艾滋病合并結核病的治療措施的研究與分析

王舒晴

連云港市連云區疾病預防控制中心,江蘇 連云港 222042

結核病作為一種慢性肺部傳染病，也是艾滋病最常見的并發癥。HIV合并結核病的臨床表現呈現多樣化，以肺外結核及多重感染常見，但因為PPD試驗陽性率低和肺部X線表現不典型，所以在診斷上較為困難;而且，如果HIV病毒感染者感染了結核桿菌之后，結核病的發病率要較未感染的艾滋病病毒者高出30倍。艾滋病與結核病之間呈現交互作用，表現為結核病加重HIV的病程發展，與此同時表現為患者壽命明顯縮短，文獻報道在1/3的死亡艾滋病患者中均并發結核病;而艾滋病又能促進結核病的播散，文獻統計在3700萬例艾滋病病毒感染者中就有1100萬的艾滋病患者并發結核病者，約占艾滋病患者的1/3。所以說，在現階段，針對艾滋病患者的結核診斷和防治，已到了刻不容緩的時候。

目前對患有結核的艾滋病人進行抗病毒治療的最佳時間尚沒有明確的指引，要決定治療的最佳時機還要面臨著藥物費用、藥物間相互作用、藥物毒性、依從性和免疫重建等問題的研究。本文采集我院門診2005年1月－2011年7月的7例的艾滋病合并結核病的臨床資料進行回顧，并進行診斷與治療的研究分析，并報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采集我院門診2005年1月－2011年7月的7例的HIV合并結核病的臨床資料，其中男性5例，女性2例，年齡介于20～51歲，平均年齡(36±5)歲。所有患者均經HIV抗體確證陽性且符合1998年肺結核診斷標準或經試驗性抗結核治療證實。

1.1.1 感染途徑:7例患者中，傳播途徑均為性接觸傳播，其中異性接觸傳播者3例，同性接觸傳播者4例。

1.1.2 具體臨床表現

(1)臨床癥狀:表現為盜汗5例，發熱和咳嗽者2例，其中并發呼吸困難者3例;伴發其他癥狀者出現者2例。

(2)臨床體征:7例患者的所有體重均有所下降(體重下降達5～10kg);其中伴發口腔念珠菌感染5例，皮疹2例;伴淺表淋巴結腫大4例(以腋下為主);并發肺部干啰音及濕啰音者5例，伴心包積液1例，及伴下肢浮腫2例。

1.1.3 實驗室檢查與其他輔助檢查

(1)實驗室檢查:所有患者均經HIV抗體確定(WB，蛋白印跡試驗);均由將所采集的患者抗凝全血送運至城市疾控中心行艾滋病實驗室檢測CD4(流式細胞儀)。檢測結果顯示:在痰涂片檢查中發現結核菌陽性患者7例;所有患者CD4檢測均達6～290/μl，平均CD4值為(112.94±82.31)/μl:其中2例患者 CD4＞200/μl，2例患者CD4 100～200/μl，2例患者CD4 50～100/μl，1例患者CD4＜50/μl;其他相關檢測:3例患者的 WBC下降(1.7～3.6)×109/L，1例患者PL下降(13～98)×109/L，1例患者紅細胞沉降率上升33～94mm/H，1例患者血紅蛋白下降(6.1～8.9)g/L;1例患者的PPD試驗呈現陽性。

(2)胸部X線及CT檢查:7例患者中有6例出現斑片狀陰影(有2例出現在上肺、4例出現在中、下肺);其中有1例患者出現肺內孤立結節狀陰影;2例表現為雙下肺原發性肺結核，2例呈現繼發性肺結核體征;合并支氣管感染者1例，呈現斑片狀或實變陰影;為血型播散型肺結核5例，表現為雙肺粟粒狀陰影;結核性胸膜炎1例，表現為胸腔積液伴胸膜增厚;結核性心包積液1例;CT檢查發現1例腹腔寒性膿腫。

1.2 治療方法

1.2.1 抗病毒治療。

1.2.1.1 治療方案。

項目 CD4細胞(個/mm3) 治療措施方案1 ＜200 啟動抗結核治療，推薦抗病毒治療。注:如果抗結核治療能夠接受，在2周至2個月之間盡快進行抗病毒治療。否則在2個月后啟動抗病毒治療。方案2 200～350 啟動抗結核治療，考慮抗病毒治療。注:開啟始抗結核治療后應啟動抗病毒治療，如疾病嚴重，應盡快啟動。方案3 ＞350 啟動抗結核治療，推遲抗病毒治療。注:除非出現其他非結核的Ⅳ期癥狀，否則應在完成抗結核治療后再開始考慮。方案4 無法測定 啟動抗結核治療，考慮抗病毒治療。注:抗病毒治療根據免疫缺陷指標的臨床結核治療結核持續好轉。應在抗結核治療完成后再開始抗病毒治療。

