率依次是55.56%（15/27）、66.67%（18/27）、88.89%（24/27）、96.30%（26/27）、96.30%（26/27）。見表1。

表1 27例功能性便秘患者功能性便秘患者不同時(shí)間臨床療效比較

（2）癥狀計(jì)分比較 治療第5、9、13、17、20日時(shí)，27例功能性便秘患者主要癥狀平均計(jì)分、次要癥狀平均計(jì)分均比治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 27例功能性便秘患者不同治療時(shí)間的主要癥狀及次要癥狀平均計(jì)分比較（分，±s）

表2 27例功能性便秘患者不同治療時(shí)間的主要癥狀及次要癥狀平均計(jì)分比較（分，±s）

注:與本組治療前比較，▲P＜0.05。

癥狀平均計(jì)分 治療前計(jì)分 治療第5日計(jì)分 治療第9日計(jì)分主要癥狀 17.3±7.35 11.67±5.34▲ 7.33±3.39▲次要癥狀 7.89±1.11 5.00±2.13 3.81±1.37癥狀平均計(jì)分 治療第13日計(jì)分 治療第17日計(jì)分 治療第20日計(jì)分主要癥狀 4.56±1.83▲ 3.00±1.21▲ 2.33±0.74▲次要癥狀 2.59±1.05 1.56±0.51 1.07±0.25

（3）不良反應(yīng)發(fā)生情況 27例功能性便秘患者治療期間均未發(fā)生不良反應(yīng)。

4 討論

中醫(yī)認(rèn)為，便秘的病機(jī)為大腸傳導(dǎo)失司，臨床上可分為實(shí)熱、氣滯、寒凝、氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛7種證型。功能性便秘多見于老年人，病機(jī)多為氣血陰陽(yáng)虧虛，導(dǎo)致脾氣不足，腸道燥結(jié)，大便難下[1-2]。臨床上，長(zhǎng)期排便困難可能誘發(fā)心腦血管疾病，部分患者甚至?xí)霈F(xiàn)焦慮、抑郁等情緒，給廣大患者的心身健康造成嚴(yán)重影響[1，5]。

根據(jù)不同的病理機(jī)制，可將功能性便秘分為慢傳輸型便秘、出口梗阻型便秘、混合型便秘、正常傳輸型便秘[7]。目前，對(duì)于結(jié)腸慢傳輸便秘的治療，西醫(yī)以口服瀉藥及促進(jìn)腸動(dòng)力藥物為主，中醫(yī)則以中藥辨證論治為主，長(zhǎng)期使用口服藥物會(huì)造成藥物依賴性，反而加重便秘，藥物的遠(yuǎn)期療效不盡人意；對(duì)于出口梗阻型便秘的治療，臨床以生物反饋療法及手術(shù)治療為主，但生物反饋療法治療周期較長(zhǎng)，治療效果不能長(zhǎng)期維持，容易復(fù)發(fā)，手術(shù)治療又易使患者產(chǎn)生恐懼心理，術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后復(fù)發(fā)也是困擾患者的主要因素；對(duì)于功能性便秘的治療，單純口服藥物會(huì)傷及脾胃之氣，減弱腸道蠕動(dòng)功能，單純給予生物反饋療法治療周期較長(zhǎng)，患者可能會(huì)因體力等原因無法堅(jiān)持治療。為了提高功能性便秘的療效及便秘患者的生活質(zhì)量，避免長(zhǎng)期使用中西醫(yī)瀉劑而造成藥物依賴性，減少藥物對(duì)患者胃腸道的損傷，臨床應(yīng)明確功能性便秘的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制和西醫(yī)解剖結(jié)構(gòu)，在治療上應(yīng)用長(zhǎng)期穩(wěn)定有效的綜合外治方法。

浮針是一種新型的物理治療方式，其源于針灸又不同于傳統(tǒng)針灸，浮針主要作用于皮下淺筋膜層，可以通過皮下掃散，再配合再灌注動(dòng)作，使皮下淺筋膜層牽拉“患肌”進(jìn)行活動(dòng)，從而改善“患肌”血液供應(yīng)及肌肉緊張狀態(tài)。符仲華《浮針醫(yī)學(xué)綱要》首次提出“患肌”理論，最初僅用浮針治療疼痛病證[3]，后有研究發(fā)現(xiàn)浮針對(duì)于一些內(nèi)科疾病也有良好的療效[2]。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)功能性便秘患者腹部肌肉形成病理性緊張后，可造成腸道蠕動(dòng)減慢，出現(xiàn)傳輸障礙，形成便秘，而浮針對(duì)糞便性狀、排便周期、排便費(fèi)力方面均有明顯改善作用，還可加快患者腸道蠕動(dòng)速度而改善便秘癥狀。王翀敏等[8]采用浮針療法治療功能性便秘收效良好，且無明顯不良反應(yīng)。

生物反饋療法可通過模擬的聲音或視覺信號(hào)反饋正?；虍惓５呐璧准∪饣顒?dòng)狀態(tài)[4]。醫(yī)生通過反饋的信息了解患者的肌肉狀態(tài)，從而指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自主控制盆底肌的收縮和舒張。作為行為學(xué)與心理學(xué)相結(jié)合的治療方法，生物反饋療法可以將局部肌肉動(dòng)作與大腦神經(jīng)支配同步，訓(xùn)練患者自主控制肛門外括約肌收縮與舒張，達(dá)到治療便秘、自主排便的目的[8]。本研究結(jié)果表明，治療第5、9、13、17、20日時(shí)的總有效率依次是55.56%（15/27）、66.67%（18/27）、88.89%（24/27）、96.30%（26/27）、96.30%（26/27）；治療第5、9、13、17、20日時(shí)，27例功能性便秘患者主要癥狀平均計(jì)分、次要癥狀平均計(jì)分均比治療前降低（P＜0.05），治療期間無明顯不良反應(yīng)，提示浮針結(jié)合盆底生物反饋療法治療功能性便秘能有效改善患者臨床癥狀，促進(jìn)排便。本研究的研究不足為研究樣本數(shù)量較少，且在研究過程中收集患者主要癥狀及次要癥狀時(shí)，患者的主觀性較強(qiáng)，可能存在一定誤差。此外，由于浮針治療難以長(zhǎng)期堅(jiān)持，需告知患者痊愈后繼續(xù)通過飲食調(diào)整、增加運(yùn)動(dòng)等方式促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，以繼續(xù)鞏固長(zhǎng)期療效。