中國傳統(tǒng)功法對中老年腦卒中患者運動能力影響的Meta 分析

譚雪峰，郭成根，易 軍

（1.北京師范大學(xué) 體育與運動學(xué)院，北京市 100875；2.三峽大學(xué) 體育學(xué)院，湖北 宜昌 443002）

腦卒中俗稱中風，屬于急性腦血管疾病，它的致病機制是由于血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病， 且腦卒中具有發(fā)病率高、死亡率高和致殘率高的特點。 《中國腦卒中防治報告2018》［1］中的數(shù)據(jù)顯示，我國約有1 200 多萬腦卒中疾病患者，其中患者年齡大部分集中在中老年，因此在老年化程度日益加劇的大背景下， 不僅給患者和親屬帶來精神負擔，還會給社會和醫(yī)療造成巨大的經(jīng)濟負擔。 因此，除了藥物治療外，改變生活習慣已經(jīng)成為腦卒中的重要途徑［2］。

中國傳統(tǒng)功法以中醫(yī)學(xué)、陰陽學(xué)、五行學(xué)、經(jīng)絡(luò)學(xué)、臟腑學(xué)為底層架構(gòu)，以中國傳統(tǒng)哲學(xué)思維和養(yǎng)生理念為上層理念。 逐漸形成了以防與養(yǎng)為核心疾病防治體系， 在中國中老年人群體中極受推崇［3-4］。 然而，中醫(yī)傳統(tǒng)功法對中老年腦卒中患者運動能力的干預(yù)效果尚缺乏循證依據(jù)。 具體來講，一方面，存在干預(yù)后有效果但無統(tǒng)計學(xué)意義的情況， 且沒有指明那一項中國傳統(tǒng)功法的干預(yù)效果最好。例如：房位昊［5］等meta 分析表示， 在改善下肢運動功能方面雖然有一定效果但無統(tǒng)計學(xué)意義。另一方面，文獻量存在差異。例如：針對中老年人群體的研究較少，針對性較差；易筋經(jīng)、五禽戲等中國傳統(tǒng)功法干預(yù)中老年腦卒中患者運動能力的研究開展較少， 有效性亟待大樣本的臨床實驗進行檢驗。 此外，臨床治療中影響中國傳統(tǒng)功法對中老年腦卒中患者運動能力干預(yù)效果的調(diào)節(jié)變量缺乏清晰的認識。

本研究采用meta 分析（Meta-analysis）通過定量化整合分析， 探索中國傳統(tǒng)功法對中老年腦卒中患者運動能力的干預(yù)效果。 一方面可以為臨床治療中老年腦卒中提供循證依據(jù)，另一方面可以為“健康中國戰(zhàn)略”與“中華優(yōu)秀傳統(tǒng)文化的傳承有效實施提供實踐路徑。

1 研究方法

本研究嚴格遵循國際Meta 分析撰寫指南 （The PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analysis of studies that evaluate healthcare interventions：explanation and elaboration）［6］的要求進行研究方法的選擇和使用。

1.1 文獻檢索

檢索 PubMed、EBSCO host、Web of Science、EMbase、中國知網(wǎng)（CNKI）和萬方（Wan Fang）6 個數(shù)據(jù)庫。 最后一次檢索日期為2021 年10 月11 日。 檢索策略采用布爾運算進行組合檢索，并輔以手工檢索，必要時追溯納入文獻的參考文獻。

中文檢索詞：傳統(tǒng)功法、腦卒中、中風、腦血管意外、運動能力、運動康復(fù)、運動功能、年長者、中老年人等。 英文檢索詞以 PubMed 為 例 ， 檢 索 詞 為：Traditional exercise、Tai Chi、Ba Duan Jin、Liu Zi Jue、 Yi Jin Jing、 Wu Qin Xi、elderly、randomized controlled trial、trial、cerebral stroke 等。

1.2 文獻納入及排除標準

依據(jù)PICOS 原則， 納入標準主要考慮研究對象、 干預(yù)措施、對照組、結(jié)局指標和研究設(shè)計5 個因素。1）研究對象。年齡范圍或平均年齡≧45 歲，種族、 國家不限。研究對象為腦卒中（cerebral stroke）或腦血管意外（cerebravascular accident）的中老年人。 2）干預(yù)措施為中醫(yī)傳統(tǒng)功法（太極拳、八段錦、六字訣、易筋經(jīng)、五禽戲），不合并其他干預(yù)方式（間歇訓(xùn)練等），不限定盲法。3）對照組為保持原生活方式、健康教育、常規(guī)護理、低強度拉伸、 常規(guī)治療和伸展性練習等。 4） 結(jié)局指標采用BBS、FMA、TUG。 5） 研究設(shè)計。 隨機對照試驗（Randomized Controlled Trial，RCT） 或類實驗， 發(fā)表年限從 2000 年 1 月2021 年10 月，試驗組與對照組基線值無顯著差異。

