FOCUS-PDCA管理模式下風險控制干預在腫瘤患者外周靜脈置入中心靜脈導管護理中的應用效果

何 瑩

福建省南平市第一醫(yī)院介入血管外科，福建南平 353000

為有效延長腫瘤患者生存期，現(xiàn)階段采取治療策略眾多，包括化療、放療、內(nèi)分泌治療、非甾體抗炎藥物等，尤以化療為所有腫瘤治療關(guān)鍵手段[1]。因化療多為持續(xù)高強度給藥，經(jīng)單純外周靜脈給藥易出現(xiàn)藥液滲漏，從而造成組織或血管損傷[2]。對此，針對腫瘤患者建立一條安全靜脈通路用以長期靜脈輸液治療具有重要意義。而憑借操作簡易、安全、便于維護及長期留存等優(yōu)勢的外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）可有效滿足上述要求，經(jīng)我國頒布的《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》亦明確了PICC 置管具體操作細則，由此PICC 置管于腫瘤患者治療中得到廣泛應用[3-4]。但李銀霞等[5]認為，PICC 置管因管腔清洗不及時、患者自身認知不足、護理未規(guī)范遵循無菌操作等一系列原因可引發(fā)諸如導管阻塞、感染、血栓、機械性靜脈炎癥等風險。故護理干預中亟待實施必要風險控制。而基于FOCUSPDCA管理模式下風險控制干預可有效聚焦腫瘤患者PICC 置管存在問題，糾出原因并制定改進對策，用于風險控制干預持續(xù)質(zhì)量改進有重要作用[6]。福建省南平市第一醫(yī)院介入血管外科2020年1月正式施行FOCUS-PDCA管理模式下風險控制干預，現(xiàn)將其應用效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月南平市第一醫(yī)院收治的首次化療并行PICC 的86 例患者作為研究對象，按照收治的時間順序?qū)?019年1月至12月收治的患者作為對照組（43 例），將2020年1月至12月收治的患者作為觀察組（43 例）。對照組中，男25 例，女18 例；年齡27～65 歲，平均（48.68±4.29）歲；腫瘤類型：肺癌14 例，胃癌11 例，肝癌8 例，宮頸癌5 例，乳腺癌4 例，其他1 例。觀察組中，男26 例，女17 例；年齡28～64 歲，平均（45.31±4.25）歲；腫瘤類型：肺癌15 例，胃癌10 例，肝癌8 例，宮頸癌4 例，乳腺癌4例，其他2 例。兩組的性別、年齡及腫瘤類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查批準。納入標準：①確診相關(guān)惡性腫瘤，且經(jīng)高年資醫(yī)師經(jīng)病理確診；②首次化療并行PICC 置管；③年齡20～70歲；④所有患者均對本研究知情同意。排除標準[7]：①凝血功能嚴重障礙；②良性腫瘤；③精神、認知重度異常；④藥物及酒精濫用史；⑤臨床資料不完備或無法配合研究進行。

