在外科實(shí)習(xí)階段提高醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的教學(xué)模式

鄭亞民 梁闊 王悅?cè)A 劉東斌 王亞軍 于志浩

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普通外科，北京 100053

臨床實(shí)習(xí)階段是醫(yī)學(xué)生從理論知識(shí)到臨床診治實(shí)踐的過度階段，教學(xué)重點(diǎn)也由知識(shí)性教學(xué)轉(zhuǎn)為臨床思維能力教學(xué)。臨床思維能力是國(guó)內(nèi)外臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的重要內(nèi)容和基本要求[1]，主要包括系統(tǒng)化思維、循證思維、批判性思維3 個(gè)方面。培養(yǎng)臨床思維能力，就是教會(huì)學(xué)生歸納病例特點(diǎn)、提煉臨床問題、查找獲取并評(píng)估循證資料、轉(zhuǎn)化為診治方案，然后付諸實(shí)踐、反饋思考、改進(jìn)創(chuàng)新[2]。既往實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生臨床思維培養(yǎng)過程中依然存在能力培養(yǎng)片面和被動(dòng)的問題，需要課程設(shè)計(jì)改革，進(jìn)行教學(xué)模式的創(chuàng)新[3-4]。在醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)階段，多種因素影響著臨床思維能力教學(xué)的效果，其中教學(xué)方法和教學(xué)管理發(fā)揮著重要作用[5]。既往研究顯示案例教學(xué)（case-based learning，CBL）和問題導(dǎo)向教學(xué)（problem based learning，PBL）是臨床思維能力教學(xué)更為合適的教學(xué)方法[6-7]，現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)一步促進(jìn)了教學(xué)管理效率的提高[8]。本研究探索肝膽外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)活動(dòng)中，網(wǎng)絡(luò)輔助臨床案例問題為導(dǎo)向（CBL-PBL）的教學(xué)模式提高臨床思維能力的教學(xué)效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)系7 年制的5 年級(jí)實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生。排除標(biāo)準(zhǔn)：①身體、心理或其他原因，無法完成教學(xué)任務(wù)。②主觀或客觀因素造成無法滿足網(wǎng)絡(luò)化學(xué)習(xí)條件。

1.2 研究?jī)?nèi)容

在前期教學(xué)相關(guān)研究的基礎(chǔ)，本研究從教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、教學(xué)管理3 個(gè)方面入手，建立了網(wǎng)絡(luò)輔助CBL-PBL 教學(xué)模式。本研究對(duì)臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生肝膽外科教學(xué)中，應(yīng)用此教學(xué)模式，培養(yǎng)臨床思維能力，包括系統(tǒng)思維、批判思維和循證思維，并通過使用學(xué)生滿意度和臨床思維能力評(píng)估量表評(píng)分，與傳統(tǒng)教學(xué)方法比較教學(xué)效果。

1.3 研究分組

2020 年9 月至2021 年4 月，實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生50 名，使用隨機(jī)數(shù)字表法將其分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各25 名。每組實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生在外科實(shí)習(xí)時(shí)間為3 個(gè)月，按照臨床實(shí)習(xí)計(jì)劃，每個(gè)同學(xué)在肝膽外科病區(qū)實(shí)習(xí)時(shí)間為2 周。

1.4 研究方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)。按照教學(xué)計(jì)劃和傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)教學(xué)，主要包括常規(guī)教學(xué)查房，病例討論、課堂教學(xué)、自然分組管理，按教學(xué)要求融入臨床思維能力培養(yǎng)內(nèi)容。

研究組采用網(wǎng)絡(luò)輔助CBL-PBL 教學(xué)。主要教學(xué)方法包括網(wǎng)絡(luò)化的組織管理、CBL 為基礎(chǔ)的教案設(shè)計(jì)、PBL 為中心的教學(xué)實(shí)施和網(wǎng)絡(luò)化課后管理。重點(diǎn)加強(qiáng)臨床系統(tǒng)化思維、循證醫(yī)學(xué)和批判性思維訓(xùn)練。

①網(wǎng)絡(luò)化的組織管理：醫(yī)學(xué)生進(jìn)入實(shí)習(xí)病區(qū)，首先建立師生間微信群組，納入所有本階段帶教教師和實(shí)習(xí)醫(yī)生。專職臨床教師負(fù)責(zé)教學(xué)安排，設(shè)置學(xué)生組長(zhǎng)負(fù)責(zé)學(xué)習(xí)管理，通過網(wǎng)群溝通教學(xué)進(jìn)程。見圖1。

