基于潛變量增長混合模型的老年共病擇期手術患者護理依賴發展軌跡研究

韓娟，羅彩鳳，譚佳寧，范廷婷，沙慧穎，魏蘭芝，陳蕊蕊，盧婷，潘敏

我國每年約有5 000萬老年人因各種疾病接受手術治療[1]。老年人機體功能減退，生理儲備和代償應激能力低下，且手術具有創傷性，易誘導機體產生應激反應，使患者自護能力降低，增加護理依賴。共病狀態指患者具有一種典型疾病，同時合并另一種或多種疾病[2]。老年人共病發生率為55%～98%，共病狀態不僅降低患者軀體功能獨立性，而且影響疾病預后，易導致患者產生護理依賴[3]。研究表明，伴隨護理依賴的增強，患者生活質量下降，死亡風險增加[4]。護理依賴是一個不斷變化的過程，目前針對護理依賴的研究以橫斷面調查為主，動態描述發展軌跡的縱向研究較少，且忽略了患者護理依賴發展的異質性。潛變量增長混合模型(Latent Growth Mixture Model，LGMM)可將總體分成若干個亞群并描述每一個亞群的發展軌跡[5]。因此，本研究采用潛變量增長混合模型探討患者護理依賴發展軌跡類別，旨在為醫院-社區-家庭制定針對性的干預措施提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 2021年1～6月，選取江蘇省蘇州、南京、鎮江、連云港、昆山市各1所綜合性三級醫院的老年共病擇期手術患者為研究對象。納入標準：①年齡≥60歲；②行擇期手術且手術級別為三、四級[6]；③疾病累積評分量表(Cumulative Illness Rating Scale，CIRS)[7]≥1分；④自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：①溝通障礙者；②意識不清或有精神障礙者。最終獲得598例研究對象的縱向數據，其中男344例，女254例；離退休259例，工人204例，農民135例；已婚524例，離婚/喪偶74例；初次住院437例，再次住院161例。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般資料調查表 由研究者自行設計，包括性別、年齡、文化程度、職業、居住地、人均月收入、婚姻狀況、醫療費用支付方式、居住方式、是否初次住院、是否初次發病等。

1.2.1.2疾病累積評分量表 對患者共病狀態進行評價，包含心臟、腎臟、肝臟、血管、上消化道、下消化道、呼吸、血液、肌肉骨骼、神經、眼耳鼻咽喉、生殖泌尿、內分泌代謝、精神心理14個器官系統情況。根據疾病嚴重程度計0～4分，總分0～56分：0分為無共病，1～14分為輕度共病，15～18分為中度共病，≥19分為重度共病[7]。

1.2.1.3護理依賴量表 采用章舒琦等[8]漢化的量表，包含飲食、排泄、身體體位、活動能力、晝夜節律、穿脫衣物、體溫、清潔衛生、避免危險、溝通、社交、價值觀和規則、日常活動、娛樂活動、學習能力15個條目。采用Likert 5級評分法，總分15～75分：<25分為完全依賴，25～44分為絕大部分依賴，45～59分為部分依賴，60～69分為少部分依賴，>69分為幾乎獨立。中文版量表用于老年患者的Cronbach′s α系數為0.95，重測信度0.83～0.92[8]。

1.2.2資料收集方法 由經過統一培訓的研究人員進行調查。本研究共調查3次，第1次為術后3 d(T1)，采用一般資料調查表、疾病累積評分量表及護理依賴量表進行調查；三、四級手術患者術后平均住院日為10.42 d[9]，第2次調查為出院時(T2)，第3次為出院后1周(T3)，均采用護理依賴量表進行調查。T1發放問卷693份，收回有效問卷660份，有效回收率95.2%；T2發放問卷660份，回收有效問卷642份，有效回收率97.3%；T3發放問卷642份，回收有效問卷598份，有效回收率93.1%。

