從脾論治糖尿病周圍神經病變

盛麗 楊一文 韋亞萍 俞璐

【摘要】近年來，我國糖尿病患病率顯著增加，糖尿病周圍神經病變是糖尿病的主要慢性并發癥之一，通過查閱文獻資料，發現從脾論治糖尿病周圍神經病變有優勢，其病因病機主要是飲食不節、稟賦不足、勞欲所傷、情志失調所致脾虛，痰濁、血瘀內生，痹阻脈絡。治療上應注重補益脾氣、健脾化濕、健脾升陽、佐以祛痰泄濁、活血化瘀。

【關鍵詞】脾虛;糖尿病周圍神經病變

【中圖分類號】R221.1;R745??? 【文獻標識碼】A??? 【文章編號】2096-5249（2022）04-0030-03

糖尿病周圍神經病變在中醫古籍中沒有明確的病名，根據其臨床表現屬祖國醫學“痹證”“痿證”“麻木”“血痹”“肌痹”“不仁”等范疇，乃因消渴日久，耗傷氣血陰陽，血脈郁滯，痰瘀痹阻脈絡所致。脾胃是氣血生化之源，對維持人體生命活動起著重要的作用。《劉完素醫學全書》中記載：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危……筋痿骨痹，爪退齒腐，毛發墮落，皮膚不仁……豈知腸胃燥熱怫郁使之然也”[1]。《痿論》曰： “脾氣熱則胃干而渴，肌肉不仁，發為肉痿”。《金匱要略》：“血痹……外證身體不仁，如風痹狀”。隋·巢元方《諸病源候論》指出“血痹者由體虛，邪人于陰經故也，血為陰，邪人于血而痹，故為血痹也”，指出氣血虛弱是根本，而脾胃乃氣血生化之源。脾虛則氣血虛弱，正氣不足，外邪可入，發為痹證。肌痹病名出自《素問》，后世又有稱肉痹者。脾為至陰，應長夏之季，脾氣不堅，感受外邪則易困于肌肉之間而成肌痹。《素問·痹論》： “以至陰遇此者為肌痹。”在《素問·四時逆從論》中說： “太陰有余，病肉痹寒中”，指出肌痹多由濕壅于中，脾濕不運所發。《醫方考》說：“營血虛則不仁……衛虛則不用”，痹久則為痿。《黃帝內經》：營氣虛則不仁，衛氣虛則不用。因此，脾胃在糖尿病周圍神經病變的發生與發展中起著重要的作用。

1??? 病因病機

糖尿病周圍神經病變乃因臟腑功能虧虛，痰濁血瘀痹阻脈絡而發病，屬本虛標實。臟腑功能虧虛是本，其中脾虛是關鍵，痰濁、血瘀是標。《內經博議》有云： “痹，其不痛不仁者，痛久入深，營衛行澀，經絡時疏，則血氣衰少而滯逆亦少，故不痛。皮膚不營，血氣不至故不仁”。朱丹溪曰：“麻屬氣虛，木屬濕痰死血”。又考古先哲曰：“氣虛則麻，血虛則木。然氣血俱虛而麻木者，亦有因虛而感外邪麻木者，風寒濕三氣也”[2]。糖尿病周圍神經病變的病因病機總結如下：

1.1??? 飲食不節

患者肥甘厚味進食過多，脾胃受損，運化失司，痰熱內生，痰瘀互結，導致經絡阻滯，從而氣血運行不暢，發為本病。如《中藏經·論肉痹》云：“肉痹者，飲食不節，高粱肥美之所為也”。《素問·痹論》云：“陰氣者，靜則神藏，躁則消亡，飲食自倍，腸胃乃傷”，腸胃內傷，風寒外襲，易于作痹。巢元方《諸病源候論》：“夫五味入于口，藏于胃，脾為之行其精氣。溢在脾，令人口甘，此肥美之所發。此人必數食甘美而多肥，肥者令人內熱，甘者令人中滿……轉為消渴”。而消渴日久，可變生痹證。《通評虛實論》曰：“消瘴……痿厥，氣滿發逆，肥貴之人膏粱之疾也”。

1.2??? 稟賦不足

素體虧虛，其中脾虛運化失常，氣血生化乏源，《素問·痿論篇》“黃帝問曰：五藏使人痿……脾氣熱，則胃干而渴，肌肉不仁，發為肉痿”。《靈樞·五變》曰：“五臟皆柔弱者，善病消瘴……血脈不行，轉而為熱，熱則消肌膚”，提示素體虧虛，可出現血脈不行，肌膚消瘦，還會繼發多種病變。

