控制性降壓聯合肢體閉塞壓設定止血帶壓力對下肢手術患者的影響

魏亞囡，佘 濛，高子軍，李 靜，張祿露，董補懷

(1.西安醫學院，陜西 西安 710068；2.西安交通大學附屬紅會醫院麻醉科，陜西 西安 710054)

在膝關節鏡術中為了減少術中失血和提供良好的手術視野，止血帶已經被廣泛應用。但對于止血帶壓力設定，由于沒有金標準，目前研究者之間仍有爭議[1-2]。壓力設定過低影響手術視野，過高會導致疼痛、軟組織損傷、止血帶反應、缺血再灌注損傷等。因此探索一種既能止血又能將并發癥發生率降到最低的止血帶壓力對臨床工作尤為重要。目前下肢手術使用收縮壓+100～150 mmHg來設定止血帶壓力[3-4]，但這種方法并未考慮患者的年齡、腿圍等因素?，F越來越多的研究者推薦使用肢體閉塞壓力(Limb occlusion pressure，LOP)設定止血帶壓力[5-6]，LOP是阻止動脈血流入止血帶袖帶遠端肢體所需的最低止血帶壓力，是緩慢地給止血帶充氣，直到超聲多普勒或脈搏血氧儀探測到肢體遠端動脈搏動消失，此時的壓力記錄為LOP。已有研究[7-8]證實，LOP的主要影響因素是腿圍和收縮壓，所以我們通過降低收縮壓的方法進一步可以獲得更小的止血帶壓力[9]。本研究的目的是應用控制性降壓聯合LOP以達到最小的止血帶充氣壓力，并比較該技術與常規止血帶充氣壓力對全麻下行關節鏡手術患者術后疼痛及關節功能恢復的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021年1月至2021年4月在西安交通大學附屬紅會醫院麻醉科擇期在全麻下行膝關節鏡前叉韌帶重建術的患者60例，性別不限，年齡20～50歲，ASA分級Ⅰ-Ⅱ級，無高血壓病，無止血帶禁忌證(如外周血管疾病或溶血性疾病)，無控制性降壓麻醉禁忌證(如冠狀動脈疾病、腦血管疾病、腎功能損害)。采用隨機數字表法分為兩組，試驗組(控制性降壓+LOP組，30例)和對照組(收縮壓+150 mmHg壓力組，30例)。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬知情并同意本研究，且簽署知情同意書。

1.2 研究方法 入室后開放外周靜脈，術前給予5 ml/kg的乳酸鈉林格溶液。常規監測心電圖、脈搏氧飽和度及無創血壓。全麻誘導藥物包括咪達唑侖0.02 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg和羅庫溴銨0.6 mg/kg靜脈注射。丙泊酚2～4 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)持續泵注，羅庫溴銨10 mg/40～60 min間斷注射。術中維持腦電監護儀數值為40～60。非優勢手進行改良Allens試驗后，將20號動脈穿刺針置入橈動脈中監測有創動脈血壓。試驗組：控制性降壓+LOP組：待麻醉誘導后，靜脈泵注0.5～2 μg/(kg·min)硝酸甘油，將平均動脈壓平穩維持在60～70 mmHg后，使用超聲多普勒測量LOP：止血帶逐漸充氣，直到超聲多普勒(Philips HD 5 doppler US)檢測腘動脈搏動消失停止充氣，此時的止血帶壓力記錄為LOP。設定止血帶壓力時，根據圍術期注冊護士協會(AORN)[10]的建議調整止血帶充氣壓力，成人患者測定壓力低于130 mmHg時增加40 mmHg，壓力在131～190 mmHg之間時增加60 mmHg，190 mmHg以上的壓力增加80 mmHg。對照組：采用常規的止血帶壓力設定收縮壓+150 mmHg，該收縮壓為入室后測3次血壓的平均值。術畢接病人自控靜脈鎮痛(PCIA),藥物配方：舒芬太尼2 μg/kg+托烷司瓊10 mg，用0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 ml，背景輸注速度為2 ml/h，鎖時15 min，自控鎮痛劑量0.5 ml。

1.3 觀察指標 ①疼痛：采用視覺模擬評分(VAS)評價疼痛程度，記錄并比較兩組患者術后6、24、48 h止血帶部位和手術部位的VAS評分。記錄術后24、48 h鎮痛泵有效按壓次數。②血清學指標：分別于術前及術后8、24 h抽取患者靜脈血，將血液分離處理，使用ELISA法檢測靜脈血中肌酸激酶(Creatine phosphokinase，CPK)和肌紅蛋白(Myoglobin，Mb)的濃度。③腫脹：分別測量兩組術前及術后24、48 h術側大腿腿圍(根據國際人體測量學指南[11])，并計算術后與術前的差值。④功能恢復：分別于術前、術后第7、14天對患者進行膝關節活動度(ROM)和膝關節評分。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料比較 60例患者在術中都獲得了良好的手術視野。兩組患者一般情況比較差異無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

2.2 兩組患者術中血壓和止血帶使用情況比較 與對照組相比，試驗組的術中整體平均動脈壓和止血帶壓力明顯降低(均P<0.01)；兩組止血帶使用時間和入室收縮壓比較差異無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術中血壓和止血帶使用情況比較