排除標準：1）不符合納入標準的文獻；2）綜述類文獻；3）非英語或者漢語的文獻；4）結(jié)局指標數(shù)據(jù)不全，導(dǎo)致數(shù)據(jù)不能提取的文獻。

1.3 文獻篩選、資料提取與質(zhì)量評價

1.3.1 文獻篩選

從各個數(shù)據(jù)庫檢索到相關(guān)文獻， 統(tǒng)一導(dǎo)入文獻管理軟件Endnote X9 去重處理。 由 2 位研究人員 （本文第 1 和第 2 作者） 按照納入和排除標準采用獨立雙盲的方式對文獻進行篩選。 首先閱讀標題和摘要以及區(qū)分文獻類型對文章進行初步剔除，得到合格的文獻后下載全文并進行全文篩選。 篩選結(jié)束后，2 位作者將提取的文獻進行比對，若有分歧，則由第3 位研究人員（本文第3 作者）共同討論決定是否納入。

1.3.2 資料提取

對符合標準的文獻進行獨立提取：1） 基本資料： 第一作者、發(fā)表年限；2）研究特征：樣本量、研究對象、干預(yù)內(nèi)容、干預(yù)時間、干預(yù)頻率和干預(yù)周期；3）結(jié)局指標：BBS、FMA、TUG。

1.3.3 質(zhì)量評價

采取Cochrane 系統(tǒng)評價的 “偏倚風險評價” 工具從研究者、隨機方法、分配隱藏、有無偏倚、測量偏倚、數(shù)據(jù)完整、選擇報告、其他偏倚［7］。 對每條指標采用“低偏、不確定性高偏倚風險” 進行判定。 制作文獻篩選圖和本研究偏倚風險評估示意圖。

1.4 統(tǒng)計分析

采用 Review Manage 5.3、Stata 12.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。 實驗數(shù)據(jù)為連續(xù)型變量，且結(jié)局指標為FMA、BBS、TUG，因此采用標準均差（WMD）作為效應(yīng)尺度指標，并計算95%置信區(qū)間（95%CI）。 效應(yīng)量的大小依據(jù) Cohen 的解釋［8］。 Homogeneity test 是本研究多個研究間異質(zhì)性的檢驗方法，p＜a（檢驗水準為a=0.1），說明研究間存在異質(zhì)性；反之，則認為各研究間是同質(zhì)的。 再結(jié)合I2定量分析異質(zhì)性的大小，分為低、中和高度異質(zhì)性［9］。 在 Cochrane Handbook 中，有兩個結(jié)果導(dǎo)向。 1）I2≤40%，選擇固定效應(yīng)模型進行 Meta 分析。 2）I2＞40%，選擇隨機效應(yīng)模型進行Meta 分析，并針對其異質(zhì)性來源進行調(diào)節(jié)變量分析。

2 研究結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

通過檢索中英文6 數(shù)據(jù)庫，獲得文獻共672 篇。 導(dǎo)入文獻管理軟件 EndNote X9 去除重復(fù)文獻后， 共收錄331 篇文獻，在閱讀標題和摘要以及區(qū)分文獻類型基礎(chǔ)上剔除306 篇，剩28 余篇文獻，進一步閱讀全文基礎(chǔ)上再剔除14 篇，最終納入定性文獻14 篇，文獻篩選流程如圖1 所示。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征

本研究共納入文獻14 篇， 其中8 篇為隨機對照實驗（RCT），6 篇為類實驗；14 篇文獻檢測分別采用 BBS、FMA、TUG。納入文獻均報告了實驗組和對照組的樣本量。共納入受試者 1 262 名，其中實驗組 635 名，對照組627 名；受試者平均年齡為60 歲。

實驗組干預(yù)內(nèi)容包括太極拳、八段錦、六字訣、五禽戲；對照組為常規(guī)康復(fù)治療。 單次干預(yù)時間區(qū)間為15min 至80min；干預(yù)頻率介于 1～14 次/周之間； 干預(yù)周期介于 42 天～24 周不等。 納入文獻的詳細特征見表1。