1.3??? 勞欲所傷

如“入房太甚、宗筋弛縱”，“遠行勞倦”等，勞力過度可耗損人體精氣;勞神過度，耗傷心血、損傷心神，影響脾的運化功能，使神氣虛弱，四肢失養。過度舒適閑逸，脾胃功能容易弱化，氣血運行不暢、消化吸收不良或脂肪積聚過多，出現肢體軟弱等。

1.4??? 情志失調

現代人生活節奏偏快，生活和工作都面臨較大的壓力，因此，在疾病的發生發展中，情志占有很大的作用。肝氣郁結，可克伐脾土，張景岳《類經》中說：“陽明受病，久而傳變，則木邪勝土，故機體風消”。另外憂思傷脾，憂思則氣結，思慮太過，可使脾氣郁結，運化功能失常。

多種病因導致脾虛失運，水濕運化不利，脾陽虧虛，水濕不化，聚濕而生痰濁;脾虛則氣血運行不利，氣血生化乏源，氣虛無以推動血液運行，而成瘀血;脾虛者脾陽不足，虛寒內生，寒凝氣滯，形成痰瘀;氣機不利，血液運行不暢，也成瘀血;脾不統血，血液運行不利，也可成瘀血。痰濁、血瘀又可成為繼發病因，影響臟腑功能，加重脾虛，綜合而致脈絡痹阻，四肢失養、發生病變。《類證治裁》中記載“諸氣血凝滯，久而成痹"。糖尿病周圍神經病變可表現為涼、麻、痛、痿，四肢不溫而涼;麻者，氣不充而滯也;木者，血不行而凝閉，氣不能通也;氣血不通則痛也;四肢失養則痿也。此均與脾虛、痰瘀互結相關。王清任《醫林改錯·痹證有瘀血說》認為痹證與瘀血關系密切，可用活血化瘀的身痛逐瘀湯治療。現代研究有人發現糖尿病周圍神經病變中脾虛痰瘀型出現頻率最高。其中飲食結構、生活習俗、遺傳背景是其影響因素[3]。

2?? ?治療

脾的運化功能失常，多有脾氣虧虛、脾陽虛弱所致。脾主運化，包括了小腸與胰腺等器官等消化吸收功能在內。如《讀醫隨筆》：“脾即腸胃也”。《存存齋醫話稿》說：“胃化既畢，乃傳于脾……所存糟粕，乃下于大腸焉”。脾胃同居中焦，經絡相互絡屬，互為表里。脾胃因此往往互為一體，治脾當兼顧胃，脾升胃降，相濟為用，為后天之本。

帝曰：如夫子言可矣，論言治痿者獨取陽明，何也？岐伯曰：陽明者，五藏六府之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利關節也。沖脈者……與陽明合于宗筋，陰陽揔宗筋之會，會于氣街……陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也[4]。

陽明胃經為五臟六腑之海，氣血生化之源，主潤養宗筋，滋養經脈。如果陽明虛，則氣血之生化乏源，臟腑經脈失養，宗筋弛縱而發為痿證。治痿獨取陽明主要是指治療痿證宜采用補益脾胃的方法，含有祛除濕熱、清瀉胃火、調理脾胃之意。

2.1??? 補益脾氣

仝小林老師認為，糖尿病分“郁、熱、虛、損”四大階段，而糖尿病周圍神經病變屬虛、損階段，尤以脾氣虛損為關鍵[5]。黃芪桂枝五物湯是治療經絡寒的糖尿病周圍神經病變的理想方藥，其中應用黃芪補益脾氣，亦補經絡氣，臨床效果佳。但是也要注意胃熱的存在，可兼以除臟腑熱。劉完素應用人參白術散治療消渴變證，如痿痹，人參、白術、當歸、芍藥、大黃、澤瀉、山梔子以上各半兩，連翹、瓜簍根、干葛、茯苓以上各一兩，官桂、藿香、木香各一分，寒水石二兩，甘草二兩，石膏四兩[6]。

2.2??? 健脾化濕

消渴日久，脾氣虛損，以炙黃芪、黨參、茯苓、陳皮、炒白術、木瓜、薏苡仁等補氣健脾祛濕治療糖尿病周圍神經病變，可取得不錯效果[7]。全國名中醫尹翠梅認為消渴痹癥，乃因消渴日久，脾氣虧虛痰濕阻滯，又痰瘀互結，瘀血痹阻脈絡而致病。以健脾燥濕、化痰通絡為法，運用二陳湯加枳術湯加減治療糖尿病周圍神經病變[8]。

