分級(jí)復(fù)溫策略對(duì)創(chuàng)傷凝血病患者超早期復(fù)溫的護(hù)理研究

彭小玲 張昕 章芩

【摘要】目的：探討分級(jí)復(fù)溫策略在創(chuàng)傷凝血病（TIC）患者中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2020年7月至2021年7月收治的96例急性創(chuàng)傷患者為研究對(duì)象，經(jīng)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組（48例）采用常規(guī)復(fù)溫措施，觀察組（48例）采用分級(jí)復(fù)溫策略。觀察不同時(shí)間點(diǎn)生命體征、凝血指標(biāo)，評(píng)估預(yù)后情況。結(jié)果：兩組達(dá)急診科時(shí)體溫、平均動(dòng)脈壓（MAP）相近（P >0.05），觀察組入急診室0.5.h、1.h 時(shí)，體溫、MAP 與對(duì)照組相比顯著升高（P <0.05）。兩組達(dá)急診室檢查活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）和纖維蛋白原（Fib）相近（P >0.05）;觀察組入急診室1.h 的 APTT、PT和 TT 與對(duì)照組相比明顯更短， Fib 與對(duì)照組相比顯著降低（P <0.05）。觀察組搶救成功率為95.83%，明顯高于對(duì)照組的85.42%（P <0.05）;觀察組寒顫、酸中毒發(fā)生率分別為6.25%、2.08%，明顯低于對(duì)照組的20.83%、14.58%（P <0.05）;觀察組死亡率（2.08%），與對(duì)照組死亡率（8.33%）比較，無明顯差異（P >0.05）。結(jié)論：分級(jí)復(fù)溫策略能維持 TIC 患者生命體征平穩(wěn)，改善凝血指標(biāo)及患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】分級(jí)復(fù)溫策略;急診創(chuàng)傷;凝血功能

【中圖分類號(hào)】R473【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-5249（2022）06-0114-04

急性創(chuàng)傷患者病情危重，并發(fā)癥多，死亡率高，每年因急性創(chuàng)傷死亡患者占全部人數(shù)10%，而在急性創(chuàng)傷致死患者中，30%～40%患者因并發(fā)創(chuàng)傷凝血病（TIC）死亡[1]。在急性創(chuàng)傷患者搶救過程中，為方便檢查常需暴露傷者軀體，加之大量補(bǔ)液及輸注鎮(zhèn)靜劑，易引起低體溫。研究指出[2]，低體溫、凝血功能障礙和酸中毒被稱為創(chuàng)傷患者“致死三聯(lián)征”，三者相互影響，形成惡性循環(huán)。可見，積極復(fù)溫可改善凝血功能障礙對(duì)改善急性創(chuàng)傷患者預(yù)后具有重要意義。分級(jí)復(fù)溫是一種新型保溫措施，為探索其在急性創(chuàng)傷并發(fā)凝血病得患者中的應(yīng)用價(jià)值，本研究納入96例創(chuàng)傷凝血病患者進(jìn)行研究，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2020年7月至2021年7月收治的急性創(chuàng)傷患者96例作為觀察對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。觀察組48例中男29例，女19例;年齡23～68（45.31±4.69）歲;致傷原因包括交通傷19例，打擊傷10例，墜落傷 13例，其他6例。對(duì)照組48例中男27例，女21例;年齡 21～69（45.14±4.52）歲;致傷原因包括交通傷17例，打擊傷11例，墜落傷13例，其他7例。兩組患者臨床資料對(duì)比無顯著差異（P>0.05），有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）傷后4 h內(nèi)入院，并發(fā)TIC，且符合

該癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];（2）年齡18～70歲;（3）體溫≤36℃;（4）既往無抗凝藥物服用史;（5）患者及其家屬均知情，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）傷前存在凝血功能障礙;（2）合并惡性腫瘤、全身感染以及血液系統(tǒng)疾病;（3）嚴(yán)重腦損傷所致的中樞性發(fā)熱患者;（4）急救過程中使用肌松或鎮(zhèn)靜麻醉藥患者。

