危機干預中如何使用替代性清單技術？

張燁

在危機干預中，我們需要對自殺進行識別和評估，即了解痛苦的程度、自殺意愿和計劃等相關信息。在這之后，很重要的工作是需要詢問來訪者尋求幫助的原因，因為尋求幫助通常意味著希望。借此幫助來訪者意識到，他并不是那么想死，他的目的并不是自殺，他的最終目的是消除內心的痛苦，渴望幸福和快樂。換句話說，自殺并不是來訪者的最終目的，只是他想到的方式和手段而已。在幫助來訪者將自我與自殺意愿分離之后，由此便可以重構咨詢的新重點——也就是如何來緩解痛苦。

此時，我們可以使用自殺的替代清單技術，幫助來訪者看到緩解痛苦的其他途徑。我是在2020年約翰·薩默斯·弗拉納根（John?sommers-Flanagan）博士的危機干預課程中首次接觸的替代清單技術，在咨詢實踐中多次使用并取得不錯的效果。替代清單技術一方面可以幫助來訪者應對在問題解決上的不足，一旦他們在紙上能夠看到替代選擇，他們通常會選擇自殺以外的事情去應對困難;另一方面可以在首次咨詢中增加來訪者對自身情緒控制的掌控感。通過多次實踐，受敘事療法的啟發，我在約翰博士的基礎上添加了最后一步“賦予聯結”，即將清單與來訪者之間賦予聯結，為清單建構獨特的意義。

自殺的替代清單技術應用的具體方式如下：

介紹替代清單計劃

當來訪者已經意識到自殺不是自己的目的，只是自己想到的擺脫痛苦的手段，他的最終目的是獲得幸福之后，咨詢師可以這樣介紹自殺替代清單：

“那么接下來，我想和你共同完成一個清單，我聽你說想要通過自殺來減輕痛苦，我也聽到你說也許來咨詢可以減輕痛苦，那么我們可以共同來列一個清單，想一想在那個非常艱難的時刻，除了想到自殺外，還有沒有別的方式可以暫時地陪伴你度過痛苦的時刻。或許它不能徹底地幫助你，但是在那個時刻我想它是可以陪伴你的，這是一個實驗，清單上的內容或許有效或許無效，你愿意和我共同嘗試一下嗎？”

對行為激活的心理教育

我們需要和來訪者解釋，清單上的行為為什么可以幫助他。即告知來訪者，在發生了一些事情后，人們不再做那些能夠自我賦能的、能自然強化或有自然回報的事情，然而當這些行為減少時，易引起悲傷或抑郁。有時候，即使來訪者覺得這沒用，但當他不斷地將這些事情重新注入生活時，這些活動會在潛移默化中讓來訪者的情緒回升，甚至不需要涉及任何思考。

因此，在替代清單技術中有兩件很重要的事情：一是找出在艱難時刻能讓他們感覺更好的活動，二是在這基礎上，找到在艱難時刻可以非常便捷實施的活動。

啟發來訪者，共同創建清單

通過場景再現的方式，咨詢師和來訪者共同回到可能會導致危機的“艱難時刻”。看一看在那個時候做些什么可以使來訪者感覺好一些，可以通過以下問句進行啟發：

“在過去，你有過什么愛好嗎？”

“除了自殺，還有其他我們可以放在清單上的選擇嗎？”

“當你心情非常非常低落的時候，做些什么會讓你感覺好一些？”

“如果現在生命只剩下幾周了，有什么你想做的嗎？如果把生命縮短，有什么是對你重要的？”

即使來訪者說某種選擇對自己的幫助非常有限，我們還是要把它列在清單上，并且告訴來訪者這只是一個清單，我們要先把所有選擇都列在紙上，之后可以再把不好的選項劃掉。

在創建清單時，咨詢師也可以提供一些建議放到紙上供來訪者參考。但是在建議的過程中，一定要避免權威感過重，如果來訪者拒絕，則要尊重其想法。咨詢師可以通過這樣的方式來建議：

“我也想到了一個不怎么樣的小建議，曬太陽你覺得怎么樣？可以先列在上面嗎？”

邀請合作

在盡可能多地羅列清單選項后，就可以邀請來訪者進行排序。排序標準有兩個方面：1.評定活動后的愉悅感和成就感;2.評定進行活動的便捷性和可操作性。邀請來訪者考慮這兩個方面，從更可以幫助他的選項開始按序號排序。咨詢師可以通過以下方式來邀請合作：

“把它們從1開始排序。”

“你認為它不該是最后一位，那你會把它排在第幾位？”

達成非正式協議

與來訪者達成一個非正式協議：嘗試心理治療而非自殺。

“我想與你達成一個協議，讓我們花一個月的時間全神貫注于此，然后再對狀況進行重新評估。”

另外，反復閱讀清單非常重要，來訪者需要聽到這些選擇，有時要對這些選擇進行思考，這都是有積極作用的。

賦予聯結

最后，邀請來訪者在紙的最上面寫下“自殺”，接著畫一條橫線，將其他選項按照序號重新謄抄在下面。在抄寫完成后，請來訪者給清單起一個他自己喜歡的名字，寫在旁邊。

如果來訪者不知道起什么名字，咨詢師可以進行舉例。不同年齡階段的青少年起名具有不同的特點，可能是他喜歡的動漫名稱、寵物名稱、喜歡的小說等等。請記住，咨詢師需要尊重來訪者給這份清單起的名字，并適當引導來訪者與清單產生聯結，賦予意義。咨詢師可以參考這種方式：

“做得很好，現在我想邀請你給這份清單起一個名字，可以是任何你喜歡的名字。”

“比如有人會叫它‘安全島，有人叫它‘拉卡把卡，有人叫它‘后宮，我想這些都可以，只要是你希望的。”

“很好，你想叫它‘后宮，那么我希望當你再次經歷很艱難的時刻，當你想到自殺時，可以看看你的‘后宮里面的這些選項，它們都在舉著手和你說‘選我選我，我可以陪著你。”

在使用替代性清單技術時，有一個非常重要的前提：區分想活下去的那部分自己和想死去的那部分自己，然后嘗試培養想活下去的那部分自己。這樣就構成了咨詢的新重點，即我們如何來緩解他的痛苦。

這項技術既是評估又是干預。盡管自殺的替代清單技術是需要和來訪者合作完成的，但有時對有嚴重自殺傾向的來訪者，治療師需要起引領作用。盡管咨詢師要鼓勵來訪者思考，但咨詢師也可以提出建議，也把自己的想法列在清單上面，這是“自殺的替代選擇”策略的關鍵部分，即使來訪者說他做不了某件事，我們也會把選項放上清單，當我們把所有的選擇都寫在紙上后，他可以把不好的選擇都劃掉。

反復閱讀清單是這項技術的基本組成部分，來訪者需要在未來的咨詢中聽到清單，并且來訪者可能會對這些選項發表新的意見，這完全沒關系，并且是一個積極的過程，清單在未來的咨詢中可以多次調整。