全膝關節置換術后非藥物干預疼痛管理的最佳證據總結

周 琴，賈 勤，于紅英，洪 藝，李 俊，高 萍，陳珊珊

1.浙江中醫藥大學，浙江杭州 310053；2.浙江省人民醫院/杭州醫學院附屬人民醫院，浙江杭州 310014；3.浙江省中醫院，浙江杭州 310006；4.湖州師范學院，浙江湖州 313000

全膝關節置換術(total knee arthroplasty,TKA)在終末期膝關節骨性關節炎(osteoarthritis,OA)的治療中發揮了重要作用[1]?；顒佣?range of motion,ROM)是全膝關節置換術成功的指標之一，與膝關節功能直接相關。膝關節運動學數據表明，膝關節需要屈膝110°才能完成上下樓梯等大膝關節屈曲范圍的活動,實現膝關節大部分運動功能[2]。因此，全膝關節置換術后ROM的早期恢復較重要，而在ROM訓練中疼痛管理是實現這一目標的必要條件。研究顯示，全膝關節置換術后慢性疼痛發生率為20%～48%，其中輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛的比例分別為70.8%、22.2%、6.9%[3-4]。目前，全膝關節置換術后鎮痛方式主要為阿片類藥物的靜脈鎮痛，但會有較多不良反應[5-6]。據報道，術后第1天>25%的患者會出現惡心、嗜睡、瘙癢和乏力[7]。術后長期使用阿片類藥物可能會導致阿片誘導的痛覺過敏，降低阿片類藥物的療效并加劇疼痛，專家建議多模式鎮痛聯合非藥物干預減輕患者術后疼痛[8-9]。非藥物干預是指不涉及藥物治療的疾病干預方式，包括生物、心理、社會等方面，能從基因表達調控、炎癥-免疫通路、線粒體功能等方面改善患者疼痛情況[10]。近年來,非藥物干預的應用研究日益增多,但干預效果結論不一,循證依據缺乏。故本研究通過匯總全膝關節置換術后非藥物干預疼痛管理的護理策略，以期為臨床護士開展非藥物干預提供依據。

1 資料與方法

1.1 確定循證問題

為獲取全膝關節置換術后非藥物干預疼痛管理的最佳證據,采用復旦大學循證衛生保健中心數據庫(Joanna Briggs Institute，JBI)循證護理工具PIPOST確定循證問題[11]，即P(population)：全膝關節置換術后患者；I(intervention)：與疼痛管理的非藥物干預相關的日常護理實踐；P(professional):臨床管理者、臨床醫護人員、患者及家屬；O(outcome)：術后疼痛緩解情況；S(setting)：骨科病房；T(type of evidence)：臨床實踐指南、系統評價、證據總結等。

1.2 證據檢索

以total knee arthroplasty/total knee replacement/TKA/ total knee/three compartmental arthroplasty/two compartmental arthroplasty/postoperative pain/postoperative pain/post-operative pain為英文檢索詞。以膝關節置換、全膝置換、全膝關節置換術、三間室置換、雙間室置換、術后、疼痛、非藥物干預、物理治療為中文檢索詞。按照證據循證檢索資源的“6S”分類模型上層開始檢索證據資源[12]。檢索數據庫為BMJ Best Practice、醫脈通、中國指南網、美國醫療保健研究與質量局(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)、英國國家醫療保健優化研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)、加拿大安大略護理學會網站(Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO)、OvidSP檢索平臺(包含JBI、MEDLINE、Embase、Cochrane Library)、PubMed、CINAHL、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網(CNKI)和萬方數據知識服務平臺。檢索時限為建庫至2020年3月。

1.3 文獻納入排除標準

納入標準：研究對象為全膝關節置換術后患者，涉及非藥物干預的研究；結局指標包括膝關節術后腫痛等情況；文獻類型包括指南、系統評價、證據總結；語種為英文或者中文。排除標準：無法獲取全文、信息不全、質量評價未通過的文獻。因單獨以全膝關節置換術后患者為研究對象的指南及證據總結較少，部分疼痛管理文獻也會包含非藥物干預的內容，為保證獲取文獻的全面性，本研究在檢索指南及證據總結時未限定研究對象。

1.4 質量評價

聯合使用臨床指南研究與評價系統(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREEⅡ)[13]對納入的指南進行評分，6個領域的標準化百分比均>60%為強烈推薦(A級)；多數(≥3個)領域的標準化百分比30%～60%為推薦(B級)；多數(≥3個)領域的標準化百分比<30%為不推薦(C級)。使用AMSTAR 2(assessing the methodological quality of systematic reviews 2)對納入的系統評價進行質量評價，重點考慮其是否存在方法學缺陷并進行綜合判斷[14]。本文納入的證據總結類文獻均從JBI數據庫獲取，故對其納入的證據內容的推薦級別直接引用原始文獻對應的推薦強度和級別[15]。所有文獻均由2名經過系統學習的循證醫學研究人員獨立進行評價，如意見不一致，與第3名系統評價員進行討論并達成共識，如仍有疑問則由骨科康復專家進行判定最終結果。當不同證據結論存在矛盾或結果不一致時，遵循循證證據、高質量證據、近期發表、國內指南優先的原則。

