心電門控多層螺旋CT冠脈顯像診斷冠心病的價值

張吉權 趙 輝

湖北省咸寧市第一人民醫院放射科，湖北咸寧 437000

冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，是由于冠狀動脈血管發生粥樣硬化導致動脈血管狹窄，血流量減少從而引起心肌缺血缺氧壞死[1]。臨床癥狀主要表現為不同程度的胸痛，嚴重時甚至發生心力衰竭和猝死，嚴重威脅人民生命健康[2]。隨著社會的發展，人民生活水平日益提高，致冠心病危險因素水平逐漸升高，冠心病的患病率和病死率呈上升趨勢，雖然對比高發國家我國冠心病流行率屬較低水平，但仍不可忽視[3]。早發現早治療是降低該病病死率的重要措施，其中冠脈造影技術（coronary arteiy angiography，CAG）是目前冠心病診斷的金標準，但由于其價格昂貴且具有一定副作用，只適用于風險較高且難以確診的患者[4]。心電門控多層螺旋CT冠脈顯像（multisliecs helieal CT，MSCT）作為一種無創、低危的診斷方法是近年來的研究熱點，其中雙源螺旋CT 具有更高時間分辨率，為進一步明確其診斷價值，本研究將MSCT與CAG 進行比較分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2021年1月咸寧市第一人民醫院收治的116 例疑似冠心病患者作為研究對象，均進行MSCT 和CAG 檢查，CAG 在MSCT 檢查后2周內完成。其中，男64 例，女52 例；年齡48～77 歲，平均（66.35±5.19）歲；合并高血壓68 例，糖尿病46 例，抽煙史67 例，家族病史48 例；輕度心絞痛患者71 例，重度心絞痛患者12 例。納入標準：①表現為心前區不適如心悸或乏力患者；②合并兩個及以上冠心病危險因素者；③符合冠狀動脈造影的主要指征[5]。排除標準：①已接收手術治療患者；②合并心律嚴重不齊患者；③合并心力衰竭患者；④合并臟器功能嚴重障礙患者；⑤對研究使用藥物存在禁忌證患者。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過，患者及家屬明確檢測方案，并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者均接受MSCT 和CAG 檢查，并于掃描前舌下含服硝酸甘油（北京益民藥業有限公司，國藥準字H11021022，生產批號20200423）0.5 mg。MSCT：所有研究對象均采用飛利浦公司生產的雙源128 層螺旋CT 進行掃描檢查，均采用回顧性心電門控方案。研究對象取仰臥位，首先進行胸部屏氣定位，從氣管分叉下方12 mm 左右至心臟隔面下方為心臟平掃的掃描范圍。設置儀器參數：管電壓電流分別為120 kV 和80 mAs，螺距為0.2～0.5，準直為64 mm×0.6 mm，旋轉時間為330 ms，掃描時間控制在7～11 s。隨后進行心電門控增強掃描，范圍根據實際冠狀動脈顯示情況進行調整。選取合適優質的圖像進行容積再現、曲面重建、最大密度投影等。CAG：所有研究對象均采用荷蘭飛利浦FD20--1125mA 血管造影機，首先進行股動脈穿刺并以此使用6FJL4、JR4 冠脈造影導管行選擇性冠脈造影。并在注射碘海醇（揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20103635，生產批號：21021761）300 mgI/ml 后分別選取4 個左側和2 個右側冠脈影像。

1.3 觀察指標及評價標準

比較MSCT 和CAG 對冠狀動脈狹窄程度的分級結果。關于冠狀動脈的分段進行評價和分級[6]，用Circulation 軟件進行狹窄程度的計算，評價的冠脈節段直徑均≥1.5 mm。冠狀動脈狹窄程度分級標準：根據冠脈血管腔面積進行評價，①無狹窄；②輕度狹窄（管腔面積＜50%）；③中度狹窄（50%≤管腔面積≤75%）；④重度狹窄（75%＜管腔面積＜100%）；⑤完全梗死（管腔面積=100%）。所有研究對象的MSCT 和CAG影像各由兩名資深心內科醫師進行診斷，以無狹窄為陰性診斷結果，MSCT 醫師和CAG 醫師間互相不清楚診斷結果。

記錄MSCT 和CAG 對冠狀動脈狹窄的診斷結果。參照公式計算MSCT 的靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值、陰性預測值。靈敏度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%；特異度=真陰性/（假陽性+真陰性）×100%；準確率=（真陽性+真陰性）/總例數×100%；陽性預測值=真陽性/（真陽性+假陽性）×100%；陰性預測值=真陰性/（真陰性+假陰性）×100%。最后進行MSCT診斷結果的Kappa一致性分析。

