全程血栓防控在口腔癌皮瓣移植患者中的應用

喻 磊，田思維，余雯暉，楊 靜，容秋霞

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，湖北武漢 430030

口腔頜面部惡性腫瘤占全身惡性腫瘤的8.2%，其中口腔癌較為常見[1]。目前主要的治療方法為顯微外科手術切除，即口腔癌病灶擴大切除+頸淋巴結清掃+皮瓣移植修復術[2]。深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是指血液在深靜脈管腔內不正常凝結，阻塞靜脈管腔，導致靜脈回流障礙，從而引發一系列的癥狀和體征[3]。DVT在腫瘤患者中的發病率為4%～20%，高于非腫瘤患者[4-5]。為了降低口腔癌皮瓣移植患者圍手術期DVT的發生率，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院口腔頜面外科自2020年5月開始，通過構建口腔癌皮瓣移植患者圍術期全程一體化血栓防控干預體系，針對患者在不同時期的高風險因素，采取基礎、物理及藥物預防相結合的護理措施，降低了患者圍手術期DVT的發生率，取得了較好的效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入標準：經活體組織檢查確診為口腔癌的患者；年齡18～70歲；無語言、肢體功能障礙，無神經及精神疾病；入院前無靜脈血栓疾病史；患者及家屬知情同意。排除標準：曾患有其他部位惡性腫瘤，入院前患有其他急、慢性疾病者；術前有肢體功能障礙、失語病史者；精神狀態差且不配合者；手術失敗者。選取口腔頜面外科口腔癌皮瓣移植患者共213例作為研究對象。對照組選取2019年1月至12月口腔癌皮瓣移植的119例患者，其中男68例、女51例；年齡25～68歲；文盲3例，小學5例，初中38例，高中40例，大專及以上33例。觀察組選取2020年5月至12月口腔癌皮瓣移植的94例患者，其中男50例、女44例；年齡32～69歲；文盲2例，小學3例，初中31例，高中35例，大專及以上23例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，均在口腔頜面外科行口腔癌病灶擴大切除術+頸淋巴結清掃術+肌皮瓣移植術。本研究經過醫院倫理委員會批準，審批號：TJ-IRB20210311。

1.2 干預方法

1.2.1對照組

責任護士運用Caprini血栓風險評估量表[6]對術后患者進行血栓風險評估。評分≤2分為低危患者，每周復評1次，進行基礎預防，鼓勵患者早期活動，指導患者進行踝泵運動及股四頭肌功能訓練；評分3～4分為中危患者，每4 d復評一次，進行基礎預防，鼓勵患者早期活動，臥床期間多飲水，減少下肢靜脈穿刺等；評分≥5分為高危患者，每天進行評估，指導患者進行基礎預防及物理預防，鼓勵患者早期活動，臥床期間多飲水，并報告醫生患者的風險等級，遵醫囑給予藥物預防。

1.2.2觀察組

1.2.2.1 建立多學科合作模式并成立血栓防控管理小組

組建口腔科、血管外科、超聲科、康復科及血栓專業小組多學科合作團隊。小組共有16名成員，其中護士長1人，負責監管協調工作；血栓專業小組成員1人，負責擬定血栓防治計劃和咨詢工作；口腔科、血管外科、超聲科及康復科醫生各1人，負責患者在院期間各專科的醫學專業指導；責任護士10人，負責患者的評估、宣教、措施的實施及數據的搜集。所有成員均需參與培訓及考核，培訓內容主要包括：Caprini評估表的正確使用、評估時機、DVT的分度及對應的預防措施、健康宣教的方法及內容、各種檢測值的臨床意義等。考核通過者方能進組。所有入組的皮瓣移植患者在圍手術期實行個案管理模式，有固定的專職護士進行護理和宣教，動態全面地掌握患者的基本情況，發現問題及時與醫生溝通。每月進行數據收集，每季度進行分析，每半年進行總結。

