《中國制訂/修訂臨床診療指南的指導原則》由北京協(xié)和醫(yī)院牽頭發(fā)布

文圖/《中國當代醫(yī)藥》主筆 潘鋒

由中華醫(yī)學會臨床流行病學和循證醫(yī)學分會主任委員、中國醫(yī)學科學院/北京協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科劉曉清教授作為通訊作者的《中國制訂/修訂臨床診療指南的指導原則（2022 版）》，2022年3月15日在《中華醫(yī)學雜志》正式發(fā)表，該指導原則的發(fā)布，為我國臨床實踐指南的高質(zhì)量制訂提供了循證方法和科學程序。

進一步提升指南質(zhì)量

劉曉清教授介紹，臨床指南是規(guī)范醫(yī)務人員診療行為、提升醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療成本的標準和依據(jù)，也是加速醫(yī)學研究向臨床實踐轉(zhuǎn)化的橋梁和樞紐。2015年4月，中華醫(yī)學會學術(shù)會務部組織相關(guān)專家討論形成了《制訂/修訂臨床診療指南的基本方法及程序》，并于2016年1月在《中華醫(yī)學雜志》發(fā)表。2016年至2021年的5年間，國內(nèi)外臨床診療指南數(shù)量快速增長，方法學也有了新進展。當前中國每年在期刊發(fā)表的指南數(shù)量已超過200 部，這其中還不包括專家共識、診療規(guī)范和技術(shù)標準等類型文件。國際上，2020年全球發(fā)表的僅新型冠狀病毒肺炎相關(guān)指南就已接近100 部。盡管取得了一系列進展，但指南的質(zhì)量進步仍然緩慢，整體來看質(zhì)量良莠不齊，中國與國際指南存在差距。牛津大學學者在The BMJ 上發(fā)表的研究顯示，全球制訂的新冠肺炎指南普遍存在參與指南制訂的專家代表性不強，證據(jù)檢索不全面，利益沖突聲明不完整，對老年人、兒童和孕婦的關(guān)注度低等問題。2020年中華醫(yī)學會系列雜志發(fā)表的指南也存在相似的質(zhì)量問題，177 篇指南的AGREE China 和RIGHT 平均得分為33 分，低于國際平均水平的42 分。

北京協(xié)和醫(yī)院劉曉清教授

為進一步提升我國指南的質(zhì)量，規(guī)范指南的制訂和修訂過程，2020年國家衛(wèi)生健康委員會委托中華醫(yī)學會負責我國《臨床診療指南》《臨床技術(shù)操作規(guī)范》的制訂/修訂工作。中華醫(yī)學會專門成立了《臨床診療指南》《臨床技術(shù)操作規(guī)范》制訂/修訂工作委員會并增設支持委員會，提供循證醫(yī)學及指南制訂方法學方面的支持，參與制訂/修訂的相關(guān)工作，以保證使《臨床診療指南》和《臨床技術(shù)操作規(guī)范》在體例、名詞、術(shù)語等方面保持科學性、規(guī)范性、完整性、一致性、持續(xù)性和穩(wěn)定性。同時，指定中華醫(yī)學會臨床流行病學和循證醫(yī)學分會負責《制訂/修訂＜臨床診療指南＞的基本方法及程序》和《制訂/修訂＜臨床技術(shù)操作規(guī)范＞的基本方法及程序》的更新工作。中華醫(yī)學會學術(shù)會務部兩次召開專家座談會，充分討論了更新方法和內(nèi)容。《中國制訂/修訂臨床診療指南的指導原則（2022 版）》是在2016 版和充分聽取兩次專家座談會意見的基礎上，整合了國內(nèi)外指南最新方法學進展，撰寫成稿，以期對制訂/修訂指南提供參考。《中國制訂/修訂臨床診療指南的指導原則（2022 版）》（簡稱“2022 版導則”）在原則和體例上與2016 版基本保持一致，更新后的內(nèi)容主要包含目的、總則、程序與方法、傳播、更新與修訂以及實施與評價六個部分，規(guī)定了指南制訂或修訂應包含以下10 個主要步驟啟動與規(guī)劃、確定指南類型、注冊、撰寫計劃書、成立工作組、管理利益沖突、調(diào)研臨床問題、檢索和評價證據(jù)、形成推薦意見和撰寫與發(fā)表。2022 版導則將為我國行業(yè)學會、協(xié)會等制訂/修訂指南，研究人員評價指南，醫(yī)務人員使用指南，期刊發(fā)表指南提供符合國際標準、適應中國實踐的循證指導和建議。