1.2.3統計學方法 采用Mplus8.0軟件進行潛變量增長混合模型分析，模型適配檢驗指標主要包括艾凱克信息標準(AIC)、貝葉斯信息標準(BIC)、樣本校正的貝葉斯信息標準(aBIC)、Entropy、羅-夢戴爾-魯本校正似然比檢驗Lo-Mendell-Rubin(LMR)和基于Bootstrap的似然比檢驗(BLRT)。AIC、BIC、aBIC越低，Entropy越高(≥0.8表明分類準確率超過90%)，且LMR和BLRT達到顯著性為擬合度較好[10]。采用SPSS24.0軟件進行統計描述、重復測量的方差分析及無序多分類logistic回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1老年手術患者共病狀態 患者疾病累積評分為14(8，17)分，其中輕度共病368例(61.5%)，中度143例(23.9%)，重度87例(14.6%)；器官系統共病在血管387例、內分泌代謝268例、心臟249例、下消化道235例、肌肉骨骼224例、上消化道201例、腎臟190例、呼吸185例、肝臟161例、神經138例、生殖泌尿121例、眼耳鼻咽喉112例、血液93例、精神心理51例。

2.2患者不同時間點護理依賴得分 患者T1、T2、T3護理依賴得分為(45.06±16.03)分、(54.40±16.32)分、(63.37±10.91)分，經重復測量方差分析，F時間=241.037，P=0.000。

2.3患者護理依賴發展軌跡類別 將類別數從1依次增加至5，分別擬合線性、二次項非線性及自由估計3種增長混合模型。①線性模型和二次項非線性模型：AIC、BIC及aBIC值隨類別數目的增加而減小，當類別數目為3時，BIC最小，Entropy值分別為0.992、0.991，LMR和BLRT均達到顯著水平，故保留3個類別模型。②自由估計模型：保留4個類別時，AIC、BIC和aBIC值最小，Entropy值為0.994，LMR和BLRT達到顯著水平。與線性模型和二次項非線性模型相比，自由估計模型信息指數最小，Entropy值最大，故認為保留4個潛類別自由估計的模型最優(C1、C2、C3、C4)，具體擬合指標見表1。每個類別的患者歸屬于特定類別的平均概率為0.988、1.000、0.998、1.000，表明分類結果可信。C1類初始水平護理依賴得分高，即獨立性較高，在T1～T3整個測量過程中患者獨立水平穩步上升，命名為“獨立性穩步上升組”，該組217例(36.3%)。C2類T1～T3護理依賴得分整體呈先降后升的特點，T1到T2階段患者獨立性減弱，T2到T3階段獨立性增強，命名為“獨立性先降后升組”，該組125例(20.9%)。C3類初始水平護理依賴得分低，即獨立性較低，T1～T3患者獨立性明顯上升，命名為“獨立性迅速上升組”，該組170例(28.4%)。C4類與C2類相反，T1～T3護理依賴得分整體呈先升后降的特點，故命名為“獨立性先升后降組”，該組86例(14.4%)，見圖1。

圖1 老年共病手術患者不同護理依賴發展軌跡圖

表1 老年共病手術患者潛變量增長混合模型擬合信息匯總

2.4不同人口學特征患者護理依賴發展軌跡比較 不同性別、職業、婚姻狀況、是否初次住院患者護理依賴發展軌跡差異無統計學意義，有統計學差異的項目及比較見表2。

表2 不同人口學特征老年共病手術患者護理依賴發展軌跡類別比較 例

2.5患者護理依賴發展軌跡類別影響因素的多分類logistic回歸分析 以護理依賴發展軌跡類別為因變量，以單因素分析差異有統計學意義的項目作為自變量進行無序多分類logistic回歸分析，以C1為參照組，結果見表3。回歸模型似然比χ2=445.943，P=0.000。

