食管腺樣囊性癌轉(zhuǎn)移至雙肺及足趾1例*

劉堯 孫雪梅 劉暢 劉月平

患者女性，62歲。因進行性吞咽困難半年，于2009年8月就診于當?shù)蒯t(yī)院。胃鏡示：食管中段見46 mm×40 mm×20 mm的隆起型新生物，表面略粗糙，質(zhì)硬（圖1）。胃鏡下病理活檢示：（食管）低分化癌，根據(jù)組織學(xué)形態(tài)，不能完全除外腺樣囊性癌。由于活檢確定為癌，未進一步做免疫組織化學(xué)檢測。

圖1 食管中段見隆起型新生物，表面略粗糙，質(zhì)硬

2009年8月于外院行食管及部分胃切除術(shù)，病理診斷為腺樣囊性癌，浸潤至食管漿膜層并見神經(jīng)侵犯，未見脈管內(nèi)癌栓。2011年7月發(fā)現(xiàn)左肺部轉(zhuǎn)移灶3個，大小（4.2 cm×3.6 cm×3.5 cm）～（5.5 cm×5.0 cm×5.0 cm），見圖2A。行放療，放療結(jié)束后復(fù)查胸部CT顯示左肺部轉(zhuǎn)移灶明顯縮小。患者于2012至2014年先后5次于外院住院進行生物治療，其中2014年3月CT檢查發(fā)現(xiàn)右肺部出現(xiàn)2個轉(zhuǎn)移灶，大小（2.0 cm×1.8 cm×1.5 cm）～（3.8 cm×1.2 cm×1.0 cm），見圖2B。2014年6月于外院住院進行化療和細胞因子活化殺傷細胞輸注治療，過程順利，無明顯不適。因左足踇趾疼痛加重并發(fā)現(xiàn)肉眼可見的腫物，2020年12月于河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院進行左足踇趾腫物切除術(shù)。X線示：左足踇趾占位性病變（圖3）。病理示：送檢部分踇趾長4 cm，切開見一個體積20 mm×10 mm×10 mm的腫物，切面灰白色、質(zhì)地硬。鏡下示：腫瘤邊界不清楚，瘤細胞特征性地排列呈管狀結(jié)構(gòu)或?qū)嵭越Y(jié)構(gòu)，由兩種主要細胞構(gòu)成，即導(dǎo)管細胞和變異肌上皮細胞，具有深染的核（圖4）。免疫表型：導(dǎo)管細胞表達CK7、MYB、CD117（圖5），肌上皮細胞表達S100、P63，Ki-67增殖指數(shù)約40%；FISH融合探針檢測MYB基因融合陽性，紅色信號為MYB基因，綠色信號為NFIB基因，正常情況下紅色信號和綠色信號分離，F(xiàn)ISH融合探針檢測見紅色信號和綠色信號重疊且紅色信號擴增，即MYB基因融合，部分擴增（圖6）。病理診斷：（左足踇趾）轉(zhuǎn)移性腺樣囊性癌（管狀-實性型）。隨訪截至2021年8月，隨訪期間患者狀態(tài)良好，定期來院復(fù)查，未見新的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

圖2 CT示左肺及右肺轉(zhuǎn)移病灶

圖3 X線示左足踇趾占位

圖4 腫瘤細胞排列呈管狀或?qū)嵭裕娮儺惣∩掀ぜ毎^：變異肌上皮細胞，H&E×200）

圖5 導(dǎo)管細胞CD117 染色陽性（IHC×200）

圖6 MYB基因融合陽性（箭頭：MYB基因融合）

小結(jié)腺樣囊性癌（adenoid cystic carcinoma，ACC）很少發(fā)生在食管，與黏液表皮樣癌的亞型相似，被認為起源于食管腺體[1]，好發(fā)于70歲左右的人群[2]，約占所有食管惡性腫瘤的0.1%[3]。該腫瘤生長緩慢，容易沿神經(jīng)侵襲性生長，臨床上常出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，最常見的轉(zhuǎn)移部位為肺、骨、腦和肝[4]，而轉(zhuǎn)移至足趾的病例極為罕見。腫瘤大體上呈結(jié)節(jié)狀，平均直徑約3 cm，常侵犯周圍組織和神經(jīng)。顯微鏡下，腫瘤由上皮細胞和肌上皮細胞構(gòu)成，呈管狀、篩狀排列，少部分呈實性巢團狀，管腔內(nèi)可見黏液樣或基底膜樣物質(zhì)，部分腫瘤可發(fā)生高級別轉(zhuǎn)化或去分化。本例足踇轉(zhuǎn)移病例中，形態(tài)學(xué)表現(xiàn)與食管原發(fā)灶相似，未見高級別轉(zhuǎn)化或去分化成分。免疫表型提示腫瘤上皮細胞表達EMA、CEA、CK7，肌上皮細胞表達SMA、S100、CK5/6、P63、P40、Calponin等，此外NFIB基因改變和MYC過度表達在腺樣囊性癌中也會出現(xiàn)[5]，部分上皮和肌上皮細胞可表達CD117[6]。分子遺傳學(xué)方面，85%以上的ACC中可見染色體t（6；9）（q22-23；p23-24）的平衡易位，導(dǎo)致兩個正常基因相互連接、融合而形成MYB-NFIB融合基因[7]。在臨床工作中，檢測MYB蛋白的表達及MYB基因融合對診斷腺樣囊性癌具有重要價值，也有助于與其他腫瘤的鑒別。本例為一個特殊病例，患者從最初發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶到隨訪截止共12年的時間，在此期間腫瘤發(fā)生了雙肺部轉(zhuǎn)移和足趾轉(zhuǎn)移。足趾轉(zhuǎn)移病灶病理形態(tài)學(xué)、免疫表型和基因檢測證實為腺樣囊性癌。ACC是一種特殊的惡性腫瘤，需要與多形性腺瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、腺癌、基底細胞樣鱗癌等相鑒別。治療原則上，首選手術(shù)切除加術(shù)后放療，化療和靶向治療對ACC效果不佳，只對很少一部分患者有效，且靶向治療僅限于當前和已完成的臨床試驗，未獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準的藥物[4]。腺樣囊性癌一般預(yù)后良好，5、10、15年生存率分別為90.34%、79.88%、69.22%[8]。本文旨在通過報道1例罕見足趾轉(zhuǎn)移性腺樣囊性癌進而加深對該腫瘤的認識。