新增四項重要內(nèi)容

相較原先版本，2022 版導則新增了預先注冊、撰寫計劃書、管理利益沖突與規(guī)范報告四項重要內(nèi)容。指南的注冊是指在指南制訂之前，通過公開的注冊平臺登記指南的題目、目的、制訂人員、制訂方法和利益沖突等重要信息，并允許公眾免費獲取，以促進指南制訂的科學性和透明性。此外，注冊可避免指南的重復制訂，促進指南的實施和傳播。注冊的核心條目包括：制訂者的基本信息，制訂背景，證據(jù)檢索、合成與分級的方法，資助來源與利益沖突管理等。在發(fā)表指南時，應該在國際指南注冊與透明化平臺（http：//www.guidelines-registry.org）進行注冊，并在發(fā)布和投稿時提交注冊號。“預先注冊”的目的是有效避免指南的重復制訂，促進不同機構(gòu)和學科之間的合作。

撰寫指南計劃書是說明指南如何制訂的計劃性文件，包括指南的基本信息、背景、制訂方法、證據(jù)、推薦意見和相關(guān)步驟。正如臨床研究和系統(tǒng)評價的計劃書一樣，指南計劃書有助于制訂者更加高效率和高質(zhì)量推進指南的制訂，同時也增加了指南制訂過程的透明性和科學性。對于期刊編輯、評價人員和臨床醫(yī)師而言，對比指南的計劃書，有助于了解一部指南制訂的全過程，判斷最終發(fā)表或發(fā)布指南的質(zhì)量。指南計劃書的撰寫也應該遵循相應的報告規(guī)范。制訂者可參考RIGHT 的部分核心條目進行撰寫，包括：工作組的構(gòu)建，利益沖突的管理，臨床問題和患者意愿的調(diào)研，證據(jù)的檢索與評價，推薦意見共識的方法等。發(fā)表指南時，應指明該指南此前是否撰寫過計劃書，通過哪些渠道可以獲取計劃書的內(nèi)容，以及哪些步驟或內(nèi)容發(fā)生了改變，或未按計劃書預定的要求完成。

2022 版導則認為，指南在制訂過程中，當主要利益（公眾利益）受到次要利益（個人利益）的影響時，便會產(chǎn)生利益沖突。利益沖突可能會引起有益的效果被高估而危害性被低估，是指南制訂過程中重要的潛在偏倚來源，可能導致指南的信任危機。因此，在指南制訂過程中，存在經(jīng)濟利益沖突的專家，在臨床問題的確定、證據(jù)的納入與評價、推薦意見的形成等階段，更傾向于做出有利于所推薦干預措施的判斷和決定；而存在非經(jīng)濟利益沖突的專家，則更傾向于做出有利于自己專業(yè)或領(lǐng)域的判斷和決定。每部指南都應該建立獨立的指南利益沖突管理委員會，制訂相應的管理辦法。所有參與指南的人員均填寫利益沖突聲明表，在指南制訂過程中及時更新利益沖突情況，在指南發(fā)表時公布聲明表，以確保指南的公正性。

