兒童纖維支氣管鏡手術專用約束被的設計與應用

林秀梅 羅春綢 劉玲紅 黃彬鑾

（福建省漳州市醫院，福建 漳州 363000）

纖維支氣管鏡肺泡灌洗術是指經患兒鼻、 會厭部將內鏡置入氣管各段以及部分亞段的開口處，用37 ℃生理鹽水灌洗，負壓吸出，可有效的清除下呼吸道分泌物，改善肺通氣及換氣功能，是臨床治療肺實變患兒的重要手段[1]?；純涸诶w維支氣管鏡肺泡灌洗時常常出現反抗、躁動等表現，容易引起心率增快及血氧飽和度下降。 臨床上常選擇肢體約束的方法保證治療的順利進行， 但約束帶的制作和使用不規范，部分約束帶未能起到保護性約束作用，還增加人力成本[2]。針對此問題本研究設計了兒童纖維支氣管鏡手術專用約束被， 并將其應用于兒童大葉性肺炎行肺泡灌洗術中，效果良好。 現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院小兒呼吸內科2019 年1 月至12 月行纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療的大葉性肺炎患兒作為研究對象。 納入標準： ①年齡1 個月至14 周歲；②CT 顯示一側肺有斑片狀實變影，臨床診斷為大葉性肺炎[3]；③住院期間行纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療[4]；④患兒家屬同意行纖維支氣管鏡肺泡灌洗并簽署知情同意書； ⑤纖維支氣管鏡檢查當天體溫正常。排除標準：①重癥肺炎；②CT 顯示雙側肺有斑片狀實變影；③患兒病情變化轉PICU 治療；④基礎病包括先天性心臟病、 慢性肺部疾病、 血栓性疾病、肝腎功能障礙等；⑤反復發熱者；⑥深度鎮靜患兒。 經醫院倫理委員會批準，2019 年1 月至6 月符合納入排除標準的196 例為對照組，7 月至12 月符合納入排除標準的181 例為觀察組。兩組患兒性別、年齡比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒基本資料比較

1.2 方法 兩組患兒在行纖維支氣管鏡肺泡灌洗前均做好術前準備，包括常規心電圖、取血行血常規、凝血6 項、乙肝等檢查；術前禁食4 小時、禁水2 小時；術前10 分鐘予硫酸阿托品注射液0.01～0.015 mg/kg肌內注射以抑制呼吸道腺體分泌， 咪達唑侖注射液0.2～0.3 mg/kg 靜脈泵入，15 分鐘內泵完， 達到鎮靜作用，布地奈德混懸液1 mg 霧化吸入。兩組患兒氣道黏膜表面麻醉均采用鹽酸利多卡因注射液0.1 g/5 mL，術中均采用邊麻醉邊進管的方式[5]。根據患兒年齡選擇不同管徑的纖維支氣管鏡經鼻腔插入到達氣管，分別查看各主支氣管及葉、段、亞段支氣管病變情況，每次予37 ℃生理鹽水1 mL/kg（總量＜5 mL/kg）進行肺泡灌洗治療[6]。在行纖維支氣管鏡治療時均常規予鼻導管吸氧，氧流量1～2 L/min。 均由經過培訓的纖維支氣管鏡?？谱o士配合醫生完成肺泡灌洗操作。 兩組患兒在行肺泡灌洗術過程中如出現面色及口唇發紺，血氧飽和度低于85%時，須暫停肺泡灌洗術[7]，并給予4～6 L/min 氧氣吸入，待血氧飽和度恢復至基礎水平后再繼續操作，直至完成診療。

1.2.1 對照組 采用傳統的約束帶進行約束。 傳統的約束帶結構簡單，棉布材質，只有單層包被，在包被的背面肘關節、膝關節處各有4 條平行的約束帶，有大中小3 種型號，主要約束患兒的四肢關節?；純侯i部采用治療巾墊高處于鼻息位，利于操作。

1.2.2 觀察組 采用新設計的兒童纖維支氣管鏡手術專用約束被進行約束。

1.2.2.1 兒童纖維支氣管鏡手術專用約束被的設計 根據兒童生長發育曲線，分為大中小3 種不同型號，大號適用于5 歲以上兒童，中號適用于1～5 歲的患兒，小號適用于1 歲以下嬰兒。約束被包括外層包被、內層包被、頭頸部固定體。

