基于患者安全系統(tǒng)工程模型的急性心肌梗死患者直接PCI流程優(yōu)化

張麗萍，陸麗娟，黃麗紅

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment Elevation Myocardial Infarction，STEMI)是冠心病的嚴(yán)重類型，為患者致死致殘的主要原因[1]。直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(Primary Percutaneous Coronary Intervention，PPCI)及時開通梗死相關(guān)血管可降低STEMI患者病死率和改善預(yù)后，是STEMI患者首選的治療策略[2-6]。相關(guān)指南均強(qiáng)調(diào)早期救治在整個救治體系中的作用，提出對于發(fā)病小于12 h進(jìn)行PPCI的STEMI患者首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張時間(FMC-to-B)應(yīng)≤90 min[7-8]。研究顯示，F(xiàn)MC-to-B時間每增加1 h，病死率增加10%[9]。故加強(qiáng)STEMI患者時間窗管理尤為重要。近年來，中國胸痛中心加強(qiáng)規(guī)范胸痛診療流程并取得較大進(jìn)步[10]。患者安全系統(tǒng)工程(System Engineering Initiative to Patients Safety，SEIPS)模型[11]是應(yīng)用系統(tǒng)工程、人因工程和質(zhì)量工程方法的多學(xué)科計劃模型，有助于將復(fù)雜的工作系統(tǒng)簡單、清晰化，是質(zhì)量改進(jìn)、系統(tǒng)優(yōu)化的有效指導(dǎo)工具。該模型基于工作系統(tǒng)模型與醫(yī)療質(zhì)量的結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果模型提出來，其專注于系統(tǒng)設(shè)計及其對“過程”和“結(jié)果”的影響，對于理解工作中的多種復(fù)雜要素及其相互之間的關(guān)系具有重要作用。我院自2019年1月始，以SEIPS模型為指導(dǎo)，對胸痛中心工作系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化并應(yīng)用，取得較好的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 便利選取在我院行PPCI患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)及PPCI指征，且同意行PPCI；②自行來院或呼叫120來院(距離PCI醫(yī)院≤50公里)；③神志清楚，對研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：并存肺、腦血管疾病及惡性腫瘤或精神疾病。共納入160例患者，將2018年1～12月就診的80例患者設(shè)為對照組，2019年1～12月80例患者設(shè)為觀察組。兩組患者的一般資料比較見表1。

1.2方法

急性STEMI患者的救治涉及院前急救中心、急診科、心臟介入治療中心和心血管內(nèi)科4個主要部門，對照組各部門按照國家胸痛中心標(biāo)準(zhǔn)要求規(guī)范日常工作，并實(shí)時記錄重要節(jié)點(diǎn)時間，上傳病例數(shù)據(jù)至胸痛中心數(shù)據(jù)平臺，胸痛中心委員會每季度組織1次胸痛中心數(shù)據(jù)分析與改進(jìn)會。觀察組實(shí)施基于SEIPS模型的工作系統(tǒng)優(yōu)化，具體如下。

1.2.1成立研究團(tuán)隊(duì) 由護(hù)理部副主任1名，院前急救中心、急診科、心臟介入治療中心、心血管內(nèi)科護(hù)士長各1名，醫(yī)生、護(hù)士各2名組成工作系統(tǒng)優(yōu)化研究團(tuán)隊(duì)。護(hù)理部副主任為組長，負(fù)責(zé)工作的全面指導(dǎo)；各部門護(hù)士長、醫(yī)生基于SEIPS模型對負(fù)責(zé)部門工作系統(tǒng)進(jìn)行分析及優(yōu)化，制訂干預(yù)策略及人員培訓(xùn)；各部門醫(yī)生、護(hù)士共同實(shí)施相關(guān)策略并收集數(shù)據(jù)。

1.2.2構(gòu)建急性 STEMI 患者救治系統(tǒng)框架 基于SEIPS模型[11]構(gòu)建急性STEMI患者救治系統(tǒng)框架，并深入分析改進(jìn)，包括：①分析影響急性STEMI患者救治效率的過程指標(biāo)，并進(jìn)行流程改進(jìn)；②分析影響過程指標(biāo)的工作系統(tǒng)，即從人、工作任務(wù)、技術(shù)與工具、組織、環(huán)境5個方面找根源，優(yōu)化工作系統(tǒng)。

1.2.3過程控制 根據(jù)中國胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合我院實(shí)際情況制定急性STEMI患者救治重要時間段的目標(biāo)時間，并由研究團(tuán)隊(duì)進(jìn)行過程指標(biāo)監(jiān)測，找到急性STEMI患者救治的薄弱環(huán)節(jié)為初步診斷至啟動導(dǎo)管室環(huán)節(jié)、啟動導(dǎo)管室至簽署知情同意環(huán)節(jié)，進(jìn)行過程改進(jìn)(圖1)。