表3 老年共病手術患者護理依賴發展軌跡類別影響因素的多分類logistic回歸分析

3 討論

3.1老年手術患者共病現狀 本研究結果顯示，患者疾病累積評分為14(8，17)分，中重度共病患者占38.5%。劉玉華等[11]報道，中老年急性缺血性腦卒中患者疾病累積評分為(13.10±5.91)分，中重度共病患者占16.7%；楊小月等[12]發現，中老年心房顫動患者疾病累積評分為(15.67±4.49)分，中重度共病患者占33.6%。本研究評分與上述研究相似，但中重度共病患者比例較高，可能與研究對象均是老年人有關。老年人常出現機體功能衰退、代謝平衡破壞，與年齡相關的老年綜合征也加重了各臟器的功能惡化，導致老年人一體多病較常見。老年患者器官系統共病發生頻率前3位為血管、內分泌代謝和心臟系統，可見高血壓、糖尿病和冠心病是老年共病的主要組成部分。老年患者多病共存易發生各種疾病之間的交互作用常需聯合用藥，聯合用藥使老年手術患者發生不良預后風險增加且共病狀態越嚴重的患者其康復效果越差[13]。提示醫護人員應重視老年手術患者共病狀態，關注中重度共病患者，早期識別并采取有效措施改善患者的共病狀態，促進患者疾病康復，減少護理依賴發生。

3.2老年共病手術患者護理依賴現狀 護理依賴是一個不斷變化的過程，本研究不同時間點老年共病手術患者護理依賴得分驗證了這一點。從整體趨勢看，老年共病手術患者T1～T3護理依賴得分不斷增加，即護理依賴水平逐步下降。患者術后3 d護理依賴得分低于袁衛軍等[14]對口腔頜面手術患者的研究；出院時護理依賴得分低于陵星辰[15]對老年內科出院患者的研究，說明老年共病手術患者術后早期及出院時護理依賴水平較高，可能因為老年人基礎疾病多且手術具有創傷性，易引起老年人自主神經、內分泌代謝功能失衡，導致術后早期自理能力降低。患者經歷手術創傷后機體需要數周甚至幾個月的時間來恢復，目前廣泛開展的快速康復理念使平均住院日縮短，多病共存患者在有限的住院期間只能得到暫時治療而無法顧及疾病后期的康復與護理，使患者出院時產生護理依賴。老年共病手術患者出院后1周護理依賴得分高于吳小英等[16]對慢性心力衰竭患者的研究結果，這可能與疾病差異有關。外科手術患者出院后切口按期愈合，身體處于康復期，護理依賴水平逐漸降低，而內科疾病遷延不愈，易反復發作，護理依賴水平改善不明顯。提示醫護人員應觀察老年手術患者護理依賴水平的發展規律，及時發現護理依賴增強患者，并給予相應護理措施，提高其自護能力。

3.3患者護理依賴發展軌跡類別 獨立性穩步上升組(C1)占36.3%，其獨立性初始水平為4組中最高，在3個時間點的測量均保持較高水平且呈逐漸上升趨勢，說明患者獨立性處于穩定較高水平。獨立性先降后升組(C2)占20.9%，其獨立性隨時間的變化呈先降后升的變化趨勢，即患者出院時獨立性較低，出院后提高。醫護人員應關注患者出院時護理依賴狀況，評估患者出院時可能存在的護理問題，結合患者實際及早實施出院準備計劃[17]，給予輔導及支持，降低其護理依賴水平。獨立性迅速上升組(C3)占28.4%，其獨立性初始水平為4組中最低，但隨時間變化獨立性迅速上升。醫護人員應關注此類患者術后3 d護理依賴狀況，尋找此類患者術后早期護理依賴高的原因，把握護理依賴影響因素中的關鍵節點，使護理依賴的預防措施精準高效。獨立性先升后降組(C4)占14.4%，其獨立性隨時間的變化先迅速上升后逐漸下降，出院后獨立性較低。此類患者是延續性護理重點關注對象，醫護人員應關注患者出院后護理依賴狀況，可通過“醫院-社區-家庭”三元聯動模式[18]對患者出院后健康問題和健康需求進行持續關注和應對，確保患者由醫院到家庭能夠得到協調性和連續性的健康照護。其中，獨立性先降后升組(C2)獨立水平在出院時降低，獨立性先升后降組(C4)在出院后1周降低，與老年共病手術患者術后獨立性逐漸上升總趨勢不一致，醫護人員需早期識別并重點關注這兩類患者，明晰不同類型發展軌跡的干預靶點，最大程度降低護理依賴水平，提高患者獨立性。