2.3 兩組患者術后疼痛情況比較 術后6、24 h試驗組的止血帶部位疼痛和手術部位疼痛明顯低于對照組(均P<0.05)。而術后48 h兩組止血帶部位疼痛和手術部位疼痛比較差異無統計學意義(均P>0.05)，兩組術后鎮痛泵有效按壓次數比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后疼痛情況比較

2.4 兩組患者各時點血清學指標比較 與T0時比較,T1、T2時兩組血清CPK和Mb濃度明顯升高(均P<0.05)；與對照組比較，T1、T2時試驗組血清CPK和Mb濃度明顯降低(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者血清學指標比較

2.5 兩組患者止血帶相關并發癥及下肢腫脹情況比較 與試驗組相比，對照組止血帶相關高血壓、皮膚壓紅和寒戰發生率明顯增加(均P<0.05)。靜脈血栓發生率和術后24、48 h大腿圍差值兩組間比較差異無統計學意義(均P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者止血帶相關并發癥及下肢腫脹情況比較

2.6 兩組患者膝關節功能恢復情況比較 兩組患者術前及術后第7、14天的ROM和膝關節評分比較差異無統計學意義(均P>0.05)，見表6。

表6 兩組患者膝關節功能恢復情況比較

3 討 論

本研究表明，控制性降壓聯合肢體閉塞壓設定止血帶壓力的方法在提供同樣良好的手術視野條件下，不僅降低了止血帶壓力，還減輕了患者的術后疼痛和軟組織損傷。本研究中試驗組在術后24、48 h的止血帶部位和手術部位疼痛明顯降低，Kim 等[4]之前的一項前瞻性隨機對照試驗研究比較了全膝關節置換術中止血帶壓力分別設為SBP+120 mmHg和SBP+150 mmHg，結果顯示兩組在術后疼痛和止血帶相關并發癥方面沒有統計學差異，究其原因為止血帶壓差明顯小于本研究。Worland等[12]的研究與我們的結果一致，他們比較了雙側全膝關節置換術中高止血帶壓力(350 mmHg)和低止血帶壓力(SBP+100 mmHg，平均230 mmHg)發現，與低止血帶壓力組相比，高止血帶壓力組在術后1～3 d大腿疼痛明顯增加。本研究在術后24、48 h的低止血帶壓下，術后手術部位疼痛明顯降低，表明壓力引起的神經損傷較小，神經纖維、肌肉和皮膚的血液供應也較少受損[13-15]。出現止血帶疼痛的具體機制并不十分明確，Crews等[16]將止血帶疼痛描述為皮膚和深部組織(如血管和肌肉受壓)以及神經系統受壓和神經缺血導致的疼痛。為緩解止血帶疼痛，學者們做了大量的努力。Satsumae等[17]的研究中，患者在氣管插管全身麻醉下行膝關節置換術，給予患者0.25 mg/kg的氯胺酮，可以一定程度上可減輕因止血帶引起的心血管反應。其他研究[18-21]中顯示麻醉過程中復合一定劑量右美托咪定、舒芬太尼、可樂定、右美沙芬等藥物，也可以在一定程度上減輕止血帶疼痛。

在膝關節鏡術中止血帶引起的肌肉損傷的生化基礎已有所研究。Koca等[22]在膝關節鏡術中發現由于止血帶誘導的缺血再灌注損傷，氧化應激的生化標志物增加[23]。止血帶誘導的全身性炎性反應與短暫的中性粒細胞和單核細胞活化也有報道。CPK和Mb水平隨著代謝或機械原因引起肌肉組織損傷的增加而升高。血清CPK在誘導肌肉損傷后8 h，會達到基線水平的2倍[24]。我們的研究結果表明，與術前相比，兩組血清CPK和Mb在術后8、24 h均明顯升高，兩組均導致肌肉損傷標志物的升高，表明存在局部肌肉組織損傷的可能性，但是與對照組相比，試驗組在術后8、24 h血清CPK和Mb水平明顯降低，試驗組較對照組肌肉損傷較輕。

對于術后肢體腫脹測量，我們的研究顯示兩組間沒有差異，這一結果與Nakayama等[25]的研究一致，他們在前交叉韌帶修補術中比較了使用或不使用止血帶，發現術后第3、5天，第1、2、3周兩側大腿腿圍差異無統計學意義。本研究試驗組對患者術后深靜脈血栓無明顯影響。當然，本研究有很多不足之處。首先，該研究樣本量不大，需要多中心大樣本進行驗證，而且對于如高血壓病等特殊患者還需做進一步的研究。其次，外科醫生對無血手術視野的評估是主觀的，不過本研究對術者使用了盲法，所以評估的偏差較小。最后，研究中血清指標檢測較少，尚需更多缺血再灌注損傷的指標來佐證。

綜上所述，與傳統止血帶壓力設定方法相比，控制性降壓聯合肢體閉塞壓設定止血帶壓力提供了同樣良好的手術視野，減輕了術后疼痛和軟組織損傷，是一個值得在臨床工作中推薦的設定止血帶壓力的方法。