表1 納入文獻基本特征一覽表

2.3 風險偏倚性評估

納入14 篇文獻中， 有8 篇采用了隨機分配方法的方法，但都沒有對分配方案隱藏進行了描述。 14 篇被納入文獻中只有2 篇文獻提及了盲法。 此外，均未發(fā)現(xiàn)其他明顯偏倚現(xiàn)象。納入文獻偏倚風險詳細見表2、圖2。

表2 納入文獻質(zhì)量評價表

圖2 文獻風險與質(zhì)量評估

2.4 Meta 分析結(jié)果及異質(zhì)性檢驗

納入的研究中，F(xiàn)MA 與BBS 的測量方法和表示單位相同，因而采用WMD 作為meta 分析的合并效應(yīng)尺度。

2.4.1 BBS 效應(yīng)量 Meta 分析

共有9 篇文獻進行了中國傳統(tǒng)功法對BBS 干預(yù)效果的評估， 圖3 為實驗組和對照組BBS 效應(yīng)量數(shù)據(jù)合并Meta 分析的結(jié)果，BBS 是衡量運動功能的重要參考指標，中國傳統(tǒng)功法干 預(yù) 后 BBS 非 常 顯 著 性 提 高 （WMD=8.76，95%CI：5.41 ～12.11，p＜0.001），與對照組相比有統(tǒng)計學(xué)意義。 各組間進行異質(zhì)性檢驗［24］，Q=140.03，df=8，I2=94%（p＜0.001）。 李春曉等［25］指出，I2＞70%表示存在高異質(zhì)性，應(yīng)采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，并找出異質(zhì)性來源并進行討論。

圖3 BBS 合并效應(yīng)量森林圖

納入的9 篇文獻中， 有太極拳運動4 項， 八段錦運動5項。 根據(jù)2 種不同的運動方式進行亞組分析發(fā)現(xiàn)（圖4），太極拳運動干預(yù)后BBS 測試結(jié)果有所提高， 且具有統(tǒng)計學(xué)意義（W=9.73，95%CI：4.75～14.72，p＜0.001）， 組間異質(zhì)性檢驗Q=70.27，df=4，I2=94%； 八段錦運動干預(yù)后 BBS 測試結(jié)果有所提高，且具有統(tǒng)計學(xué)意義（W=7.59，95%CI：2.79～12.39，p＜0.001），組間異質(zhì)性檢驗Q=50.94，df=3，I2=94%。

圖4 BBS 亞組分析森林

因異質(zhì)性較高，為探究異質(zhì)性的來源，故使用用敏感性分析尋找異質(zhì)性來源。 研究結(jié)果表明表（表3），各個研究之間異質(zhì)性的差別不大，剔除某一篇文章對BBS 效應(yīng)量的影響不大，Meta 分析的結(jié)果較為穩(wěn)定［26］，因此，可以判定 meta 分析結(jié)果具有可靠性。

表3 干預(yù)后BBS 效應(yīng)量得敏感性分析

2.4.2 FMA 效應(yīng)量 Meta 分析

共有5 篇文獻進行了中國傳統(tǒng)功法對BBS 干預(yù)效果的評估， 圖5 為實驗組和對照組FMA 效應(yīng)量數(shù)據(jù)合并Meta 分析的結(jié)果，F(xiàn)MA 是衡量運動功能常用的檢測方法，中國傳統(tǒng)功法干 預(yù) 后 FMA 非 常 顯 著 性 提 高 （WMD=7.62，95%CI：4.43 ～10.80，p＜0.001），與對照組相比有統(tǒng)計學(xué)意義。 進行異質(zhì)性檢驗得出，Q=24.58，df=4，I2=84（p＜0.001）。I2＞70%表示存在高異質(zhì)性，應(yīng)采用隨機效應(yīng)模型進行Meta 分析，并找出異質(zhì)性來源且進行討論

圖5 FMA 合并效應(yīng)量森林圖

納入的5 篇文獻中， 有太極拳運動2 項， 八段錦運動1項，五禽戲運動1 項，易筋經(jīng)運動1 項。 根據(jù)4 種不同的運動方式進行亞組分析發(fā)現(xiàn)（圖6），太極拳運動干預(yù)后FMA 測試結(jié)果有所提高， 且具有統(tǒng)計學(xué)意義 （W=7.13，95%CI：-0.01～14.27，p＜0.000 2）， 組間異質(zhì)性檢驗Q=24.28，df=4，I2=84%.通過計算發(fā)現(xiàn)八段錦、五禽戲、易筋經(jīng)對FMA 測試結(jié)果有所提高， 但因納入文獻中所涉項目均只有一項， 所以不存在異質(zhì)性。