1.4 統計學方法

所有數據均采用SPSS 22.0 統計學軟件進行統計學分析，計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用非參數秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。以CAG 為金標準，采用Kappa檢驗進行一致性分析，Kappa≥0.4 表明兩者具有一致性，Kappa值越高一致性越高，Kappa＞0.75 表明兩者高度一致。

2 結果

2.1 MSCT 和CAG 對冠狀動脈狹窄程度的分級結果

MSCT 和CAG 對冠狀動脈狹窄程度的分級結果見表1。116 例疑似冠心病患者經過MSCT 共檢出直徑≥1.5 mm 冠脈節段1712 個，其中49 個節段無法進行評估，可評估率為97.14%（1663/1712）。其中共有1584 個節段與金標準CAG 一致，診斷符合率為95.25%（1584/1663），MSCT 和金標準CAG 對冠狀動脈狹窄程度的分級結果比較，差異無統計學意義（Z=1.040，P＞0.05）。

表1 MSCT 和CAG 對冠狀動脈狹窄程度的分級結果（n）

2.2 冠狀動脈狹窄診斷結果比較

CAG 檢查對冠狀動脈狹窄診斷結果中陽性436例，陰性1227 例，陽性檢出率為26.22%。MSCT 檢查，陽性467 例，真陽性412 例，陽性檢出率為24.71%。兩者陽性檢出率比較，差異無統計學意義（χ2=0.622，P＞0.05）（表2）。

表2 冠狀動脈狹窄診斷結果比較（n）

2.3 冠狀動脈狹窄診斷結果一致性分析

MSCT 診斷冠狀動脈狹窄的靈敏度為94.50%（412/436），特異度為95.52%（1172/1227），準確率為95.25%（1584/1663），陽性預測值為88.22%（412/467），陰性預測值為97.99%（1172/1196），MSCT 診斷結果與金標準CAG 診斷結果具有高度一致性（Kappa=0.880）。

3 討論

目前對于冠心病臨床診斷的金標準仍然是冠狀動脈造影，其可以明確冠心病的冠脈血管腔是否狹窄、形態是否規則、狹窄部位以及程度等，同時還可以根據其結果進行介入治療包括血管內支架以及球囊擴張等，但其作為一種有創檢查，是不能作為常規篩查診斷[7-9]。而臨床創應用較為廣泛的無創檢查如心電圖、心動超聲圖、負荷試驗等，往往在冠脈出現較為明顯的狹窄時才可檢測出陽性變化,今年來隨著CT 技術的高速發展，CT 血管成像已經成為無創性診斷冠狀動脈是否狹窄的有效手段[10-13]。

本研究結果顯示，心電門控雙源128 層CT 共檢出直徑≥1.5 mm 冠脈節段1712 個，其中39 個節段無法進行評估，可評估率為97.72%，MSCT 和金標準CAG對冠狀動脈狹窄程度的分級結果相比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。分析該結果出現的原因，對于動脈、心臟等頻繁運動器官進行檢查時，要求做到掃描時間必須要快，要求患者盡量保證無呼吸運動，不然影像容易收到影響，難以評估。因此心率是影響冠脈顯像分段評估的重要因素，本研究使用的雙源128 層CT整合了雙路128 層圖像數據采集系統，從而使每個球管只需旋轉90°就可獲得一幅高質量清晰的冠脈影像，其時間分辨率高達83 ms，將心率對冠脈顯像的影響降至最低，與相關研究結果類似[14-16]。本研究結果顯示，MSCT 和金標準CAG 兩者陽性檢出率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），且對于冠狀動脈狹窄的診斷結果具有高度一致性，MSCT 對于冠狀動脈狹窄診斷的靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值、陰性預測值達到94.50%、95.52%、95.25%、88.22%、97.99%。這提示，MSCT 和金標準對冠心病的診斷結果無明顯差異，具有較高的診斷價值，與相關研究結果類似[17-18]。分析其原因，MSCT 可以自主生成冠脈顯像的R-R 間期最優時相，還可通過手動預覽對冠脈舒張和收縮期多個時相進行全角度觀察，從而使得漏誤診的發生風險大大降低。同時MSCT 時間分辨率高達83 ms，其有效降低了鈣化對冠脈影像造成的影響[19]。

綜上所述，心電門控雙源CT冠脈顯像評估冠心病狹窄具有較高的臨床診斷價值，靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值、陰性預測值達到94.50%、95.52%、95.25%、88.22%、97.99%，診斷結果與金標準具有極高的一致性。但本研究所有研究對象均具有CAG 指征，患有冠心病的風險較高，可能對統計學結果造成一定影響。