2 結果

2.1 納入文獻一般資料

共獲得相關文獻177篇，其中BMJ 9篇、各指南網共18篇、JBI 16篇、Embase 6篇、Cochrane Library 1篇、PubMed 96篇、CINAHL 21篇、中國知網10篇。去除重復文獻45篇，依據納入排除標準篩選文獻，最終納入11篇文獻，其中臨床最佳實踐指南1篇[16]，系統評價5篇[17-21]，證據總結4篇[22-25]，最佳實踐1篇[26]，見表1。

表1 TKA術后非藥物干預疼痛管理文獻一般資料

2.2 質量評價結果

本文共納入指南1篇[16],來自RNAO，質量評價為B級，見表2。納入5篇系統評價[17-21]，存在的問題是未提供排除文獻清單并說明排除原因[17,19-20]，未報告研究的資助來源[17,19-21]，未報告所有潛在利益沖突的來源[19,21]。其中1篇為高質量[18]，4篇為中等質量[17,19-21]。

表2 AGREEII指南評價結果

2.3 證據描述及匯總

采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心證據推薦級別系統(2014)[27]，對納入的證據進行級別劃分。根據研究設計類型的不同，將證據等級劃分為1～5級，并根據研究設計的FAME屬性,對證據的可行性、適宜性、意義及有效性進行綜合評價，將推薦等級劃分為A級推薦(強推薦)和B級推薦(弱推薦)。通過對全膝關節置換術后非藥物干預疼痛管理的證據進行匯總，最終總結17條證據，依據生物-心理-社會醫學模式理論分為生物、心理、社會及適宜性4個主題，見表3。

表3 TKA術后非藥物干預疼痛管理證據匯總

3 證據分析

3.1 適宜性

證據1、2提出疼痛是一種主觀感受，受多種因素影響，非藥物干預并不適用于所有人，應對任何非藥物干預措施的有效性和藥理學干預措施聯合止痛的可能性進行評估，達到降低藥物毒性和減少不良反應，發揮治療的協同作用并增強療效，延緩和減少耐藥性的產生，減輕患者的經濟負擔等目的。但文獻中并未給出明確的評估工具，不便于臨床操作，需研究者在證據應用過程中繼續深入研究。

3.2 生物

證據3、4表明電療可以有效減輕患者術后的疼痛癥狀，改善患膝關節功能。電療頻率是有效控制術后急性疼痛的關鍵參數，但最佳頻率仍存在爭議。有研究表明隔天分別應用5赫茲和100赫茲的頻率可延遲耐受效果[28]。證據5、6提出冷敷與加壓相結合能夠緩解疼痛。據研究顯示，先進的電腦控溫設備雖能維持特定溫度，但費用高昂，在減少水腫、失血、疼痛和改善活動度方面沒有優勢，故更推薦每3～4 h更換化學軟冰袋[29-30]，以便在較低的溫度下也可以保持液態，提高患者的舒適度。據報道，溫度控制在11～13℃，患者能夠感到疼痛得到控制，但不影響神經傳導，同時冷凍性蕁麻疹、冷球蛋白血癥和陣發性冷性血紅蛋白尿的患者應慎用冷凍治療[31]。針對冰敷的部位，以往是對手術側膝關節進行冰敷，有研究顯示，冰敷獲得的愉悅感不受部位的影響，手臂上的冷敷也可以降低腿部對傷害性刺激的反應[2]。該結論雖可以避免冰袋浸濕切口敷料導致的感染，并且不會影響患者膝關節的活動，但還需研究者在證據應用過程中繼續深入探究。證據7～10說明了針灸和耳穴貼壓等中醫干預措施對全膝關節置換術后患者術后鎮痛效果及具體方式，但由于目前有關針灸及耳穴貼壓減輕患者術后疼痛的文獻較少，證據等級普遍偏低，尚缺乏明確治療規范，還需進一步調研最佳的治療方案，建議開展相關設計嚴謹的科學原始研究，提供更多高質量的證據，充分發揮中醫在減輕全膝關節置換術患者術后疼痛中的獨特作用。

3.3 心理

證據11～14對音樂療法減輕患者全膝關節置換術后疼痛進行了詳細的說明，在音樂的選擇、持續時間、音量等方面進行了證據描述。在今后的研究中，研究人員可以對干預節奏相關的機制進行研究。

3.4 社會

證據15～17對溝通教育方面進行了具體的介紹，在疼痛管理中應該考慮社會支持等干預措施，其會影響患者對疼痛的思考、感受和反應方式。同時也要對家屬及照顧者進行宣教，提高患者社會支持，幫助其更好地適應患者的身份，提高患者對非藥物干預疼痛管理的依從性。

4 小結

本研究基于整體護理，從適宜性、生物、心理、社會四個方面進行證據總結，形成了17條證據。全膝關節置換術后非藥物干預疼痛管理的最佳證據可為臨床醫護人員提供循證依據，應用時注意因人而宜，并結合專業人士的評估。