圖1 網(wǎng)絡(luò)輔助臨床案例問題為導(dǎo)向的教學(xué)模式網(wǎng)絡(luò)化組織管理

②CBL 為基礎(chǔ)的教案設(shè)計(jì)：教師根據(jù)教學(xué)大綱內(nèi)容選擇合適的住院病例作為教學(xué)案例，利用思維導(dǎo)圖設(shè)計(jì)多分支、多角度、多層次的CBL 教案。制訂的教學(xué)計(jì)劃包括規(guī)劃臨床思維培養(yǎng)流程圖，推薦教學(xué)相關(guān)書籍文獻(xiàn)，總結(jié)病歷特點(diǎn)制作幻燈片，布置循證檢索任務(wù)和制作文案（幻燈片）作業(yè)。見圖2。

圖2 網(wǎng)絡(luò)輔助臨床案例問題為導(dǎo)向的教學(xué)模式教案設(shè)計(jì)

③PBL 為中心的教學(xué)實(shí)施和網(wǎng)絡(luò)化課后管理：課堂上，以管床醫(yī)生為主導(dǎo)，根據(jù)病例診斷、治療相關(guān)問題展開PBL 討論。每名實(shí)習(xí)生根據(jù)課前任務(wù)準(zhǔn)備幻燈片參與發(fā)言，依據(jù)循證檢索資料進(jìn)行討論，實(shí)習(xí)組長(zhǎng)負(fù)責(zé)匯總。教師主持和點(diǎn)評(píng)，占時(shí)不超過20%。課后管床醫(yī)生追蹤發(fā)布最后診斷和手術(shù)治療結(jié)果，教師在群組內(nèi)對(duì)結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，并對(duì)爭(zhēng)議問題進(jìn)行開放性討論。見圖3。

圖3 網(wǎng)絡(luò)輔助臨床案例問題為導(dǎo)向的教學(xué)模式課堂實(shí)施和課后管理

1.5 觀察指標(biāo)

收集兩組入組實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生一般情況，包括性別、年齡、上一學(xué)年期末平均成績(jī)。教學(xué)滿意度評(píng)估方法參考既往文獻(xiàn)[9]，包括教學(xué)內(nèi)容明晰、教學(xué)重點(diǎn)突出、教學(xué)方法適宜、教學(xué)管理有效4 個(gè)二級(jí)指標(biāo)。使用5 個(gè)維度評(píng)價(jià)教學(xué)滿意度：效果很不好、效果不好、效果一般、效果好、效果很好。分別賦值1～5 分，學(xué)生滿意度為各維度滿意度賦值之和，換算成百分制。得分越高，其學(xué)習(xí)興趣或滿意度越高。教學(xué)效果評(píng)估，使用臨床思維能力教學(xué)評(píng)估量通用量表評(píng)分[10-11]，包含3 個(gè)部分24 個(gè)問題，批判思維6 個(gè)問題、系統(tǒng)化思維11個(gè)問題、循證思維7 個(gè)問題。采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法：非常好=5 分、較好=4 分、一般=3 分、較差=2 分、非常差=1 分，滿分為120 分，換算成百分制。得分越高，其臨床思維能力越高。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

2020 年9 月至2021 年4 月，研究納入50 名同學(xué)。研究組25 名，男11 名，女14 名；平均年齡（23.36±0.49）歲；上一學(xué)年期末平均成績(jī)（87.16±11.67）分。對(duì)照組25 名，男12 名，女13 例；平均年齡（23.38±0.50）歲，上一學(xué)年期末平均成績(jī)（86.92±10.21）分。兩組年齡、性別和上一年期末平均成績(jī)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組學(xué)生對(duì)臨床實(shí)習(xí)臨床思維課程教學(xué)滿意度比較

研究組學(xué)生對(duì)臨床實(shí)習(xí)臨床思維課程教學(xué)滿意度評(píng)分[（92.00±10.00）分]高于對(duì)照組[（80.83±13.81）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.27，P＜0.05）。

2.3 兩組臨床思維能力教學(xué)效果比較

研究組學(xué)生批評(píng)思維、系統(tǒng)思維、循證思維及臨床思維能力總分明顯高于對(duì)照組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組臨床思維能力教學(xué)效果比較（分，）

