右美托咪定復合羅哌卡因用于腹橫肌平面阻滯對開腹肝切術后鎮痛的效果

夏艷春 黃毅升 黃輝民

江西省贛州市人民醫院麻醉科，江西贛州 341000

肝癌是目前我國發病率較高的惡性腫瘤之一，腹腔鏡下肝切術為其常見術式，但部分患者由于病灶位置、形態特殊仍會選擇開腹肝切除術進行根治治療，而開腹肝切術最常用的切口為右肋緣下，反“L”切口，長30 cm 以上，涉及的神經節段為T7～T11肋間神經，對患者機體造成的傷害較大，腹橫肌平面阻滯技術（transverse abdominal muscle plane blocking technique，TAP）為該術式常用鎮痛方案[1]。TAP 可通過對T7～T11肋間神經進行阻滯后，通過影響神經所支配區域的感覺及運動來起到鎮痛效果。但影響患者術后發生疼痛的因素較多，僅單獨TAP 進行術后鎮痛往往難以達到理想效果，《肝切除術后加速康復中國專家共識（2017 版）》[2]中指出，對于可造成患者劇烈疼痛的肝臟手術而言，實施預防性及多模式鎮痛可幫助患者實現盡早下床活動為目標，此前針對實施TAP 的原發性肝癌患者，臨床多會采用羅哌卡因進行神經阻滯麻醉，但其起效時間較長，且藥物過量還可能導致患者出現一些藥物毒副反應。右美托咪定是一種高選擇性α2受體激動劑，具有鎮靜鎮痛雙重功能，且無明顯呼吸抑制，能維持術中血流動力學穩定[3]。本研究主要探討右美托咪定復合羅哌卡因用于TAP 的多模式鎮痛對開腹肝切術后鎮痛的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年8月至2021年8月贛州市人民醫院收治的50 例肝切除患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為試驗組和對照組，每組各25 例。納入標準：①均符合《原發性肝癌診療規范（2019年版）》[4]中所提出原發性肝癌診斷標準；②均符合Child-Pugh肝功能分級[5]A、B 級標準；③均符合美國麻醉醫師學會（American College of Anesthesiologists，ASA）所提出麻醉分級Ⅱ或Ⅲ級標準[6]；④手術預計時間均在6 h以上；⑤均已知悉此次研究并已在相關同意書簽字確認。排除標準：①腫瘤侵犯血管或肝外轉移需再次手術者；②肝功能不全者；③伴有器質性心腦血管疾病者；④凝血機制障礙或伴有周圍神經病變者；⑤存在穿刺部位感染或對局麻藥過敏者。兩組患者的年齡、性別、體重指數（body mass index，BMI）、Child-Pugh肝功能分級、ASA 分級等一般資料比較，差異統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理會批準（批準號：20210411），入組患者均為自愿參與。

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

注 BMI：體重指數；ASA：美國麻醉醫師學會

組別試驗組（n=25）對照組（n=25）χ2/t 值 P 值性別[n（%）]0.3280.567男女年齡（歲）BMI（kg/m2）手術時間（min）麻醉時間（min）Child-Pugh 肝功能分級[n（%）]A 級B 級ASA 分級[n（%）]Ⅱ級Ⅲ級15（60.00）10（40.00）41.45±20.55 23.18±3.82 100.17±10.83 125.77±10.23 14（56.00）11（44.00）41.37±20.63 23.25±3.78 100.42±10.58 125.74±10.26 0.014 0.065 0.083 0.010 0.322 0.989 0.948 0.935 0.992 0.570 11（44.00）14（56.00）12（48.00）13（52.00）0.3220.570 12（48.00）13（52.00）11（44.00）14（56.00）

1.2 方法

兩組患者麻醉方式均為靜吸復合全身麻醉，兩組患者統一實施氣管插管后，均行超聲引導下雙側TAP阻滯。選擇肋緣下入路，探頭橫斷面放置探查腹橫肌平面后使用穿刺針長軸平面內法進針，確認針尖位于TAP 推注2 ml 生理鹽水，可見腹橫肌平面被撐開。再次確認針尖位置、回抽確認無血無氣體后對照組采用40 ml 濃度為0.375%的羅哌卡因（瑞陽制藥股份有限公司；國藥準字H20183151；產品批號20200511；規格：10 ml∶50 mg）實施局部麻醉，試驗組采用40 ml 濃度為0.375%的羅哌卡因聯合右美托咪定（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司；國藥準字：H20130093；產品批號：20201025；規格：1 ml∶100 μg）按劑量1 μg/kg 實施局部麻醉，術畢縫合前均采用舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司；國藥準字：H20205068；產品批號：20201120；規格：2 ml∶10 μg）100 μg+布托啡諾（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司；國藥準字：H20143106；產品批號：20200518；規格：2 ml∶4 mg）3 mg+托烷司瓊（瑞陽制藥股份有限公司；國藥準字：H20060460；產品批號：20200411；規格：5 mg）10 mg 進行經靜脈自控（patients intravenous self-controlled analgesia，PCIA）術后鎮痛，PCIA 術的負荷量、單次劑量、背景劑量分別為2 ml、2 ml、2 ml/h，鎖定時間定為20 min。

1.3 觀察指標及評價標準

①鎮痛效果相關指標：包括給予局麻藥到患者第一次訴說傷口疼痛的時間、進食時間及下床活動時間（從手術結束開始計算）。②記錄患者術后靜息狀態下2、4、6、12 h 的視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）評分，VAS 評分標準[7]：完全無痛為0 分；劇痛為10 分，鎮痛評分0～3 分為鎮痛滿意，4～6 分為鎮痛效果差，7～10 分為鎮痛失敗。③記錄患者術后術后30、60、120 和180 min 的心率（heart rate，HR）及平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）；④觀察術后24 h內兩組患者的不良反應主要包括惡心嘔吐、頭暈、嗜睡、呼吸抑制、下肢感覺及運動異常等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，重復測量資料采用重復測量方差分析；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義

