原發性膽汁性膽管炎患者的臨床特征和治療情況分析

葉梓婕 李建英

原發性膽汁性膽管炎(primary biliary cholangitis，PBC)又稱原發性膽汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis，PBC)，是一種由于膽管上皮細胞過度增殖，使肝內的中小型膽管發生非化膿性進行性炎癥損傷，并逐漸出現門靜脈周圍炎、肝纖維化，最終導致肝硬化和肝衰竭的慢性疾病,甚至有向肝細胞癌發展的可能[1-3]。PBC發病隱匿，病因尚不明確，加上癥狀不典型，易被臨床醫生忽略而致漏診、誤診，當疾病進展至晚期時，并發癥增多，導致患者治療效果差，預后不理想，因此早發現、早診斷、早治療是提高PBC患者治療效果的重要措施。本研究回顧性分析確診為PBC的患者的臨床資料和檢查結果，探討治療前后臨床指標變化情況，為診治PBC提供參考依據。

材料與方法

一、研究對象

回顧性分析2012年11月至2019年2月就診于福建醫科大學附屬協和醫院消化內科的PBC患者43例，包括非肝硬化患者19例，肝硬化患者24例。納入標準需符合2015年PBC診斷標準[4]三項中的兩項：①生化堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、谷氨酰轉肽酶(γ-glutamyl transpeptadase，GGT)水平升高,且無其他原因；②抗線粒體抗體(anti-mitochondrial antibody，AMA)陽性，或當AMA陰性，其他PBC的特異性自身抗體陽性；③血清AMA陰性，但肝組織病理結果符合PBC。排除標準：①存在梗阻性膽汁淤積；②臨床資料缺失或不完整。

二、肝硬化診斷標準

肝硬化診斷標準：通過癥狀、體征及肝組織病理學、影像學診斷、肝功能檢查診斷。

代償期肝硬化診斷標準：影像學、血、生化等檢查有肝細胞合成功能障礙或門靜脈高壓癥，或組織學符合肝硬化診斷，但無食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水、肝性腦病、肝腎綜合征等嚴重并發癥。

失代償期肝硬化診斷標準：①Child-Pugh評分為7分以上；②有腹水征和(或)影像學結果，腹脹、腹部移動性濁音或腹部B超或電子計算機斷層掃描(computed tomography，CT)或磁共振檢測(magnetic resonance，MR)證實存在腹腔積液；③有食道靜脈破裂出血史等[5]。

三、觀察指標

患者的一般情況如性別、年齡、臨床癥狀和伴發疾病；生物化學指標包括總膽紅素(TBil)、直接膽紅素(DBil)、間接膽紅素(IBil)、ALT、AST、白蛋白(Alb)、球蛋白(Glb)和白球蛋白比值(A/G)等；影像學檢查如全腹彩超、CT、MR等；治療及轉歸。

四、統計學分析

結 果

一、一般情況

43例患者中，4例為男性，39例為女性。患者的發病時間從0.5個月至20年長短不等，為(38.40±52.90)個月。發病年齡為40～78歲，年齡為(54.2±9.7)歲。45～60歲的患者22例(51.2%)。

二、臨床特征

臨床癥狀為乏力9例(20.9%)，腹部不適6例(14.0%)，皮膚瘙癢4例(9.3%)。部分患者沒有明顯的臨床表現，因體檢發現肝功能異常而確診為PBC的20例(46.5%)。PBC伴發疾病中，伴高脂血癥14例(32.6%)，膽囊炎伴或不伴膽囊結石11例(25.6%)，合并結締組織病8例(18.6%)，包括干燥綜合征4例(9.3%)、雷諾綜合征2例(4.7%)、類風濕性關節炎和結締組織病尚未分型各1例(2.3%)。

三、治療前后檢測指標對比

隨訪時間為(15.25±9.40)個月。所有患者均以熊去氧膽酸(UDCA)13～15 mg/(kg·d)為主要的治療藥物，且均未發生明顯的不良反應。通過對比PBC非肝硬化組、肝硬化代償期組和肝硬化失代償期組各個指標治療前后結果，發現3組GGT和ALP均有明顯下降，尤以失代償期組最為明顯(P<0.05)。而ALT、AST治療前后差異無統計學意義(P>0.05)。TBil、DBil和IBil在非肝硬化組和代償期組中治療前后變化差異無統計學意義，但在失代償期組明顯升高(P<0.05)。見表1。

討 論

PBC是一種綜合性疾病，多項研究發現其與基因、環境等因素有關[6-8]。乏力、腹部不適、皮膚瘙癢是PBC常見癥狀，但因無特異性，也給早期診斷帶來了困難。患者會因為沒有明顯癥狀而延緩就診，或不遵醫囑而導致疾病進展，部分患者在確診PBC時，肝功能已經處于嚴重受損的階段[9]。本組患者中，在明確診斷時已有17例處于肝硬化失代償階段，即使經積極治療后，肝功能也出現無法逆轉的局勢。因此，當患者出現相關癥狀時，臨床醫師應該提高警惕，注意是否存在PBC。

表1 PBC患者治療前后肝功能變化情況

PBC可同時合并其他疾病。本組中8例患者伴發結締組織病，與一些研究結果相符[10-11]。干燥綜合征在不同的研究報告中發病率情況不等，最多可達100%，最低為30%，是PBC中肝外表現最常見的疾病。伴發這類疾病對患者的生存質量影響較大[12]。結蹄組織病的發生可能與PBC存在抗原激發自身抗體的現象有關，因此臨床醫師在面對PBC患者時要注意是否合并結締組織病。若出現無法解釋的肝功能異常，需警惕PBC，此時可完善自身免疫性肝病抗體譜以進一步篩查。

PBC臨床上主要以對癥支持為主。UDCA最早被用來治療，一旦確診為PBC，則應長期乃至終身服藥[13]。本組患者均以UDCA長期維持。在失代償期肝硬化組經過UDCA治療后，GGT和ALP下降顯著，而TBil、DBil和IBil明顯上升。因此應盡早使用UDCA治療PBC，更好地控制生化指標，延緩病情進展。個別單用UDCA療效不理想，可能為免疫細胞數量和功能的異常，攻擊自身組織，所以免疫抑制劑也是治療選擇。目前，能完全治愈PBC的方法只有肝移植，但同意并能夠進行肝移植的只是少數。且肝移植仍存在著復發、排斥等風險。

綜上所述，治療PBC前應完善PBC的相關檢查，必要時可行病理活檢或基因檢測，對不同癥狀的患者開展針對性治療，做到早期發現，早期治療。