《古今醫案按·痹》中朱丹溪用清熱化濕法治療飲食痰積在太陰陽明所致的痹證。一壯年，厚味多怒，秋間于髀樞左右發痛一點，延及膝骨干，痛處惡寒，晝靜夜劇，口或渴，膈或痞，醫用補血及風藥。至次年春痛甚，食減形瘦，膝腫如碗，脈弦大頗實，寸澀甚，大率皆數，小便數而短，作飲食痰積在太陰陽明治之。此案患者厚味多怒，臟氣消，腸胃傷，而濕熱內生，痰積于太陰陽明經絡成痹證，故治療不用溫散，多任清熱化濕之品取效。

2.3??? 健脾升陽

脾喜燥惡濕，以升清為用。李杲倡脾虛陰火致痹，在治療上主張“火郁則發之”，用“甘溫及甘寒之劑，于脾胃中瀉心火亢盛”以治其本。在《脾胃論》中出升陽散火湯一方，治筋痹熱“因血虛而得之，或胃虛熱食冷物，抑遏陽氣于脾土”[9]。謝紅艷等發現健脾升陽能提升正氣，補虛扶正，改善臟腑功能，兼以化濁，能有效改善胰島功能、阻止代謝記憶效應[10]。

2.4??? 佐以祛痰泄濁、活血化瘀

《丹溪心法》中云：“善治痰者不治痰而治氣”。因此，在調理脾胃的基礎上再酌情祛痰泄濁，有時補益脾氣即可化痰濕。有研究應用益氣豁痰、化瘀通絡之法，方藥以黃芪健脾益氣，當歸、川芎、降香、地龍等活血通絡，瓜簍化痰降濁等治療糖尿病周圍神經病變，療效佳[11]。

久病人絡，血瘀貫穿消渴始末，因此，在糖尿病周圍神經病變中活血化瘀占據重要地位。郭曉燕教授運用溫陽散寒、活血通絡為法施治，選用當歸四逆加吳茱萸生姜湯合蟲藤飲加減治療糖尿病周圍神經病變[12]。

糖尿病周圍神經病變發病機制目前尚不明確，可能與氧化應激形成、糖代謝紊亂、缺乏神經營養因子、中樞敏化、低度炎癥相關[13]。現代醫學發現運脾和絡顆粒能改善糖尿病周圍神經病變模型脂代謝，提高氧化應激能力，調節SOD（超氧化物歧化酶）含量和MDA（丙二醇）含量，從而改善糖尿病周圍神經病變[14]。

申鑫惠等發現當代醫家治療糖尿病周圍神經病變的用藥中治療氣虛血瘀證藥物最多，其中黃芪、當歸、川芎、雞血藤、丹參用藥頻次最多。黃芪補氣健脾，雞血藤行血補血、舒筋通絡，當歸補血活血，川芎活血行氣止痛，丹參活血化瘀止痛。從側面也提示了從脾論治糖尿病周圍神經病變的重要性[15]。活血化瘀藥中丹參中含量最高的丹酚酸B具有抑制細胞內自由基過度生成，提高抗氧化能力，促進神經再生，改善線粒體能量供應等神經保護作用。補益脾胃之氣的黃芪中的活性成分黃芪甲昔，具有顯著的抗氧化、抗炎、保護神經等作用[16]。現代藥理學研究發現雞血藤中多酚、黃酮類化合物具有抗氧化活性作用。雞血藤80%乙醇提物有較好的降脂和抗氧化保肝作用。雞血藤還具有鎮痛、抗炎、降糖等作用[17]。當歸具有抗氧化、鎮痛抗炎、抗血小板聚集作用[18]，川芎具有抗氧化能力、止痛、抗凝、抗炎、抗動脈粥樣硬化等作用[19]。

現代藥理學方面研究證明活血化瘀類中藥能起到改善微循環障礙，血液流變學，抑制炎癥等作用，從而改善糖尿病周圍神經病變麻木、疼痛等癥狀[20]。

3??? 結語

綜上所述，從古代文獻到現代研究，均提示糖尿病周圍神經病變與脾胃關系密切，乃因脾虛，氣血陰陽虧虛，痰瘀痹阻脈絡所致。治療上當以補益脾氣、健脾化濕、健脾升陽，佐以祛痰泄濁、活血化瘀，對糖尿病周圍神經病變的臨床診療有指導意義，能提升臨床診療效果。

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