圖6 FMA 亞組分析效應(yīng)量森林圖

為了探究異質(zhì)性的來源，在整體研究中使用敏感性分析。研究結(jié)果表明表（表4），各個研究之間異質(zhì)性的差別不大，剔除某一篇文章對FMA 效應(yīng)量的影響不大，Meta 分析的結(jié)果較為穩(wěn)定，因此，可以判定Meta 結(jié)果具有可靠性。

表4 干預(yù)后FMA 效應(yīng)量得敏感性分析

2.4.3 TUG 效應(yīng)量 Meta 分析

共有2 篇文獻進行了中國傳統(tǒng)功法對TUG 干預(yù)效果的評估， 圖7 為實驗組和對照組TUG 效應(yīng)量數(shù)據(jù)合并Meta 分析的結(jié)果，TUG 是綜合檢測身體功能常用的方法，中國傳統(tǒng)功法干預(yù)后 TUG 有明顯幫助， 但無統(tǒng)計學(xué)意義 （WMD=-1.75，95%CI：-4.75～1.25，p=0.45）， 組間異質(zhì)性檢驗Q=0.56，df=1，I2=0%.這可能與納入文獻數(shù)量的多少有直接聯(lián)系。

圖7 TUG 合并效應(yīng)量森林圖

2.4.4 發(fā)表偏倚檢驗

偏倚檢驗的前提是納入文獻總數(shù)大于10 篇，所以在本研究中是可以進行偏倚檢驗的。 從分析得出的漏斗圖8 可以得出，漏斗圖右側(cè)與左側(cè)的點基本對稱。 可初步推斷納入文獻基本合格且具有一定的說服力，文獻存在較小的偏倚風險，同時也說明Meta 分析結(jié)果相對穩(wěn)定。

圖8 納入文獻漏斗圖

3 討論

3.1 納入文獻的方法學(xué)分析

本次研究共納入14 篇文獻，其中RCT 文獻共8 篇，類實驗6 篇。 RCT 文獻的占比大， 在一定程度上規(guī)避了偏倚的發(fā)生。 但建議在以后的研究中應(yīng)嚴格依據(jù)CONSORT 聲明與TIDieR 表，從而降低偏倚風險，提高實驗的重現(xiàn)特點［27］。

3.2 Meta 指標與結(jié)果分析

已有研究顯示［28-31］，中國傳統(tǒng)功法能有效提高中老年腦卒中患者的生理、心理、認知與生活質(zhì)量。 本文通過Meta 分析， 從循證醫(yī)學(xué)角度探討了中國傳統(tǒng)功法對中老年腦卒中患者運動功能的改善效果。 評估中國傳統(tǒng)功法對中老年腦卒中患者運動功能影響的結(jié)局指標很多， 本研究在納入結(jié)局指標時，通過查閱文獻選取 Berg 平衡量表（BBS）［32］、Fugl-Meyer 評定量表（FMA）［33］、起立-走計時測試（TUG）［34］作為本研究所納入的結(jié)局指標。

Meta 分析結(jié)果顯示， 中國傳統(tǒng)功法可以明顯改善中老年腦卒中患者的全身平衡能力（WMD=8.76，95%CI：5.41～12.11，p＜0.001）、 運 動 功 能 （WMD=7.62，95%CI：4.43 ～10.80，p＜0.001），明顯提高功能性運動能力。根據(jù)亞組分析發(fā)現(xiàn)，太極拳對中老年腦卒中患者的FMA 評價結(jié)果和BBS 評價結(jié)果都有明顯的正向效果，對BBS 的效果最優(yōu)；八段錦運動對BBS 評價結(jié)果都有明顯的正向效果，且效果較好；在FMA 的亞組分析中，由于納入文獻的原因，八段錦運動、五禽戲運動、易筋經(jīng)運動無法進行亞組分析。 但通過研究發(fā)現(xiàn)可知，這三項運動對FMA 評價結(jié)果都有所幫助； 太極拳對TUG 的在本次研究中，雖然有明顯改善，但無統(tǒng)計學(xué)意義。 導(dǎo)致統(tǒng)計學(xué)無意義的原因可能與納入研究的文獻數(shù)有關(guān)，并不能說明太極拳對TUG 為代表的功能性運動能力沒有幫助。 在進行異質(zhì)性來源的檢驗中，并未發(fā)現(xiàn)明顯的異質(zhì)性來源，采用敏感性分析發(fā)現(xiàn)，各個研究之間異質(zhì)性的差別不大，剔除某一篇文章對FMA 效應(yīng)量的影響不大，Meta 分析的結(jié)果較為穩(wěn)定。