表1 兩組臨床思維能力教學(xué)效果比較（分，）

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和網(wǎng)絡(luò)科技的發(fā)展，使得醫(yī)學(xué)知識(shí)不斷更新，題量快速膨脹，知識(shí)點(diǎn)獲取更加便捷。醫(yī)學(xué)生通過基礎(chǔ)階段學(xué)習(xí)，已經(jīng)掌握了基本醫(yī)學(xué)理論、基礎(chǔ)臨床知識(shí)和文獻(xiàn)檢索、臨床操作等基本技能。在臨床實(shí)習(xí)中，教會(huì)學(xué)生如何運(yùn)用這些醫(yī)學(xué)知識(shí)進(jìn)行正確診治的思維方法是最重要的教學(xué)內(nèi)容。系統(tǒng)化思維是臨床診療能力的主體，就是把具體病例的癥狀、體征、輔助檢查等要素系統(tǒng)化，分析各個(gè)要素之間的關(guān)系，正確關(guān)聯(lián)到診斷和治療的模型。循證思維是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)踐的核心理念，就是針對(duì)患者診治需要的醫(yī)學(xué)知識(shí)進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)的評(píng)估篩選，保證所用知識(shí)和診療措施有據(jù)可依，并在實(shí)踐中獲取經(jīng)驗(yàn)和更多證據(jù)。批判性思維是創(chuàng)新培養(yǎng)的關(guān)鍵，就是臨床實(shí)踐中，用批判性眼光客觀認(rèn)識(shí)診療過程，提煉科學(xué)問題，設(shè)計(jì)研究方法，推動(dòng)臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)步[12]。

臨床診療工作以患者為中心，所有醫(yī)療工作都是圍繞具體案例開展，這決定了臨床實(shí)習(xí)教學(xué)必須采用CBL 教學(xué)為主要形式，帶動(dòng)臨床查房、病例討論等教學(xué)活動(dòng)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)方向是要面向未來，以PBL 的教學(xué)方法更適合臨床實(shí)習(xí)教學(xué)，可把醫(yī)學(xué)生被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)。臨床實(shí)習(xí)教師具有醫(yī)生和教師雙重身份，醫(yī)療和教學(xué)密切結(jié)合的特點(diǎn)決定了CBL-PBL 教學(xué)模式的適用性和有效性。有學(xué)者認(rèn)為PBL 教學(xué)是批判性思維和創(chuàng)新能力培養(yǎng)的唯一有效的教學(xué)方法[13]。當(dāng)前臨床實(shí)習(xí)期CBL-PBL 教學(xué)還存在一些問題需要改進(jìn)和完善[14-15]。傳統(tǒng)PBL 教學(xué)，學(xué)時(shí)長(zhǎng)，效率低。學(xué)生自覺性和興趣不高，教師負(fù)擔(dān)重。CBL 教學(xué)所選案例與臨床課程同步性欠佳，代入感不強(qiáng)。臨床實(shí)際問題和教學(xué)討論問題脫節(jié)，針對(duì)性差。網(wǎng)絡(luò)信息化發(fā)展使得實(shí)習(xí)期醫(yī)學(xué)生CBL-PBL 教學(xué)模式得以改善，更具可行性[16]。指導(dǎo)教師針對(duì)性地選擇運(yùn)行CBL 案例，實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生當(dāng)前正在參與管理，可以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和主動(dòng)性。互聯(lián)網(wǎng)使教學(xué)資源極大豐富并獲取便捷，學(xué)生可實(shí)時(shí)高效檢索獲取所需知識(shí)，為臨床學(xué)習(xí)服務(wù)[17-18]。網(wǎng)絡(luò)促進(jìn)教學(xué)管理高效運(yùn)轉(zhuǎn)。建立（微信、釘釘?shù)龋┚W(wǎng)絡(luò)群組，促進(jìn)師生順暢及時(shí)交流，合理安排時(shí)間，提高教學(xué)效率[19-21]。通過網(wǎng)絡(luò)群組發(fā)布案例信息、PBL 討論方向、推薦閱讀、布置檢索任務(wù)及課后追蹤反饋，改善教學(xué)效果[22-24]。

我們?cè)谂R床實(shí)習(xí)教學(xué)實(shí)踐中，設(shè)計(jì)了網(wǎng)絡(luò)輔助CBL-PBL 的教學(xué)模式，并不斷完善[25-29]。通過肝膽外科的實(shí)習(xí)研究，本研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生在滿意度和臨床思維能力提升顯示出良好的效果，值得進(jìn)一步研究、完善、推廣。研究顯示以網(wǎng)絡(luò)化微信學(xué)習(xí)團(tuán)組為管理方法，以臨床真實(shí)案例為教學(xué)引導(dǎo)，課前通過內(nèi)容推薦、文獻(xiàn)檢索和布置任務(wù)制作文案等方式可以促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)興趣，提高循證能力；PBL 課堂引導(dǎo)學(xué)生圍繞案例問題依據(jù)循證證據(jù)展開討論，以思維導(dǎo)圖等形式提高了系統(tǒng)化能力。通過群組師生、學(xué)生之間的交流爭(zhēng)論，對(duì)結(jié)果反饋的隨訪和反思，培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生批判性思維，提高了創(chuàng)新能力。

應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)輔助CBL-PBL 教學(xué)模式，在臨床醫(yī)學(xué)生肝膽外科的實(shí)習(xí)中，可以提高學(xué)生滿意度，改善臨床思維能力教學(xué)效果，值得深入研究、并在相關(guān)學(xué)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中進(jìn)行完善和推廣。