健側主動控制訓練在腦卒中后傾斜綜合征中的應用效果

楊夢蕤 邱志勇

中國醫科大學航空總醫院康復醫學科，北京 100012

傾斜綜合征（pusher syndrome，PS）是一種腦卒中偏癱患者的特殊行為模式，屬于一種姿勢控制障礙。患者在所有體位均強有力地向偏癱側傾斜，表現出一種“推擠行為（pusher behavior，PB）”[1-2]。PS 的癥狀主要表現為平衡控制障礙，有研究表明，平衡及移動能力的訓練必須覆蓋整個軀體，包括偏癱側和非偏癱側[3]。同時，患者訓練的主動參與是關系到康復治療效果的關鍵因素[4]。因此，可以嘗試設計相對患側訓練方式而言主動參與度更高也更容易操作的健側訓練方式對PS 患者進行康復干預。本研究通過與常規PS 康復治療方法進行比較，觀察健側主動控制訓練對腦卒中后PS 患者的康復效果，以期為制訂PS 患者康復訓練方案提供更多選擇，以達到提高康復效果、縮短康復療程的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月至2021年8月中國醫科大學航空總醫院康復醫學科收治的58 例腦卒中患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組（29 例）和治療組（29 例）。本研究所有參與患者及家屬均知情同意。對照組中，年齡49～90 歲，平均（66.97±11.65）歲；男22 例，女7 例；腦卒中類型：腦出血9 例，腦梗死20 例；左側16 例，右側13 例；空間忽略情況：有空間忽略12 例，無空間忽略17 例；簡易精神狀態量表（mini-mental state examination，MMSE）評分為10～30分，平均（22.59±5.69）分；病程0.15～3.00 個月，平均（0.93±0.81）個月。治療組中，年齡25～87 歲，平均（65.14±12.78）歲；男17 例，女12 例；腦卒中類型：腦出血5例，腦梗死24 例；左側14 例，右側15例；空間忽略情況：有空間忽略9 例，無空間忽略20 例；認知MMSE 評分為10～29 分，平均（22.21±5.65）分；病程0.15～1.30 個月，平均（0.62±0.29）個月。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過醫院倫理委員會批準。納入標準：①符合腦卒中診斷標準[6]，經頭顱CT、MRI 診斷為單側腦出血或腦梗死患者；②新發腦卒中，且病程≤3個月；③Burke 傾斜量表（Burke lateropulsion scale，BLS）＞2 分[7]；④患者意識清楚、生命體征平穩；⑤患者無明顯認知障礙，能理解并配合訓練評估；⑥年齡18～90歲。排除標準：①昏迷、生命體征不平穩；②并發其他系統嚴重疾病，如心、肺功能不全等，限制活動不能耐受訓練；③有完全性失語癥、重度認知功能障礙（MMSE≤9 分）等無法接受指令、表達訓練感受；④其他因素不適合進行康復訓練。

1.2 方法

對照組采用常規康復訓練方法，主要康復訓練內容包括姿勢控制及軀干肌強化訓練、視覺反饋訓練、注意力訓練等，訓練時間30 min/次，2 次/d，5 d/周，訓練周期為6 周。