圖1 基于SEIPS模型的急性STEMI患者救治薄弱環(huán)節(jié)改進(jìn)圖

1.2.4工作系統(tǒng)優(yōu)化

1.2.4.1醫(yī)護(hù)人員綜合素質(zhì) 按照SEIPS模型，醫(yī)生、護(hù)士、患者是整個工作系統(tǒng)的中心和重心，工作系統(tǒng)優(yōu)化一方面要緊緊圍繞以患者為中心，另一方面要不斷優(yōu)化個人特征，促進(jìn)工作效能。研究團(tuán)隊(duì)主要針對醫(yī)護(hù)人員的綜合素質(zhì)方面進(jìn)行優(yōu)化，醫(yī)護(hù)人員除需具備良好的身體素質(zhì)、扎實(shí)的急救知識技能外，更需要互相尊重認(rèn)可、心理支持、溝通協(xié)調(diào)與團(tuán)結(jié)協(xié)作。拍攝相關(guān)培訓(xùn)視頻，上傳至微信學(xué)習(xí)平臺，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員自主學(xué)習(xí)，提高個人綜合能力及團(tuán)隊(duì)工作效率。

1.2.4.2工作任務(wù) 為避免各部門成員針對急性STEMI患者的救治承擔(dān)的任務(wù)出現(xiàn)交叉、重復(fù)或遺漏情況，更加高效完成工作，研究團(tuán)隊(duì)根據(jù)各部門工作特點(diǎn)、技術(shù)水平及動機(jī)對承擔(dān)的任務(wù)進(jìn)行調(diào)整并制作工作指引，以使各部門目標(biāo)明確，達(dá)到無縫銜接。見圖2。

圖2 急性STEMI患者救治各部門人員工作任務(wù)指引

1.2.4.3工具與技術(shù) 通過調(diào)查員工在急性STEMI患者救治過程遇到的障礙，進(jìn)行工具與技術(shù)改進(jìn)：①通訊工具。為各部門提供對講機(jī)，確保有效溝通，不再為繁忙時無時間打電話或電話占線困擾；②為急診護(hù)士準(zhǔn)備STEMI患者急救箱，便于快速完成抽血及術(shù)前準(zhǔn)備；③為急診醫(yī)師制作快速診斷卡[12]，專用計算機(jī)傳輸心電圖；④急診科、院前120專用電視播放“心梗救治黃金救治時間”視頻；⑤為心內(nèi)科二線醫(yī)生提供談話技巧學(xué)習(xí)視頻；⑥介入治療中心配備急診手術(shù)專用車，便于快速準(zhǔn)備；⑦診療器械定期維護(hù)，確保處于功能完好狀態(tài)，急診科設(shè)心電圖機(jī)備用機(jī)一臺，以備應(yīng)急；⑧時間節(jié)點(diǎn)表不需一線人員手工填寫，使用專用設(shè)備進(jìn)行電子采集。

1.2.4.4環(huán)境 優(yōu)化工作環(huán)境布局，縮短工作人員的往返時間及路徑。將急診科收治的患者分區(qū)，設(shè)置胸痛患者專用區(qū)，便于集中管理。采取降噪行動，全員重視，共同維護(hù)良好的診療環(huán)境。

1.2.4.5組織 建立健全胸痛中心的組織制度及文化，促進(jìn)各部門工作的積極落實(shí)，營造團(tuán)隊(duì)合作的文化，形成“與時間賽跑”的高效工作氛圍，一切圍繞患者及醫(yī)護(hù)人員，做好安全保障。建立健全新人/新崗培訓(xùn)考核制度、人員配置及應(yīng)急調(diào)配制度、儀器規(guī)范管理制度、急救用物、器械每日清點(diǎn)制度。

1.3評價方法 采用自制急性STEMI患者救治信息表進(jìn)行數(shù)據(jù)收集：①FMC-to-B時間；②重要救治環(huán)節(jié)時間，F(xiàn)MC至首份心電圖時間、首份心電圖至初步診斷時間、初步診斷至啟動導(dǎo)管室時間、啟動導(dǎo)管室至簽署知情同意時間、簽署知情同意至患者到達(dá)導(dǎo)管室時間、患者到達(dá)導(dǎo)管室至球囊擴(kuò)張時間；③患者住院時間、住院費(fèi)用；④FMC-to-B時間達(dá)標(biāo)率(FMC-to-B≤90 min患者數(shù)占總PPCI患者數(shù)的比例)；⑤心電圖遠(yuǎn)程傳輸比例，呼叫120入院患者繞行急診比例。

2 結(jié)果

2.1兩組FMC-to-B時間及重要環(huán)節(jié)時間比較 見表2。

表2 兩組FMC-to-B時間及重要環(huán)節(jié)時間比較 min，M(P25，P75)

