敘事護理對維持性血液透析患者水鈉控制依從性和心理痛苦水平的影響

王 麗，王慶軍，楊青青

1.淄博市第一醫院，山東淄博 255200；2.九江學院護理學院，江西九江 332000

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是終末期腎臟病的主要替代治療方法。MHD患者需嚴格控制飲食和液體攝入，否則易致水鈉失衡，加重機體容量負荷，引起充血性心力衰竭等嚴重的并發癥，急性左心衰是導致MHD患者全因死亡的關鍵因素之一[1-2]。據調查，46%～76% MHD患者存在容量超負荷，但MHD患者的液體攝入依從性較差[3-4]。同時，因病程的長期性、生活質量下降及沉重經濟負擔， 22%～42%的MHD患者有焦慮、抑郁情緒，心理痛苦水平是導致MHD患者全因死亡的重要預測指標[5-6]。因此，對MHD患者的水鈉控制依從性和心理痛苦進行干預較為重要。敘事護理是指具有敘事能力的護士開展的一種見證、理解、體驗和回應患者疾苦境遇的護理實踐模式，護士充分感受和理解患者所表達的疾病體驗和疾病境遇，并做出恰當的回應[7]。本研究對MHD患者實施敘事護理，以期提高患者的水鈉控制依從性，降低其心理痛苦水平。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年10月至2019年5月在淄博市第一醫院腎病科和血液透析門診就診的80例患者作為研究對象。其中2017年10月至2018年7月就診的40例患者為對照組，2018年8月至2019年5月就診的40例患者為觀察組。納入標準：血液透析總時間≥3個月；每周透析次數≥2次，每次透析時間2～4 h；年齡≥18歲；精神、智力正常，意識清楚；無溝通障礙。排除標準：有精神疾病及其他嚴重軀體疾病者，如心力衰竭、呼吸衰竭、腦卒中等。所有患者均知情同意，自愿參與本研究。兩組患者的性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、原發疾病等基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究通過淄博市第一醫院倫理委員會審批，審批號：YXLL2017083。

表1 兩組患者一般資料比較 例(%)

表1(續)

1.2 干預方法

1.2.1對照組

給予常規疾病護理和心理指導，主要包括基礎護理及疾病護理知識、飲食健康指導，同時給予支持性心理護理，講解水鈉控制重要性，及時給予鼓勵和安慰。

1.2.2觀察組

在對照組的基礎上，采用敘事護理對患者進行干預。

1.2.2.1 成立敘事護理小組

敘事護理小組成員共6人。其中護士長1人(獲得國家二級心理咨詢師證書)，主管護師2人(1人獲得國家三級心理咨詢師證書，1人獲得健康管理師證書)，護師2人及護理學博士1人。小組成員職責：護士長負責研究課題的整體協調工作及干預方案的制定，并全程監督方案的實施；主管護師負責實施干預；2名護師及1名護理學博士負責數據的收集和分析。護士長及2名主管護師均參加敘事護理線上培訓，敘事技巧熟練。

1.2.2.2 制定敘事護理方案

敘事護理實施方案由小組成員在參考國內外相關文獻的基礎上，結合敘事護理理念，以患者為中心，依據實際工作及護理特點制訂。經過數輪頭腦風暴討論，最終確定每次敘事護理由2名主管護師共同完成。干預地點為科室的會議室，采用一對一和面對面交流的形式。每周干預2次，每次20～30 min，共4次。按照敘事護理五大技巧(外化、解構、改寫、外部見證人、引用治療性文件)進行干預，以達到幫助患者樹立自信心、消除自我否定、增強自我認同、掌握疾病知識和走出困境的方法為目的。