治療組在對照組的基礎上結合健側肢體的主動控制訓練，總訓練時間不變，具體操作如下。①臥位下健側主動控制訓練：在雙橋運動的基礎上加入健側腿的主動運動、健側向患側翻身訓練、健側腿單側橋式運動等；②坐位下健側主動控制訓練：治療床邊健側傾倒坐起訓練；③立位下健側主動控制訓練：健側髖觸碰-離開墻面訓練。以上動作均要求健側肢體或軀干主動控制，發力柔和均勻，患者自主控制運動幅度。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 傾斜狀態、平衡功能、軀干功能 治療前和治療6周后評價兩組患者的傾斜狀態、平衡功能、軀干功能。①傾斜狀態[22]：采用BLS 對患者的傾斜狀態進行評定，其可以通過連續的分數對PS 的嚴重程度進行分級，得分范圍為0～17 分，其中0～2 分為無PS，3～8 分為輕度，9～12 分為中度，13～17 分為重度。②平衡功能：采用Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）[23]評定患者的平衡功能，滿分56 分，評分越高說明患者的平衡能力越好。③軀干功能：采用軀干損傷量表（trunk impairment scale，TIS）[24]評定患者的軀干功能，該量表包括靜態坐姿平衡（trunk impairment scale-S，TIS-S）、動態坐姿平衡（trunk impairment scale-D、TIS-D）和協調（trunk impairment scale-C，TIS-C）3 個分量表，共17 個項目，總分為23 分，得分越高表示軀干功能損傷程度越輕；3 個分量表中獲得得分的分量表個數越多，軀干功能越相對均衡。

1.3.2 脫落病例分析及處理方法 治療組脫落3 例，其中2 例因自身原因出院，1 例因病情好轉終止治療；對照組脫落3 例，2 例因自身原因出院，1 例轉入其他醫院繼續治療。兩組的脫失率均＜15%，試驗數據不會影響試驗結果。脫落病例不計入療效評價。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料用頻數或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后BLS、BBS、TIS 總分評分的比較

兩組患者治療前的BLS、BBS、TIS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者治療6 周后的BLS評分低于治療前，BBS、TIS 評分均高于治療前，且治療組患者治療6 周后的BLS 低于對照組，BBS、TIS 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）（表1）。

表1 兩組患者治療前后BLS、BBS、TIS 總分評分的比較（分，±s）

表1 兩組患者治療前后BLS、BBS、TIS 總分評分的比較（分，±s）

注 與同組治療前比較，aP＜0.01；BLS：Burke 傾斜量表；BBS：Berg 平衡量表；TIS：軀干損傷量表

組別例數BLS治療前治療后BBS治療前治療后TIS治療前治療后對照組治療組t 值P 值26 26 10.12±2.39 8.96±2.03 1.877 0.066 4.42±2.28a 2.77±1.07a 3.344 0.002 5.73±6.42 6.31±6.47 0.323 0.748 13.62±9.13a 22.81±10.28a 3.409 0.001 2.58±2.58 3.31±2.90 0.961 0.341 6.54±4.26a 10.96±3.85a 3.925＜0.001

2.2 兩組患者治療前后TIS-S、TIS-D、TIS-C 評分比較

兩組患者治療前的TIS-S、TIS-D、TIS-C 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者治療6 周后的TIS-S、TIS-D、TIS-C 評分高于治療前，且治療組患者治療6 周后的TIS-S、TIS-D、TIS-C 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后TIS 各分量表評分的比較（分，±s）

表2 兩組患者治療前后TIS 各分量表評分的比較（分，±s）

注 與同組治療前比較，aP＜0.01；TIS：軀干損傷量表；TIS-S：靜態坐姿平衡量表；TIS-D：動態坐姿平衡量表；TIS-C：協調量表

組別例數TIS-S治療前治療后TIS-D治療前治療后TIS-C治療前治療后對照組治療組t 值P 值26 26 1.81±1.44 2.00±1.13 0.535 0.595 3.58±1.68a 4.92±1.47a 3.080 0.003 0.42±0.95 0.65±1.20 0.771 0.444 1.73±1.87a 3.77±1.97a 3.834＜0.001 0.35±0.69 0.65±1.02 1.276 0.208 1.23±0.95a 2.27±0.87a 4.098＜0.001

3 討論

腦卒中患者的PS 發生率為10%～16%[1]。根據病情輕重程度不同，PS 患者重心向健側轉移受限，其臥位、坐位、站位以及步行時均可出現[2]，而PS 在其他中樞神經疾病中相對少見。PS 通常在發病6 個月內消失，現階段臨床針對腦卒中PS 患者的康復訓練內容主要包括姿勢控制訓練、視覺反饋訓練及注意力訓練等，分別針對平衡控制系統的不同層面進行干預，均表現出積極的訓練效果。但無論是哪一項訓練內容，患者本人或家屬乃至于康復專業人員往往均將較多的訓練重點放在了患側肢體上面，往往得不到滿意的療效。