2 結果

2.1 兩組患者鎮痛效果的比較

試驗組第一次訴說疼痛時間晚于對照組、進食時間及下床活動時間早于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者鎮痛效果的比較（min，±s）

表2 兩組患者鎮痛效果的比較（min，±s）

組別例數 第一次訴說疼痛時間進食時間下床活動時間試驗組對照組t 值P 值25 25 21.45±3.25 30.25±5.23 7.146＜0.001 400.50±11.50 480.30±26.25 13.923＜0.001 520.64±34.25 600.45±21.65 9.849＜0.001

2.2 兩組患者術后不同時間點VAS 評分的比較

兩組術后4、6、12 h 的VAS 評分均高于術后2 h，差異有統計學意義（P＜0.05），且試驗組術后2、4、6、12 h的VAS 評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者術后不同時間點VAS 評分的比較（分，±s）

表3 兩組患者術后不同時間點VAS 評分的比較（分，±s）

注 本組術后2 h 比較，aP＜0.05；VAS：視覺模擬評分法

組別例數術后2 h術后4 h術后6 h術后12 h試驗組對照組t 值P 值25 25 1.25±0.25 1.69±0.55 3.642 0.001 1.68±0.35a 2.45±0.65a 5.215＜0.001 2.03±0.67a 2.88±0.86a 3.898＜0.001 2.68±0.58a 3.05±0.65a 2.124 0.039

2.3 兩組患者術后不同時間點HR、MAP 的比較

兩組術后60、120、180 min 的HR、MAP 均高于術后30 min，差異有統計學意義（P＜0.05），但試驗組術后30、60、120、180 min 的HR、MAP 均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表4、5）。

表4 兩組患者術后不同時間點HR 的比較

表5 兩組患者術后不同時間點MAP 的比較

2.4 兩組患者不良反應發生情況的比較

兩組均未發生嗜睡。試驗組術后24 h 內不良反應總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表6）。

表6 兩組患者不良反應發生情況的比較[n（%）]

3 討論

羅哌卡因是目前臨床上用于原發性肝癌患者TAP 中最為常用的局部麻醉藥，此藥對機體神經組織、心肌組織所產生的藥物毒性較小，其神經阻滯效果也已得到多方研究證實[8]。但單獨采用羅哌卡因的麻醉效用時間較短，而開腹肝切除術的手術耗時較長，為有效保證患者術中、術后鎮痛效果，往往需要加大臨床阿片類藥物劑量，但在藥物過量情況下，患者術后極易出現消化道反應、呼吸抑制等不良反應，對促進患者術后恢復十分不利[9]。右美托咪定憑借其自身靜、鎮痛、抗焦慮和交感神經阻滯等多重作用，目前在臨床上的應用范圍越來越廣，右美托咪定（1 μg/kg）復合TAP 不僅可以增強羅哌卡因神經阻滯效果，且能減少阿片類鎮痛藥物的使用，縮短局部麻醉藥物的起效時間[10-12]。

本研究結果顯示，試驗組患者術后第一次訴說疼痛的時間晚于僅采用羅哌卡因麻醉的對照組患者（P＜0.05），但其對應的進食時間及下床活動時間均早于對照組，可見右美托咪定一方面可有效延長羅哌卡因的神經阻滯效果，另一方面還可有效促進患者術后恢復；劉明[13]研究顯示，將右美托咪定聯合羅哌卡因用于局部神經阻滯麻醉中可顯著提升其實施神經阻滯的效果，代坤吾等[14]通過對右美托咪定復合羅哌卡因的有效性進行meta 分析后表示，可將右美托咪定復合羅哌卡因的用藥方案推廣用于局部神經阻滯麻醉相關手術中。試驗組術后2、4、6、12 h 的VAS 評分均低于對照組（P＜0.05），提示右美托咪定能有效提高羅哌卡因鎮痛效果，其作用機制可能體現在通過減輕炎癥反應、優化微環境、抑制去甲腎上腺素釋放、阻斷傷害性疼痛信號的傳導和抑制陽離子超計劃而延長神經阻滯時間等方面[15]，此外，試驗組患者術后30、60、120、180 min 的HR、MAP 均低于對照組，可見右美托咪定復合TAP 后可持續發揮鎮靜和促進微循環系統穩定的效果。而本研究中該組患者經右美托咪定配合下的多模式麻醉后，患者術后的不良反應發生率12.00%（3/25）低于對照組24.00%（6/25），差異有統計學意義（P＜0.05）。易紅等[16]研究發現，將右美托咪定復合用于神經阻滯麻醉可在降低羅哌卡因混合濃度同時保證其鎮痛效果，張亮光等[17]也表示，將右美托咪定與羅哌卡因復合用于神經阻滯麻醉后，可通過減少羅哌卡因用量實現降低患者發生藥物毒副反應的風險，此藥復合羅哌卡因TAP 阻滯可通過對兒茶酚胺活性進行抑制而有效減少術后阿片類鎮痛藥物的藥物毒副反應。

綜上所述，按1 μg/kg 劑量將右美托咪定復合羅哌卡因用于TAP 開腹肝切患者可顯著提升患者鎮痛效果，且右美托咪定對患者循環系統有著顯著的穩定效果，經此多模式鎮痛不會導致患者發生嚴重不良反應，其有效性及安全性均較高，建議可進一步推廣應用。