1.2 方法

兩組患者均采用聚亞氨酯材質(zhì)三向瓣膜式PICC導管實施置管。

對照組運用常規(guī)護理干預，即PICC 置管知識普及、穿刺部位滲漏、腫痛情況檢查及發(fā)現(xiàn)嚴重并發(fā)癥事件及時更換PICC 管等。

觀察組則實施FOCUS-PDCA管理模式下風險控制干預，具體內(nèi)容如下。（1）階段一，發(fā)現(xiàn)（find，F(xiàn)）。回顧評估2019年常規(guī)護理干預護理質(zhì)量，從置管操作、溝通能力、書寫規(guī)范、責任心、并發(fā)癥處置及服務態(tài)度等方面分析缺陷及不足，譬如管道固定、清潔不規(guī)范、感染、血栓等并發(fā)癥未及時處置、病情評估疏忽懈怠、患者投訴護士服務態(tài)度不佳等，著力可解決問題項進行風險控制干預用以持續(xù)質(zhì)量改進。（2）階段二，組織（organize，O）。構(gòu)建風險控制干預小組，人員構(gòu)成：護理部主任（1 名）、腫瘤科護士長（4 名）、護士（12 名）；職責分配：護理部主任行使風險控制干預監(jiān)督、計劃審核，護士長負責護理質(zhì)量持續(xù)改進計劃制定及實施，護士參與計劃制定，并執(zhí)行護理措施。（3）階段三，闡明（clarify，C）：明晰常規(guī)護理干預具體流程及內(nèi)容。（4）階段四，推斷（understand，U）。結(jié)合既往護理經(jīng)驗，經(jīng)小組成員頭腦風暴，統(tǒng)計風險控制干預薄弱環(huán)節(jié)及關(guān)鍵問題，諸如患者PICC 置管知識了解不足，行動方式失當，護士敷料方法不合理，導管固定、引流及清洗不規(guī)范，導管修護不恰當，護理記錄書寫不規(guī)范等[8]。（5）階段五，決定（select，S）。決定風險控制干預方案。加強健康教育，使患者了解疾病基礎知識，明確治療目的，掌握注意事項及行動規(guī)范，按期復查，明晰導管維護成本，知曉潛在風險及應對方案，給予護士相關(guān)培訓，提升護理責任心，轉(zhuǎn)變服務態(tài)度，增強護士法律意識，積極與患者溝通，規(guī)范書寫護理記錄，準確評估患者病情；針對導管方面問題，摒棄以往固定所用懸掛栓，采用“U”型倒置金屬絲嵌于床沿，根據(jù)引流袋與引流切口距離合理選擇引流袋位置；對一次性人工肛門造口袋作一豁口進行改良，以滿足腹腔引流管包繞，并有效敷貼于切口周緣皮膚，有利于滲液收集，憑借透明狀、有刻度特性，可了解滲液量及性狀，有助于引流及清潔[9]；（6）階段六，規(guī)劃（plan，P）。通過護士長制定風險控制干預質(zhì)量持續(xù)改進流程，并報送至護理部，經(jīng)審查通過后對護士進行系統(tǒng)培訓并進行考核，并向患者宣貫風險控制干預質(zhì)量持續(xù)改進流程并解釋，告知流程實施注意事項。（7）階段七，行動（do，D）。風險控制干預持續(xù)改進流程經(jīng)由風險控制干預小組成員實施，嚴格執(zhí)行監(jiān)督、質(zhì)控機制，統(tǒng)計實施過程中暴露問題。（8）階段八，檢查（check，C）。收集PICC 置管時間及非計劃拔管率、PICC 置管并發(fā)癥及護理質(zhì)量數(shù)據(jù)并進行比對，分析FOCUS-PDCA管理模式下風險控制干預應用價值。（9）階段九，執(zhí)行（act，A）。總結(jié)分析該護理模式具有優(yōu)勢及存在不足，不斷修正、完善，最終形成一套可靠、有效風險控制干預策略。

兩組護理時間均為150 d。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察兩組PICC 置管時間及非計劃拔管率、PICC相關(guān)并發(fā)癥及護理質(zhì)量。①PICC 相關(guān)并發(fā)癥：包括感染、血栓、導管脫落、導管阻塞及機械性靜脈炎癥。②護理質(zhì)量：采用自行擬定護理質(zhì)量調(diào)查問卷，合置管操作（5 條目）、溝通能力（4 條目）、書寫規(guī)范（2 條目）、責任心（3 條目）、并發(fā)癥處置（3 條目）、服務態(tài)度（3 條目）6 維度計20 條目，每條目以Likert 5 級評分法計分，評分越高，提示護理質(zhì)量越好[10]。本調(diào)查問卷經(jīng)信效度檢驗，Cronbach's α 系數(shù)為0.893，具有較好信度，問卷回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者置管時間及非計劃拔管率的比較

觀察組置管時間長于對照組，非計劃拔管率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組置管時間及非計劃拔管率比較

2.2 兩組患者PICC 相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組PICC 相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組PICC 相關(guān)并發(fā)癥比較[n（%）]

2.3 兩組患者護理質(zhì)量的比較

護理質(zhì)量中，觀察組的置管操作、溝通能力、書寫規(guī)范、責任心、并發(fā)癥處置及服務態(tài)度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組護理質(zhì)量的比較（分，±s）