外層包被用棉布制作而成。按大中小型號，長度分別為150 cm、90 cm、70 cm， 寬度分別為180 cm、110 cm、90 cm。外層包被一側端為魔術貼子面，另一側末端為魔術貼母面，魔術貼粘合面積大小合適，粘合牢靠即可。 外層包被的背面1/5 （三角肌處）、2/5（肘關節處）、3/5（腕關節處）、4/5（膝關節處）處各有4 條平行的約束帶，按大中小型號，約束帶長度分別為250 cm、180 cm、160 cm，寬度均3 cm，主要約束上肢和下肢關節。外層包被設有頸背墊，用棉布內襯塑料材質的凹槽制作而成，按大中小3 種型號，側面觀橫行長度分別為30 cm、25 cm、20 cm， 寬度分別為12 cm、8 cm、6 cm，高度分別為5 cm、3.75 cm、2.5 cm（頸背墊高度計算根據兒童枕骨距第7 頸椎棘突長度，按頭部后仰15°以利暴露聲門計算，兒童枕骨距第7 頸椎棘突長度大中小型號長度分別為20 cm、15 cm、10 cm， 分別算出高度為5 cm、3.75 cm、2.5 cm）。頸背墊位于外層包被居中的頭側端， 墊高頸背部，頭部被動后仰，形成仰額抬頦狀態，開放氣道，利于支氣管鏡進入。 頸背墊凹槽大中小型號寬度分別為3 cm、2.2 cm、1.5 cm，高度3 cm、2.2 cm、1.5 cm，長度30 cm、25 cm、20 cm， 凹槽的出口有防止滑脫的卡邊，凹槽大中小型號出口寬度分別為1.5 cm、1.1 cm、0.75 cm。凹槽中間為實心部分，大中小型號長度分別為8 cm、7 cm、6 cm，凹槽實心部分可防止患兒頭部左右滑脫。

內層包被用棉布制作而成， 按大中小型號長度分別為210 cm、140 cm、120 cm， 寬度分別為55 m、45 cm、35 cm。 內層包被在長度分別為60 cm、40 cm、30 cm 處與外層包被縫合，內層包被兩端游離，游離的一側端為魔術貼子面，另一側末端為魔術貼母面，魔術貼粘合面積大小合適，起到粘合牢靠即可。內層包被位于外層包被頭側面居中，緊挨頸背墊，主要用來約束雙上肢。

頭頸部固定體用棉布制作而成， 按大中小型號長度分別為22 cm、18 cm、14 cm，高度分別為26 cm、22 cm、18 cm。 其由兩個同樣的單體組合而成，單體分為兩部分：①頭部固定體部分，為弧形結構，底部為平面，整體向外，弧度曲線符合正常人體頭部側面曲線，向外弧度大中小拱高分別為2.0 cm、1.5 cm，1.0 cm，避免頭部扭動。 ②頸部連接桿部分，由頭部固定體延伸縮窄而成， 頸部連接桿末端為搗杵形狀的榫結構， 此結構大小與頸背體凹槽可以形成榫卯結構，利于開放氣道。在單體頭頂部側末端粘有魔術貼子面， 另外一個單體頭頂部末端連接著魔術貼母面，通過榫卯結構與頸肩墊連接一起，移動兩個單體相互靠近，頭頂部的魔術貼粘貼一起，起到固定頭頸部的作用。 兒童纖維支氣管鏡手術專用約束被示意圖見圖1。

圖1 兒童纖維支氣管鏡手術專用約束被示意圖

1.2.2.2 兒童纖維支氣管鏡手術專用約束被的使用方法 纖維支氣管鏡檢查前10 分鐘， 先將患兒鎮靜后放在專用約束被內層中間，雙手平放在身體兩側， 將兩側的子面和母面魔術貼粘合約束雙上肢，再將外層包被一側的子面和母面魔術貼粘合，并將位于外層包被的背部1/5 （三角肌處）、2/5 （肘關節處）、3/5（腕關節處）、4/5（膝關節處）4 條平行的約束帶打結固定約束上肢、下肢關節處，最后將患兒頭部放置于頭頸部固定體上的凹槽內， 使患兒頭頸部處于鼻吸位，防止頭部左右搖晃。

1.3 評價指標

1.3.1 肺泡灌洗前心率、血氧飽和度 指患兒進入纖維支氣管鏡室并完成藥物鎮靜后，完成傳統的約束帶約束或者使用手術專用約束被約束后，為避免患兒初次進入纖維支氣管鏡室后產生的焦慮及鎮靜不充分引起的躁動狀態影響測量，選擇完成約束后5 分鐘、10 分鐘安靜狀態下的心率、血氧飽和度數值的均值。

1.3.2 肺泡灌洗時心率、 血氧飽和度 指患兒行肺泡灌洗期間（指氣管鏡入聲門時、氣管鏡入聲門后檢查時、首次肺泡灌洗吸痰時、肺泡灌洗吸痰后、 肺泡灌洗術結束氣管鏡緩慢拔出時）5次心率及血氧飽和度的平均值。