3.4患者護理依賴發展軌跡類別的影響因素 ①本研究結果顯示，與獨立性穩步上升組(C1)相比，文盲、人均月收入≤2 000元、初次發病患者更易歸于獨立性先降后升組(C2)。C2類患者文化程度低且多數沒有醫學背景，醫患信息不對稱使患者出院過程中認為自己能力不足以理解醫學知識做出決策，更愿意將決策權交給醫護人員，依賴醫護人員的指導與建議。在此基礎上，患者家庭經濟水平低下，既定疾病治療、康復鍛煉等決策難以得到良好支持，出院時存在悲觀情緒，導致獨立性較低。獨立性先降后升組(C2)患者疾病初發，疾病手術經歷作為一種心理應激會引發患者情感壓力，患者出院時擔心病情復發或加重，對疾病自我管理及突發狀況應對缺乏信心，從而產生退縮和依賴心理[19]。醫護人員需鼓勵患者出院時積極參與決策，引導患者在提高療效的同時選擇費用相對較低的治療方案；除生理健康外，醫護人員還應關注患者心理狀況，消除其焦慮情緒，提高患者獨立性。②與獨立性穩步上升組(C1)相比，年齡>80歲患者更易歸于獨立性迅速上升組(C3)。年齡是影響手術患者護理依賴的重要因素，年齡越大，患者術后早期發生護理依賴的風險越高。獨立性迅速上升組(C3)患者年齡偏高且共病機體對手術耐受性差，導致術后并發癥發生率較高。并發癥發生不僅增加患者軀體痛苦，而且降低患者自我效能感，加重心理依賴。但隨著住院期間患者機體功能修復及并發癥及時處理，患者出院時心理依賴減弱，獨立性逐漸增強。醫護人員應密切關注高齡患者并及時處理術后并發癥，給予患者全方位的關心和支持，盡早恢復其術后早期獨立的自我照護能力。③與獨立性穩步上升組(C1)相比，獨居、重度共病患者更易歸于獨立性先升后降組(C4)。Fisher等[20]指出良好的家庭支持一方面可以為出院患者提供生活照護和信息支持，還可以降低患者負性心理反應，維持良好疾病體驗。獨居患者因缺乏家庭支持，出院后無法獲得足夠的生活照護和信息支持，在面對病情頻繁復發或加重、自我疾病管理無效等問題時極易將其內化，產生疾病應對無力感，導致出院后獨立性較低。研究顯示，相較于無共病患者，共病患者護理依賴發生風險增加2.151倍，共病狀態越顯著的患者生活質量越差[21]。獨立性先升后降組(C4)重度共病患者比例較高，老年人術后用藥需求復雜，可能對藥物的效果、不良反應及使用方式不夠了解增加術后護理依賴發生，住院期間源于醫護人員幫助其出院時獨立性才逐漸增強。然而出院后部分患者對藥物誤解，認為只要服藥便會好轉，自行增加或減少用藥，導致患者出院后重度共病狀態缺乏有效管理，影響患者的軀體功能和日常活動能力[22]。因此，醫護人員應重視對患者家庭支持和共病狀況的評估，利用社區服務資源加強共病患者多重用藥管理，為患者提供醫院-社區-家庭一體化服務，減少出院后護理依賴發生風險。

4 小結

本研究于術后3 d、出院時及出院后1周調查老年共病手術患者護理依賴發展軌跡，運用潛變量增長混合模型擬合出獨立性穩步上升、先降后升、迅速上升、先升后降4個類別。護理人員應有效識別患者所歸屬的護理依賴軌跡類別，明確各類別患者護理依賴發生的時間點并進行靶向干預，從而增強患者獨立性。本研究僅考察了老年共病手術患者術后3 d至出院后1周護理依賴的發展軌跡，未調查患者術前護理依賴情況，未來可延長時間進一步研究患者護理依賴的動態變化趨勢。