表3 兩組護理質(zhì)量的比較（分，±s）

組別例數(shù)置管操作溝通能力書寫規(guī)范責任心并發(fā)癥處置服務態(tài)度觀察組對照組t 值P 值43 43 20.15±3.32 13.25±4.16 8.501＜0.001 16.21±2.61 12.45±3.22 5.948＜0.001 8.31±1.12 5.34±1.68 9.646＜0.001 12.47±1.82 9.36±2.63 6.376＜0.001 12.63±2.01 9.37±2.83 6.159＜0.001 13.02±1.33 9.64±2.46 7.926＜0.001

3 討論

PICC 置管是將中心靜脈導管置于上腔靜脈或鎖骨下靜脈處，因該區(qū)域靜脈較粗，血流量大，可避免腫瘤患者穿刺反復，且高濃度化療藥物吸收對外周血管刺激較輕，靜脈炎癥發(fā)生年率有所降低[11]。但因PICC置管屬侵入性操作，于長期留置過程中受諸如管道清潔、維護等護理操作、醫(yī)院環(huán)境、患者自身等多因素作用，伴發(fā)諸如感染、血栓、導管脫落或阻塞等感染風險隱患較高[12]。由此，為延長PICC 置管時間，降低非計劃拔管率，并減少PICC 置管相關(guān)并發(fā)癥，加強風險控制干預是必要的。而FOCUS-PDCA管理模式下風險控制干預聚焦于PICC 置管護理存在風險，分析原因并制定相應對策，且于風險控制實施后措施改進后評估改進效果，有助于風險控制干預進一步完善[13]。

本研究對本院收治腫瘤行PICC 置管患者應用FOCUS-PDCA管理模式下風險控制干預旨在評估該風險控制干預應用效果。考慮到PICC 材質(zhì)可能會對研究結(jié)果造成干擾，統(tǒng)一采用聚亞氨酯材質(zhì)質(zhì)三向瓣膜式PICC 導管。本研究結(jié)果顯示，觀察組PICC 置管時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組非計劃拔管率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示FOCUS-PDCA管理模式下風險控制干預有助于延長PICC 置管時間，且降低非計劃拔管率。經(jīng)PICC 相關(guān)并發(fā)癥分析結(jié)果顯示，觀察組PICC 相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），可見PICC 相關(guān)并發(fā)癥亦獲有明顯降低。這與馬燕等[14]研究通過120 例老年腫瘤患者應用PDCA 管理，PICC導管留置時間增加，PICC 相關(guān)感染或意外時間降低呈一定相似性。具體分析原因在于：FOCUS-PDCA管理模式下風險控制干預兼顧醫(yī)護人員護理措施實施、患者疾病認知及護理配合、醫(yī)療環(huán)境、藥物使用及注意事項等方面風險，利用聚焦、改進兩層次作持續(xù)質(zhì)量深化改進，且于實施中不斷修正完善，風險控制干預措施得以強化[15-16]。在PICC 置管期間，針對患者自我管理能力不足給予有效健康教育，使患者了解疾病相關(guān)知識，積極溝通，普及治療目的及注意事項，有助于患者配合度提升，且規(guī)范置管操作，合理進行清洗、引流及維護措施，可避免PICC 相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，并延長導管使用年限，重復更換次數(shù)減少，非計劃拔管率亦有所降低[17]。護理質(zhì)量結(jié)果顯示，觀察組護理質(zhì)量中置管操作、溝通能力、書寫規(guī)范、責任心、并發(fā)癥處置及服務態(tài)度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），結(jié)果表明FOCUS-PDCA管理模式下風險控制干預護理質(zhì)量持續(xù)深化改進，有助于提升護理質(zhì)量。

綜上所述，基于FOCUS-PDCA管理模式下風險控制干預應用于腫瘤患者PICC 置管護理中，PICC 置管時間延長，非計劃拔管率降低，相關(guān)并發(fā)癥減少，且可提高護理質(zhì)量，具有較高應用價值。