1.2.2.3 實施敘事護理

敘事護理干預分為3個階段。第一階段為關注階段。患者入院24 h后由敘事護理小組負責干預的護士進行首次溝通并建立咨詢關系，了解患者的一般資料，如家庭情況、工作性質、經濟狀況、興趣愛好等，重點評估患者對疾病知識的掌握及其應對方式和處事態度；護士用心傾聽，關注患者的言談舉止，做好記錄，與患者建立信任關系。第二階段為理解階段。護士引導患者敘事，讓患者講述自患病以來的心理體驗，逐漸引導其說出關于疾病的感受和內心緊張、焦慮的故事，述說對疾病的認識，了解患者在控制疾病過程中遇到的困難、對疾疾的期望及渴望獲取的知識；同時，護士還關注患者的心理感受，并記錄高頻情緒關鍵詞及患者的應對方法與感受。第三階段為回應階段。外化問題：護士通過向患者詢問問題，如“現在的透析狀態給您的生活帶來的最大影響是什么？”“說一說您現在的生活狀態是什么樣子？”“每天吃飯喝水時有何感受？”等，并幫助患者給這種狀態命名，明確患者在疾病治療中困擾的切入點。解構問題：護士通過交談，從患者故事中找出其忽略的正向事件，如看完了一本書、外出活動、學習書法、掌握攝影等新技能、家庭聚會等，給予肯定，激發患者的內在正向力量。改寫問題：將患者的內在正向力量遷移至困擾患者的現實問題，鼓勵患者將以往的積極體驗應用于當下，在以后的生活中以這些積極的事件激勵自己。見證問題：采用同伴支持的小組討論方式，邀請1～2例患者交流經驗，讓患者了解自己有哪些不足，指導患者在今后改善不足；通過病友相互傾訴，彼此鼓勵，獲取正能量。治療文件：讓患者在今后的生活中寫出自己對生活的新感悟和想說的話，記錄病情日志及每日自我護理的經過，釋放情緒，增強控制疾病的信心；教會患者正念呼吸及正念冥想的方法，每日至少做3次。

1.3 評價指標及方法

1.3.1水鈉控制依從性

護士通過監測患者血液透析期間體質量情況來評估其水鈉控制依從性。一周內患者體質量變化≤4%，為水鈉控制依從性良好；一周內患者體質量變化>4%，視為水鈉控制性依從性差[8]。

1.3.2心理痛苦水平

干預前后護士應用心理痛苦溫度計(Distress Thermometer，DT)[9]評價患者的心理痛苦水平。DT是一個標有0～10分，共11個刻度的視覺模擬直尺式單一條目量表，0分表示無痛苦，1～3分為輕度痛苦，4～6分為中度痛苦，7～9分為重度痛苦，10表示極度痛苦，分數越高表示心理痛苦程度越重，具有快速、易操作等優點。此表信效度良好，信度和效度分別為0.711和0.923[10]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件進行數據處理分析。符合正態分布的計量資料采用獨立樣本t檢驗進行統計分析，不滿足正態分布的計量資料采用秩和檢驗。計數資料采用x2檢驗進行統計分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者水鈉控制依從性比較

本研究結果顯示，觀察組患者干預后水鈉控制依從性良好，較對照組差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者水鈉控制依從性比較 例(%)

2.2 兩組患者心理痛苦水平比較

本研究結果顯示，觀察組患者干預完成后心理痛苦水平較對照組差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者心理痛苦水平比較 分

3 討論

3.1 敘事護理可提高MHD患者水鈉控制依從性

MHD患者的治療效果與其依從性呈正相關[11]。MHD患者由于尿毒癥毒素所導致的味覺變化、透析充分性等會使水鈉控制依從性水平明顯降低，需要醫護人員給予更多的專業性指導和干預[12]。傳統疾病護理多局限于滿足患者對健康知識的單向傳播，對患者的實際教育需求、教育信息的理解掌握度關注較少，對患者的教育輸入質量、個性化方面差異性較小，較難實現良好的信息傳播、目標滲透，較難改變患者的水鈉控制的依從性[13]。本研究采用敘事護理對MHD患者進行干預，提高了患者水鈉控制依從性。敘事護理注重患者內心對疾病的認識、感受及體驗，激發患者面對疾病的正能量，使其愿意以正確的態度面對疾病，認識不良行為深處的內心深層次問題，認識到控制水鈉攝取的重要性，從而愿意改變不良行為，改變不良生活習慣及飲食習慣，提高水鈉控制依從性，有助于提高血液透析的治療效果。

3.2 敘事護理可降低MHD患者的心理痛苦水平

由于疾病的原因，尿毒癥患者常出現焦慮抑郁情緒。本研究采用敘事護理進行干預，降低了MHD患者的心理痛苦水平，與常國旭等[14]研究結果相似。敘事護理使護患之間建立了充分的信任關系，患者在與護士的溝通過程中可以宣泄并剖析內心情感，進一步理解其負性情緒，并在護士的幫助下找到合適的心理問題解決方案，患者能感受到情感關懷，釋放心理壓力，逐步排解焦慮、抑郁等情緒。

3.3 不足和展望

敘事護理教育方法在MHD患者中的應用，可控制其水鈉控制依從性，改善不合理的水鈉攝取，減輕患者心理痛苦水平。本研究由于時間限制，未進行長期的追蹤回訪。建議在今后的研究中能夠延長隨訪時間，以便觀察敘事護理應用的長期及后續效果。同時對于MHD患者的水鈉控制依從性與心理痛苦水平之間的相互關系應作更進一步的探討。