本研究表明，太極拳、八段錦對中老年腦卒中患者運動功能的干預(yù)效果較穩(wěn)定，可用于指導(dǎo)患者改善病情，提高中老年腦卒中患者的平衡能力與運動能力， 從而通過健康的生活方式提高生活質(zhì)量。 為了更加有效地改善患者的平衡能力與運動能力，本研究繼續(xù)追蹤原研究文獻，根據(jù)不同干預(yù)指標效應(yīng)量的差異為患者提供不同的運動處方， 如果選擇太極拳運動干預(yù)提高平衡能力，干預(yù)的最低標準為干預(yù)周期6 周，單次時間不少于15min；如果患者使用八段錦運動干預(yù)，干預(yù)的最低標準為干預(yù)周期6 周，單次時間不少于20min。 如果患者運動功能評分較低，采用太極拳運動干預(yù)，干預(yù)的最低標準為干預(yù)周期3 周，單詞干預(yù)時間最低為20min。

3.3 影響機制分析

本研究表明， 中國傳統(tǒng)功法對中老年腦卒中患者運動功能有顯著改善。 中國傳統(tǒng)功法對中老年腦卒中患者運動干預(yù)的神經(jīng)系統(tǒng)機制：腦卒中疾病，又名中風，其本質(zhì)是上運動神經(jīng)元性癱瘓，運動系統(tǒng)不能很好的對中樞進行控制，從而導(dǎo)致以平衡為代表的運動功能異常。 神經(jīng)的可塑性是腦卒中患者康復(fù)的依據(jù)，而運動功能的恢復(fù)的依據(jù)恰好與之相同［35］。 大腦可塑性的提高與運動功能的恢復(fù)屬于線性關(guān)系， 康復(fù)手段對神經(jīng)元的可塑性提高有顯著影響［36］。 以太極拳為代表的中國傳統(tǒng)國法作為健體與康復(fù)手段的一種， 通過鍛煉在一定程度上能夠達到功能訓(xùn)練帶來的效益［37］，中國傳統(tǒng)功法以它特有的套路在訓(xùn)練過程中不斷刺激神經(jīng)細胞， 加快病區(qū)周圍細胞的生殖，與此同時還能搭建起新的神經(jīng)通路［38］，從而促進患者的康復(fù)。 尤其是中老年人，大腦功能正在退化，因為中國傳統(tǒng)功法是以意為主要特征的運動， 所以在訓(xùn)練中需要大腦的積極參與，在一定程度上提高了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的活躍度，起到了對大腦的調(diào)節(jié)作用［39］，這不僅能夠提高中老年腦卒中患者的運動功能更有利于其他老年神經(jīng)性疾病的預(yù)防和放庫。

中國傳統(tǒng)功法對中老年腦卒中患者運動干預(yù)的生物力學(xué)影響機制： 中國傳統(tǒng)功法能夠提高腦卒中患者核心肌群的力量與穩(wěn)定性［40］，而有研究表示［41-42］，核心區(qū)訓(xùn)練能夠有效改善腦卒中患者的平衡與軀干功能， 以及對功能性活動具有積極作用。

中國傳統(tǒng)功法對中老年腦卒中患者運動干預(yù)的骨骼與運動系統(tǒng)影響機制： 有研究表明中國傳統(tǒng)國法對腦卒中患者的骨骼與肌肉的改善有一定的幫助，例如：楊慧馨［43］等人發(fā)現(xiàn)太極拳可以幫助腦卒中患者重新建立神經(jīng)肌肉功能；Jin 等人發(fā)現(xiàn)八段錦可以明顯改善下肢的生理功能與肌肉力量。

3.4 研究的局限性

文章存在幾個局限性： ①全部文獻未全部納入隨機對照試驗，采用隨機對照實驗的文章，未詳細描述隨機方法等，可能導(dǎo)致結(jié)果產(chǎn)生偏倚， 類實驗可能在實驗設(shè)計上就存在偏倚風險；②此次研究搜集納入的文獻為中文或英文，對于其他語種的文獻未納入研究，可能會導(dǎo)致語言偏倚發(fā)生；③研究樣本量一般，可能導(dǎo)致結(jié)論的穩(wěn)定性低，僅采用“Cochrane 風險偏倚工具”進行評判，可能會造成來自主觀評價的偏差。

4 結(jié)論

中國傳統(tǒng)功法可以有效改善中老年腦卒中患者運動能力與平衡能力，選用八段錦、太極拳進行干預(yù)的效果更佳。