1.2方法

對(duì)照組采用常規(guī)復(fù)溫措施。患者入室則立即測(cè)量體溫，根據(jù)患者體溫采用吹暖風(fēng)罩、加蓋保暖被等保暖措施，盡可能縮短患者軀體暴露時(shí)間。

觀察組在基于分級(jí)復(fù)溫策略上進(jìn)行超早期復(fù)溫。患者入院用高精紅外線耳溫計(jì)測(cè)量體溫，根據(jù)低溫程度分級(jí)，體溫34℃～36℃為輕度低體溫（三級(jí)），32℃～34℃為中度低體溫（二級(jí)），<32℃為重度低體溫（一級(jí)），根據(jù)不同分級(jí)給予針對(duì)性復(fù)溫措施。（1）三級(jí)，采用被動(dòng)復(fù)溫聯(lián)合主動(dòng)體外復(fù)溫，每間隔15 min 檢測(cè)1次體溫，去除潮濕衣物，加蓋棉被，將室內(nèi)溫度調(diào)升至28℃，升溫毯溫度調(diào)升到38℃～40℃。（2）二級(jí)，在三級(jí)復(fù)溫基礎(chǔ)上聯(lián)合主動(dòng)體中心復(fù)溫，檢測(cè)體溫由15 min一次改為5 min一次，氧氣及呼吸機(jī)濕化增溫至40℃～45℃，補(bǔ)液、輸血時(shí)采用自動(dòng)輸液加溫裝置，將液體增溫至37℃。（3）一級(jí)，在二級(jí)復(fù)溫基礎(chǔ)上聯(lián)合侵入性復(fù)溫，即采用體外循環(huán)、體腔灌洗和持續(xù)動(dòng)靜脈導(dǎo)管進(jìn)行增溫處理。

1.3觀察指標(biāo)

（1）生命體征。檢測(cè)混著達(dá)急診科時(shí)、入急診室0.5 h、1 h 體溫和平均動(dòng)脈壓（MAP）。（2）凝血指標(biāo)。于達(dá)急診科時(shí)、入急診室1 h采集患者外周靜脈血，用 TCL-T0P700型全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）以及凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（Fib）。（3）預(yù)后。統(tǒng)計(jì)搶救成功率、寒顫、酸中毒及死亡率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)均用 SPSS 22.0軟件進(jìn)行處理分析。組間正態(tài)分布計(jì)量資料用（±s）表示，采用 t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[ n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以 P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組體溫及MAP比較

兩組達(dá)急診科時(shí)體溫和MAP 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組入急診室0.5 h、1 h體溫、 MAP 均明顯高于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

2.2兩組凝血指標(biāo)對(duì)比

兩組達(dá)急診室 APTT、PT、TT 和 Fib 指標(biāo)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組入急診室1 h的 APTT、PT 和 TT明顯短于對(duì)照組， Fib 與對(duì)照組相比明顯更低（P<0.05），見表2。