1.2.2.2 全程一體化血栓防控干預

入院時：責任護士運用Caprini風險評估量表對患者進行血栓風險評估，根據評估結果采取相應的護理措施。低危患者鼓勵其多下床活動；中危患者指導其進行基礎預防及物理預防，鼓勵患者盡早活動，進行踝泵運動、股四頭肌功能訓練、肌肉按摩等[7]，避免久站久臥，每日飲水量≥2 500 mL，避免熬夜，進食清淡飲食，每日溫水泡腳，保持心情愉悅，根據患者病情，遵醫囑選擇性使用間歇氣囊壓迫和(或)梯度彈力襪；高危患者床頭掛“預防深靜脈血栓”標識牌，簽署住院患者深靜脈血栓風險告知單，并納入交班(護士交班本、晨會、床邊及護士站白板)內容，做好患者及家屬的風險告知和健康教育，遵醫囑進行藥物治療并配合物理預防。藥物治療以低分子肝素鈉(希弗全)4.25 kU皮下注射，2次/d；指導患者進行下肢踝泵運動及股四頭肌功能訓練；排除禁忌證后，指導患者正確穿脫梯度彈力襪。手術后：再次運用Caprini評估量表進行血栓風險評估，對低危患者每周進行評估，中危患者每4 d進行評估，高危患者每天進行評估，當患者發生病情變化時(特殊治療、搶救、首次下床活動、感染、腹瀉、血液相關檢查結果變化等)隨時評估，根據評估結果實施相應的干預措施。術后第1天鼓勵患者繼續行下肢抬高運動及踝泵運動，遵醫囑留置鼻胃管，制定飲食計劃，保證每日經鼻胃管入量≥2 500 mL，根據患者實際情況酌情增減；術后第2～10天遵醫囑給予低分子肝素鈉(希弗全)4.25 kU皮下注射2次/d；術后第3天指導患者手捏握彈力球，2次/d，每次5～10 min，后逐漸延長至10～20 min，下肢進行踝泵運動和踝關節旋轉運動；術后第5天指導患者行患側上肢被動屈肘舉高練習，2次/d，每次20～30 min，雙下肢在床上練習勾繃足背、伸屈腿；術后第6天患者下床活動前，進行D-二聚體檢測及雙下肢靜脈彩超檢查，排除靜脈血栓后指導患者下床借助助行器行走。出院時：指導患者加入微信群，便于患者與醫護人員進行溝通。責任護士在患者出院后第3天、1個月、3個月及6個月定期進行電話隨訪、患者座談會或門診隨訪，繼續宣傳血栓防治知識，提高患者血栓預防和防治的認知及依從性，發現問題及時進行反饋。

1.3 效果評價

1.3.1DVT發生率

統計兩組患者DVT發生率。單位時間內口腔癌皮瓣移植患者發生DVT的例數(排除入院時已診斷或出現深靜脈血栓情況的患者)/單位時間內口腔癌皮瓣移植患者總數×100%。入院時，血管外科醫師根據患者的D-二聚體的檢驗值和/或下肢靜脈彩超結果，判斷患者入院前是否有靜脈血栓病史。

1.3.2患者滿意度

采用曾定芬等[7]制定的滿意度調查表來收集數據。主要包括責任護士的服務態度、專業知識、溝通能力、操作能力以及對此次住院護理的總體感覺5項，每項有4個級別，其中優為4分，良為3分，中為2分，差為1分。滿意度總分為4個等級，17～20分為優，14～16分為良，11～13分為一般，≤10分為差。該調查表內容效度為0.80，信度為0.78。

1.4 統計學方法

使用SPSS 20.0進行統計分析。計量資料中符合正態分布采用均數±標準差，非正態分布采用中位數和四分位數間距進行統計描述；計數資料采用頻數和百分數進行統計描述。DVT發生率比較采用Fisher精確檢驗，患者滿意度比較采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者DVT發生率比較

本研究皮瓣移植患者對照組119例，觀察組94例。實行血栓防控體系后，DVT的發生率從2019年的8.40%下降至2020年的1.06%，見表1。

表1 兩組患者DVT發生率比較

2.2 兩組患者滿意度比較

實行血栓防控體系后，觀察組的滿意度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者滿意度比較 例(%)

3 討論

3.1 全程血栓防控體系可降低口腔癌皮瓣移植患者DVT的發生率

口腔癌皮瓣移植患者由于術后臥床時間長、手術損傷血管內皮及惡性腫瘤細胞的影響，為DVT的高危人群。本研究通過運用Caprini評估表對患者進行風險評估，針對不同級別的患者進行個體化的指導。低危患者主要是通過健康宣教提高患者及家屬的認知，同時鼓勵患者多下床活動，避免血栓的形成。中危患者在此基礎上，指導患者進行踝泵運動及股四頭肌功能訓練，并根據患者病情，遵醫囑選擇性使用間歇氣囊壓迫和(或)梯度彈力襪，通過基礎預防和物理預防措施降低靜脈血栓的發生。高危患者，在以上措施的基礎上進行藥物預防，并根據口腔癌患者術后的護理要點，進行飲食指導及分階段的功能訓練指導。通過組建多學科的血栓防控小組，可以為患者提供更專業的治療方案及護理措施，降低患者圍手術期靜脈血栓的發生率。本研究結果顯示，通過血栓防控體系的實施，DVT的發生率由8.40%下降至1.06%，觀察組DVT的發生率低于對照組(P<0.05)，保證了患者的住院安全。

3.2 全程血栓防控體系可提高患者滿意度

口腔癌皮瓣移植患者由于手術損傷大、住院時間長、術后恢復慢、康復效果不理想以及經濟壓力等，使患者在圍手術期心理壓力較大，可影響患者情緒，致使患者及家屬容易與醫護人員產生沖突，影響患者的住院滿意度。本研究通過實施血栓防控體系，從患者入院時即有專職護士全程負責患者的圍手術期護理，責任護士與患者及家屬進行有效的溝通，通過提升自我專業素養來提高患者對醫護人員的信任，增加患者及家屬的配合度。患者出院后，通過定期的電話隨訪和居家護理，指導患者定期復查，如有不適及時隨診。建立微信群，及時為患者答疑解惑。根據患者需要開展座談會，通過病友間的相互鼓勵，醫護人員的專業講解，滿足患者需求。本研究顯示，患者的住院滿意度評定等級為優的占比由82.35%提升到95.74%，觀察組優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。