2022 版導則強調(diào)，報告規(guī)范能夠提高指南撰寫的完整性和透明度，增強指南推薦意見的可信度，同時也有助于使用者更好地理解和實施指南。當前國際上用于指導指南報告的文件有AGREE 報告清單和RIGHT 清單。其中RIGHT清單包含7 個領(lǐng)域的22 個條目，RIGHT 目前有多個擴展版，譬如針對患者版本的指南、改編版指南、中醫(yī)藥指南和針灸指南等，可供不同指南類型在報告時參考。指南完成后，推薦通過多版本（包括基層版和患者版）、多語種、多渠道（圖像、音視頻）發(fā)表指南，并盡可能提供可免費獲取的方法和路徑。

此外，導則還對調(diào)研臨床問題、檢索和評價證據(jù)和形成推薦意見做出了新的推薦。2022 版導則認為，指南中臨床問題的來源、數(shù)量和構(gòu)成，不僅決定了指南篇幅和推薦意見的內(nèi)容，也會對指南的傳播和應用產(chǎn)生影響，即當臨床問題與一線臨床醫(yī)師相關(guān)性高，問題表述清楚明確時，指南的實施效果會更好，反之亦然）。臨床問題主要來源于對指南使用者特別是一線臨床醫(yī)務人員的調(diào)研，也可從當前的文獻包括相關(guān)指南、系統(tǒng)評價或臨床研究中獲得。無論是來源于調(diào)研還是文獻，都需要對原始問題進行去重、合并，按照其重要性進行排序，并盡可能解構(gòu)為人群，干預，對照和結(jié)局（population，intervention，comparison，and outcome，PICO）格式。一般情況下，疾病負擔大，社會關(guān)注度高，問題爭議大，診療差異大或有重要新證據(jù)的臨床問題，更有可能被納入到指南當中。

在檢索和評價證據(jù)方面，2022版導則認為指南的新定義要求推薦意見必須基于系統(tǒng)評價的證據(jù)。系統(tǒng)評價是指運用減少偏倚的策略，全面檢索、嚴格評價和綜合針對某一具體問題的所有相關(guān)研究，考慮到資源和時間的有限性，指南制訂者可考慮先對已發(fā)表的系統(tǒng)評價充分利用，但在用于支撐推薦意見之前，需評估擬采納系統(tǒng)評價的質(zhì)量和時效性。如果沒有符合要求的系統(tǒng)評價，則應該按照系統(tǒng)評價的要求，自行制作或委托制作。無論是利用已有的系統(tǒng)評價，還是重新制作系統(tǒng)評價，都應該對證據(jù)體的質(zhì)量和推薦意見的強度進行分級。GRADE 是目前國際上權(quán)威性和使用率較高的分級系統(tǒng)。

導則強調(diào)，指南的主體內(nèi)容是其所包含的推薦意見。推薦意見的形成既要基于當前可得的最佳研究證據(jù)（系統(tǒng)評價），同時也要綜合考慮資源利用、患者偏好與價值觀、公平性和可及性等多方面的因素，由GRADE 工作組研發(fā)的“證據(jù)到?jīng)Q策”為如何產(chǎn)生最佳的推薦意見提供了理論框架。達成推薦意見共識的方法主要包括德爾菲法和名義群體法，以及面對面的共識會議等。應預先定義達成共識的比例或標準，清楚記錄推薦意見在共識過程中被修改的情況，特別是當證據(jù)質(zhì)量低或缺乏直接證據(jù)時，專家意見和專家證據(jù)在其中發(fā)揮的作用。指南不僅可以有效指導臨床決策，也能夠加速證據(jù)轉(zhuǎn)化，啟迪未來的臨床研究。患者、醫(yī)務人員、研究者、決策者和醫(yī)藥企業(yè)，都能夠從高質(zhì)量指南中獲益。

劉曉清教授表示，2022 版導則將為全國醫(yī)療行業(yè)學會、協(xié)會等制訂/修訂指南、研究人員評價指南、醫(yī)務人員使用指南、期刊論文發(fā)表指南等提供符合國際標準、適應中國實踐的循證指導和建議。國家有關(guān)部門還將針對指南制訂者開展相關(guān)培訓，對已發(fā)表指南進行系統(tǒng)性評價，以推動2022 版導則的成功落地和順利實施。