2.3兩組預(yù)后對(duì)比

觀察組搶救成功率明顯高于對(duì)照組（P<0.05），觀察組寒顫、酸中毒明顯更低（P<0.05），兩組死亡率相當(dāng)（P>0.05），見表3。

3 討論

急性創(chuàng)傷是臨床常見損傷類型，患者多伴有嚴(yán)重

組織損傷，大出血等癥狀，易引起低體溫、酸中毒和凝血功能障礙等，并發(fā)TIC。造成 TIC 的原因是急性創(chuàng)傷后，在組織受損及大量出血刺激下激活凝血、纖溶以及抗凝過程，造成急性凝血功能紊亂。孫融[4]研究表明，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中，約20%～30%患者合并急性創(chuàng)傷凝血病，該病會(huì)增加患者多器官功能障礙或休克風(fēng)險(xiǎn)，是造成創(chuàng)傷患者死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素，伴創(chuàng)傷凝血病的急性創(chuàng)傷患者死亡率較未合并急性創(chuàng)傷凝血病患者死亡率增高3～4倍。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者在低灌注、低血容量以及輸入冷的液體會(huì)誘發(fā)低體溫，低體溫可進(jìn)一步加重 TIC凝血功能紊亂，影響預(yù)后[5]。人體作為一個(gè)平衡體，體溫是維持機(jī)體正常生命活力及新城代謝的基礎(chǔ)，一旦處于低體溫則會(huì)影響血小板活化、聚集以及凝血因子活性，繼而出現(xiàn)彌漫性出血癥狀[6-7]。研究表明，低體溫是散熱減少或機(jī)體產(chǎn)熱增加，亦或是二者共同所致的結(jié)果[8]。造成低體溫原因較多，包括手術(shù)過程各種內(nèi)臟暴露時(shí)間過長(zhǎng)、室溫與人體溫差較大造成體溫過度散失、嚴(yán)重創(chuàng)傷影響下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞而抑制了機(jī)體產(chǎn)熱活動(dòng)以及輸入低溫及血液帶走熱量等。低體溫危害較多，一方面會(huì)對(duì)機(jī)體基礎(chǔ)代謝造成不良影響，造成缺氧，另一方，會(huì)增加TIC 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致失血量增加，嚴(yán)重可引起休克、死亡。不僅如此，受低體溫刺激會(huì)削弱氧在體內(nèi)傳送能力，引發(fā)寒顫，還會(huì)增加機(jī)體氧耗量而造成缺氧，繼而出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征和酸中毒等一系列并發(fā)癥，甚至危及生命。可見，積極、有效的超早期復(fù)溫在急性創(chuàng)傷并發(fā) TIC 患者中極為重要。

近年來，臨床對(duì)創(chuàng)傷后低體溫越來越重視，對(duì)患者采取保溫措施已成為臨床共識(shí)。常規(guī)復(fù)溫內(nèi)容包括盡可能減少機(jī)體暴露引起的熱量散失，確保室內(nèi)溫度合適，檢測(cè)體溫后給與保溫毯等。但常規(guī)復(fù)溫措施單一，且無統(tǒng)一規(guī)范及管理要求，復(fù)溫效果不甚理想。分級(jí)復(fù)溫策略是基于急診醫(yī)學(xué)分級(jí)和分區(qū)救治模式發(fā)展而來的一種新型復(fù)溫措施，指根據(jù)不同體溫分級(jí)，予以針對(duì)性復(fù)溫措施。分級(jí)復(fù)溫策略根據(jù)患者體溫，分別對(duì)輕度、中度、重度體溫采取不同復(fù)溫措施，層層遞進(jìn)，針對(duì)輕度低溫者，采用棉被、升溫毯等方式，中度低體溫聯(lián)合主動(dòng)體中心復(fù)溫，重度低體溫聯(lián)合侵入性復(fù)溫，按照分級(jí)復(fù)溫策略，可彌補(bǔ)常規(guī)復(fù)溫的缺點(diǎn)。趙澤華等[9]研究指出，體溫測(cè)量頻率是影響復(fù)溫的關(guān)鍵因素，測(cè)量頻率過低易延誤病情，測(cè)量頻率過高則會(huì)增加醫(yī)護(hù)人員負(fù)擔(dān)。分級(jí)復(fù)溫策略根據(jù)不同低溫程度，分別采取不同頻率測(cè)量體溫，對(duì)患者體溫進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，根據(jù)體溫變化，及時(shí)調(diào)整復(fù)溫策略，使復(fù)溫效果達(dá)到最優(yōu)化。由于急性創(chuàng)傷患者，需大量補(bǔ)液或輸血，而大量補(bǔ)液、輸血易引起低體溫。分級(jí)復(fù)溫策略則在患者達(dá)中度低體溫時(shí)，采用輸液加溫裝置，可先將輸入液體加溫至37℃，避免出現(xiàn)低體溫。楊旻斐[10]等研究結(jié)果顯示，加溫輸液能在短時(shí)間內(nèi)讓嚴(yán)重創(chuàng)傷患者體溫恢復(fù)正常，并減少寒顫及死亡發(fā)生率。本研究中，觀察組患者入急診室0.5 h、1 h的體溫及MAP 均明顯高于對(duì)照組，提示分級(jí)復(fù)溫策略能讓急性創(chuàng)傷并發(fā) TIC患者盡快恢復(fù)體溫，保持生命體征平穩(wěn)。