1.2.1.2 治療用藥

(1)首選:(齊多夫定或司他夫定)＋拉米夫定＋依非韋倫。

(2)次選:①(齊多夫定或司他夫定)＋拉米夫定＋奈韋拉平;②(齊多夫定或司他夫定)＋拉米夫定＋阿巴卡韋;③(齊多夫定或司他夫定)＋拉米夫定＋洛匹那韋/利托那韋[1]。

1.2.1.3 藥物劑量及用法:

選用:齊多夫定300mg2次/日;司他夫定30～40 mg 2次/日;拉米夫定150 mg2次/日;依非韋倫600 mg1次/日;阿巴卡韋300 mg2次/日;奈韋拉平200mg1次/日2周后2次/日;洛匹那韋/利托那韋400/mg 100 mg2次/日[2]。

1.2.2 抗結核治療

1.2.2.1 藥物劑量

抗結核藥物劑量(單位:g)如下表

藥名 每日療法(g) 間歇療法(g)體重(＜50kg) 體重(＞50kg) 體重(＜50kg) 體重(＞50kg)異 煙 肼 (H) 0.3 0.3 0.5 0.6鏈 霉 素 (S) 0.75 0.75 0.75 0.75利乙胺丁醇(E) 0.75 1.0 1.0 1.0～1.2利 福 平 (R) 0.4 0.6 0.6 0.6吡 嗪 酰 胺 (Z) 1.5 1.5 2.0 2.0

1.2.2.2 化療方案

(1)初治病人:①每日療法:強化期:H.R.Z.E，每日一次2個月;繼續期:H.R每日一次4個月。間歇療法:強化期:H.R.Z.E，隔日一次2個月;繼續期:H.R隔日一次4個月。

(2)復治病人:強化期:H.R.Z.E.S，每日一次2個月;繼續期:H.R.E每日一次6個月。間歇療法:強化期:H.R.Z.E.S，隔日一次2個月;繼續期:H.R.E隔日一次6個月[3]。

2 結 果

經研究結果證實結核病可以發生在患者感染HIV的任意時間段，伴隨著機體中CD4指標水平的不斷下降，肺外結核的發生率相對較多，但其影像學表現并不十分典型。當缺乏準確的病原學相關數據前可選擇血沉檢測代替PPD試驗進行疾病的診斷。在針對7例艾滋病合并結核的患者進行以上治療后，5例療效顯著，2例治療無效死亡，總體治療有效率達到71%以上。

3 討 論

世界衛生組織認為:在抗結核治療后的2周到2個月之間進行抗病毒治療適用于CD4小于200者;抗病毒治療的啟動時間在抗結核治療的誘導期完成的治療措施針對CD4細胞計數較高的病人;所有合并結核的病人都要進行抗病毒治療適合于不能檢測到CD4細胞計數的患者[4]。

經研究結果證實結核病可以發生在患者感染HIV的任意時間段，伴隨著機體中CD4指標水平的不斷下降，肺外結核的發生率相對較多，但其影像學表現并不十分典型[5]。當缺乏準確的病原學相關數據前(HIV感染者CD4細胞計數＜200個/μl時PPD試驗陽性率為1，CD4細胞計數＞500個/μl時PPD試驗陽性率為8.4)可選擇血沉檢測代替PPD試驗進行疾病的診斷。在7例的患者中有1例患者的PPD試驗呈現陽性，與上述理論所述一致。在所有的患者中紅細胞沉降率在艾滋病合并結核病的診斷中具有重要的參考意義，血沉上升在排除其他引起血沉上升的原因后可以作為支持診斷的一種[6]。

目前艾滋病和結核病是世界范圍內流行最嚴重的兩種傳染病，二者在流行上具有相互促進病情發展的作用[7]。因此在臨床工作中，應在對艾滋病合并結核病的診治基礎上，對艾滋病合并結核病的患者進行艾滋病及結核病的同查同治，并采取相應的科學措施[8－9]。結核合并肺癌的治療方法一般包括手術治療以及化療或放療等方法進行治療，若是在肺癌早期，一般可以選擇手術切除，手術以后也要根據病情決定是否需要做化療以及放療等方法來進行輔助治療[10－11]。但是在做放化療的時候，很有可能會導致身體的免疫力出現下降，從而導致肺結核出現加重，因此需要盡早的服用抗結核藥物治療[12－13]。以上的措施能有效提高艾滋病合并結核病的認識和診治水平。

綜上所述，對于合并肺結核的HIV感染者進行診斷和治療，應在評價機體免疫系統受損程度的基礎上進行，根據患者的臨床特征進行分析和總結[14]。在診斷上，需結合艾滋病和結核病的臨床表現、輔助檢查、影像學檢查結果來進行綜合分析和判斷，不能將一般結核病的診斷方法簡單地套用于艾滋病合并結核病的診斷中[15]。而在治療上，也應該拋開統一的標準，選取不同的時機進行不同時段進行針對性治療。本文的研究為艾滋病合并結核病的治療措施及其在該疾病的預后上提供了一定的理論研究依據和臨床實踐指導意義。