2.2兩組其他各項(xiàng)指標(biāo)比較 見表3。

表3 兩組其他各項(xiàng)指標(biāo)比較

3 討論

3.1基于SEIPS模型優(yōu)化胸痛中心工作系統(tǒng)可提高急性STEMI患者再灌注治療時間達(dá)標(biāo)率 SEIPS模型是由基于工作系統(tǒng)模型的Carayon和醫(yī)療質(zhì)量(結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果)三步驟模型所提出，已在靜脈治療、門診患者手術(shù)管理、ICU護(hù)理、心臟重癥護(hù)理工作中得到廣泛應(yīng)用[13-14]。本研究中，急性STEMI患者的救治工作系統(tǒng)環(huán)節(jié)多，任務(wù)繁雜，需要胸痛中心各部門的高效溝通與配合，是一個較為復(fù)雜的多學(xué)科工作系統(tǒng)。SEIPS模型可將復(fù)雜的工作系統(tǒng)管理簡單明了化，結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果清晰化，為系統(tǒng)優(yōu)化提供指導(dǎo)。本研究基于SEIPS模型對胸痛中心現(xiàn)行的工作系統(tǒng)進(jìn)行再優(yōu)化，圍繞患者、醫(yī)護(hù)的需求，在技術(shù)與工具、任務(wù)分配、環(huán)境、組織方面分別進(jìn)行優(yōu)化，一方面促進(jìn)了工作系統(tǒng)成員的戰(zhàn)斗力，另一方面促進(jìn)了患者的高效救治。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施后觀察組FMC-to-B時間顯著縮短，F(xiàn)MC-to-B時間達(dá)標(biāo)率顯著提高。

3.2SEIPS模型可優(yōu)化急性STEMI患者救治過程監(jiān)測與控制 基于SEIPS模型的工作系統(tǒng)優(yōu)化注重過程控制[15]。本研究針對STEMI患者救治的重要時間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行分析，對未達(dá)標(biāo)環(huán)節(jié)尋找流程中的不足并實(shí)施改進(jìn)，在工作任務(wù)指引中強(qiáng)化目標(biāo)時間，明確的目標(biāo)能幫助醫(yī)護(hù)人員合理安排醫(yī)療、護(hù)理時間，有預(yù)見性地進(jìn)行救治護(hù)理，減少無價值時間浪費(fèi)，縮短患者PPCI術(shù)前等待時間。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施后觀察組初步診斷至啟動導(dǎo)管室時間、啟動導(dǎo)管室至知情同意簽字時間、知情同意至患者到達(dá)導(dǎo)管室時間顯著縮短(P<0.05，P<0.01)。此外，通過工作系統(tǒng)優(yōu)化，如為急診醫(yī)生、急救中心人員配備專用設(shè)備進(jìn)行心電圖遠(yuǎn)程傳輸，便于心內(nèi)科專家的遠(yuǎn)程會診與手術(shù)的快速決策，實(shí)施后遠(yuǎn)程心電圖傳輸率顯著上升。優(yōu)化院前急救工作系統(tǒng)，院前急救中心人員在轉(zhuǎn)運(yùn)途中主動承擔(dān)術(shù)前談話及術(shù)前準(zhǔn)備工作任務(wù)，患者不需經(jīng)過急診科、CCU直接被轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室開通血管，得到高效救治。實(shí)施后，呼叫120來院患者繞行急診比例顯著提高。

3.3SEIPS模型的時間與經(jīng)濟(jì)效益 SEIPS模型強(qiáng)調(diào)以人為本，圍繞患者的安全及利益，提升時間與經(jīng)濟(jì)效益。本研究基于SEIPS模型，一方面著力于救治過程監(jiān)測與控制，另一方面從根本上進(jìn)行工作系統(tǒng)五大要素的設(shè)計與優(yōu)化，旨在提高救治效率，實(shí)施后急性STEMI患者平均住院時間顯著縮短，住院費(fèi)用有顯著減少(均P<0.05)。盡早的再灌注治療可盡早恢復(fù)冠脈血流，糾正梗死心肌，縮短住院時間，促進(jìn)了患者早期康復(fù)。

綜上所述，基于SEIPS模型對胸痛中心工作系統(tǒng)優(yōu)化，注重過程把控，將STEMI患者從首次醫(yī)療接觸到球囊擴(kuò)張的各個詳細(xì)環(huán)節(jié)，制訂了包括時間指標(biāo)和質(zhì)量指標(biāo)的相關(guān)過程指標(biāo)，形成“目標(biāo)明確，共同參與”的工作機(jī)制，提高了救治效果。本研究為單中心前后對照性研究，樣本量較小，有待臨床進(jìn)一步驗(yàn)證和完善。