低體溫可對(duì)機(jī)體造成多種不良影響，包括免疫力降低、機(jī)體代謝速度減慢、感染風(fēng)險(xiǎn)增加等，其中影響最大的為凝血功能障礙[11]。低體溫造成的凝血功能障礙表現(xiàn)為血液黏稠度增加，凝血因子活性降低，機(jī)體凝血——纖溶機(jī)制被破壞[12-13]。采用分級(jí)復(fù)溫策略通過控制室內(nèi)溫度，借助棉被和保溫毯防止體表溫度散失，應(yīng)用加溫輸液裝置及侵入性復(fù)溫方式讓患者機(jī)體核心溫度保持正常，從而一定程度拮抗凝血功能受損。 APTT 和 PT是臨床常用凝血功能指標(biāo)， APTT 是反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的敏感性指標(biāo)，其通常用于內(nèi)源性途徑凝血因子的定量檢測(cè); PT可反映外源性凝血系統(tǒng)功能，該指標(biāo)常被用來測(cè)定外源性途徑和共同途徑凝血因子，無論 APTT，還是PT，二者與多種凝血因子活性密切相關(guān)。 TT是反映血漿纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)變需用時(shí)間，時(shí)間延長(zhǎng)提示肝素增多或存在肝素類物質(zhì)。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)凝血功能障礙，則會(huì)抑制機(jī)體凝血機(jī)制，導(dǎo)致肝素分泌增多，進(jìn)一步加重凝血功能障礙，形成惡性循環(huán)。 Fib 有促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌增值，血小板聚集，一旦機(jī)體發(fā)生創(chuàng)傷， Fib 降低，阻礙血小板聚集，使失血增多，導(dǎo)致病情惡化[14]。王彧姣等[15]對(duì)低體溫重度創(chuàng)傷患者應(yīng)用綜合復(fù)溫法，搶救30 min患者 APTT、PT 和 TT均短于縮短， Fib 降低。本研究中，觀察組入急診室1 h的 APTT、TT 和 PT與對(duì)照組相比，明顯更短， Fib 與對(duì)照組相比明顯更低（P<0.05），提示采用分級(jí)復(fù)溫策略，通過提高機(jī)體核心溫度，最大限度降低低體溫對(duì)凝血因子酶活性的影響，糾正凝血異常，改善凝血指標(biāo)。研究表明，低體溫可對(duì)消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)造成不利影響，酸中毒、體溫過低和凝血障礙是造成患者死亡高危因素[16]。本研究中，觀察組寒顫和酸中毒明顯低于對(duì)照組，搶救成功率顯著高于對(duì)照組（P<0.05），提示分級(jí)復(fù)溫策略能減少低體溫引發(fā)的并發(fā)癥，提高搶救成功率。理論上，分級(jí)復(fù)溫策略可實(shí)現(xiàn)早期復(fù)溫，減少TIC 患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，但本研究中，兩組死亡率相當(dāng)，這可能與本研究量少有關(guān)。

綜上所述，分級(jí)復(fù)溫策略在急性創(chuàng)傷并發(fā)TIC 患者中，能短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)體溫及血壓，并改善凝血功能障礙和預(yù)后，該復(fù)溫措施簡(jiǎn)單，易操作，且具有較強(qiáng)實(shí)用性，在不同層級(jí)醫(yī)院均可實(shí)施，具有臨床推廣價(jià)值。

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（收稿日期：2021-11-17）