1.3.3 肺泡灌洗的耗時 指纖維支氣管鏡經鼻腔插入開始計時， 到完成肺泡灌洗術纖維支氣管鏡緩慢從肺內拔出所耗費的時間。

1.3.4 約束所用人力成本 指纖維支氣管鏡經鼻腔插入開始， 至完成肺泡灌洗術纖維支氣管鏡緩慢從肺內拔出止，所有用于約束患兒頭部、四肢、防止躁動的人力個數。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0 軟件對兩組數據進行統計學分析。正態分布數據計量資料采用均數±標準差描述，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料采用卡方檢驗或Fisher 精確概率法，均采用雙側檢驗；偏態分布數據采用中位數[M（P25P75）]進行描述，組間比較采用秩和檢驗。 檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患兒肺泡灌洗前及灌洗時心率、 血氧飽和度的比較 兩組患兒肺泡灌洗前心率、 血氧飽和度比較差異無統計學意義（P＞0.05），兩組患兒肺泡灌洗時心率、 血氧飽和度比較差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患兒肺泡灌洗前及灌洗時心率、血氧飽和度的比較[M(P25，P75)]

2.2 兩組患兒行肺泡灌洗術所用時間及人力成本比較 兩組患兒肺泡灌洗所用時間及所需人力成本比較差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患兒行肺泡灌洗術所用時間及人力成本比較[M（P25，P75）]

3 討論

3.1 兒童纖維支氣管鏡手術專用約束被有利于穩定患兒的心率及血氧飽和度 纖維支氣管鏡肺泡灌洗術作為一種有創操作， 可因疼痛刺激引起患兒煩躁不安，為保證操作的順利進行，國內學者采用床單約束方法固定患兒體位， 同時在有效鎮靜基礎上聯合利多卡因氣管內局部黏膜表面麻醉或術前使用布地奈德混懸液霧化吸入方法來降低患兒氣道高反應及呼吸道壓力， 減少纖維支氣管鏡檢查引起的不良反應，穩定患兒生命體征[8-9]，但鎮靜劑劑量使用不當容易引起呼吸抑制等不良反應[10]。 因此中國兒科支氣管鏡術指南指出： 由于兒童， 特別是嬰幼兒氣道狹小，氣管內黏膜較嫩，纖維支氣管鏡的插入，不僅加重氣道狹窄，且反復多次操作易引起黏膜水腫，加上鎮靜藥物對呼吸的抑制作用， 極易出現缺氧和呼吸困難， 在支氣管鏡術中必須全程對患兒進行監護，一般監測血氧飽和度、心率等[5]。 為避免過度鎮靜導致呼吸抑制等副作用， 約束已經成為保障操作順利進行的一項重要措施。 有研究發現[11]，任何使成年人感到疼痛的操作均會使兒童產生強烈的不適感，導致出現反抗、恐懼、躁動，引起心率增快等并發癥。對照組采用傳統的單層包被約束方法， 無法有效約束患兒的四肢、 頭部， 必須增加人力有效固定患兒頭部、四肢關節等處，使患兒極度不舒適，增加躁動程度，灌洗時心率加快、血氧飽和度下降。 觀察組采用兒童纖維支氣管鏡手術專用約束被， 內層包被固定上肢，外層固定下肢、并加強固定上肢，內外層更能貼合緊密固定肢體。并根據兒童身體結構特點，利用肩墊的作用使兒童頭頸部處于鼻息位， 有利于暴露聲門，避免視野模糊導致操作不順利，反復刺激聲門引起喉頭水腫，造成呼吸不暢。頭部固定體依據兒童頭頸部結構設計，固定牢靠、頭頸部不易晃動，既利于操作又能避免患兒突然大弧度的頭部搖晃而造成鏡子的扭曲損耗。 本研究灌洗前兩組患兒心率及血氧飽和度比較差異無統計學意義（P＜0.05），觀察組采用兒童纖維支氣管鏡手術專用約束被進行約束，灌洗過程中心率、血氧飽和度平穩。 同時，因約束被采用棉布制成，易于清潔、消毒，可進一步提高患兒舒適度，保證患兒安全。

3.2 兒童纖維支氣管鏡手術專用約束被可明顯縮短肺泡灌洗術時間，減少人力投入 纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療是經患兒鼻腔、會厭將內鏡置入氣管各段及亞段，以37 ℃生理鹽水為灌洗液，反復灌洗后負壓吸出，起到清除肺內分泌物的作用，為避免操作時間過長加重患兒呼吸道黏膜損傷，導致生命體征不穩定，同時當出現操作時間過長時可能加重患兒煩躁程度，導致操作困難。 因此灌洗時要求醫生操作技術熟練、準確，護士對患兒進行必要的約束，盡量縮短操作時間[12]。 本研究結果顯示,觀察組采用兒童纖維支氣管鏡手術專用約束被，能較好的固定患兒的頭頸部、四肢，減少工作人員對患兒頭部、四肢關節等處的固定，節約人力成本。 且兒童纖維支氣管鏡手術專用約束被舒適度好，能有效縮短患兒因躁動刺激氣管內壁黏膜引起支氣管痙攣導致血氧飽和度過度下降而暫停肺泡灌洗術操作，從而縮短操作時間。

本研究設計的兒童纖維支氣管鏡手術專用約束被取材方便，制作簡單，操作時利于穩定患兒的生命體征，縮短操作時間、節約人力成本，值得臨床推廣應用。