常規康復訓練方法結合健側主動控制訓練能夠使患者的主動參與度更高，操作實施性更容易，可明顯改善腦卒中后PS 患者的平衡及軀干控制功能，尤其以動態平衡能力與軀干協調能力改善更為顯著。

在本研究中，兩組患者治療6 周后的BLS、BBS、TIS 評分高于治療前，且治療組患者治療6 周后的BLS、BBS、TIS 評分高于對照組（P＜0.01）。既往研究顯示[13-14]，常規PS 康復訓練項目可有效改善腦卒中后PS 患者的傾斜狀態、平衡功能及軀干控制能力。本研究結果顯示，治療組患者的各項評分均優于對照組，提示健側主動控制訓練較單純常規PS 康復訓練在改善傾斜狀態、平衡功能及軀干控制能力方面的優勢更明顯，推測可能與以下原理有關。①訓練不同體位下的重心向健側轉移，先強化患者健側負重，再逐漸轉移至中線位置，可更加有效地矯正患者偏斜的姿勢[15]。②健側主動控制訓練在全面、對稱地強化了核心肌力時，能夠更加有效地對人體穩定姿勢、站立、行走、平衡、協調功能發揮調節作用[8]。

本研究結果還顯示，在軀干功能方面，兩組患者治療6 周后的TIS-S、TIS-D、TIS-C 評分高于治療前，且治療組患者治療6 周后的TIS-S、TIS-D、TIS-C 評分高于對照組（P＜0.05），提示健側主動控制訓練較單純常規PS 康復訓練在改善軀干功能方面具有優勢，且可以全面地改善軀干的靜態平衡、動態平衡及協調性功能，推測可能與以下原理有關。①健側主動控制訓練在提高患者向健側轉移能力的同時，強化了軀干控制力量，進而增強患者平衡功能，能夠較好地調整患者軀干控制能力，提高肢體的整體運動功能[16]。②健側肢體主動控制訓練可以有效緩解患者健側肢體過度活躍，改善推擠癥狀，且沒有任何一個運動是單一的；正常運動是協調的產物，健側肢體在主動控制的過程中，均須有患側肢體相應的參與，故在進行健側肢體主動控制訓練的同時，亦可刺激患側軀干張力，調整患者健、患側軀干之間的協調性，從患側軀干肌自身和兩側軀干協同運動兩個方面促進直立姿勢、代償患者主觀垂直異常所導致的偏移[17]。

除此之外，對患者進行健側肢體的主動控制訓練可對患者的功能恢復產生積極作用，具體機制可能如下。①在PS 患者推拒癥狀消失前，針對患者患側的訓練難以奏效，與沒有PS 的患者訓練相反，向健側轉移后的姿勢維持訓練至關重要。②健在側主動控制訓練中，患者的訓練積極性與參與度均有提高，進而對患者的功能恢復發揮更加積極的作用。③健側肢體在主動運動時可給患者提供正確的本體感覺輸入，促進了患者肢體運動的神經反饋重新建立，進而對患側本體感覺的恢復發揮積極作用。④健側主動控制訓練中的翻身及健側肢體側倒動作可產生一定的前庭刺激，進而對PS 患者的半側空間忽略癥狀起到改善作用。

但本研究樣本量相對較少，研究結果可能存在偏差，且治療組發病時間更短，無法除外康復時機對訓練效果的影響，有待在后續研究進行改良及進一步研究，以探討更加有效、可靠、合理的治療方法。

綜上所述，健側主動控制訓練能更有效地改善腦卒中后PS 患者的傾斜狀態、平衡功能及軀干控制能力，且可以全面地改善軀干的靜態平衡、動態平衡及協調性功能。